慢性病監(jiān)測制度

1、慢性病監(jiān)測制度篇一：慢性病管理制度1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病 防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃。2、對(duì)轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病 的患病情況，建立信息檔案庫。3、對(duì)人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣 調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)。4、針對(duì)不同人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，舉 辦慢性病防治知識(shí)講座，發(fā)放宣傳材料。5、對(duì)本轄區(qū)已確診的慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、惡性腫 瘤、重性精神病、癲癇）患者進(jìn)行控制管理。為慢性病患者建 立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。6、建立相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對(duì)慢性病患 者的連續(xù)性服務(wù)。7、中心坐診醫(yī)生發(fā)

2、現(xiàn)上述各類慢性病時(shí)，及時(shí)上報(bào)公衛(wèi) 組，如有漏報(bào)、謊報(bào)等一經(jīng)查實(shí)，必當(dāng)嚴(yán)肅處理。1、公共衛(wèi)生組全面負(fù)責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相 關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報(bào)告責(zé)任人。2、報(bào)告范圍：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、重性精神 病、癲癇。3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述需要報(bào)告的病例，定期內(nèi)向 公共衛(wèi)生組報(bào)告，公共衛(wèi)生組收到報(bào)告卡，審核登記后，及時(shí) 建立檔案進(jìn)行規(guī)范管理。4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項(xiàng)。5、凡未按要求上報(bào)者，按年度考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛 鉤，若隱瞞不報(bào)的，一經(jīng)查實(shí)后嚴(yán)肅處理。1、制定健康教育工作計(jì)劃，定期召開例會(huì)，開展健康教 育和健康促進(jìn)工作。2、建立健康教育宣傳板報(bào)，定期

3、推出新的有關(guān)各種疾病 的科普知識(shí)，倡導(dǎo)健康的生活方式。3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。4、針對(duì)不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識(shí)講座， 解答居民最關(guān)心的健康問題。5、發(fā)放各種健康教育手冊(cè)、書籍，宣傳普及防病知識(shí)。6、完整保存健康教育計(jì)劃、宣傳板小樣、工作過程記錄 及效果等資料。1、加強(qiáng)檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護(hù)和利 用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏 輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范性。2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律，確保居民健康檔案安全。 居民健康檔案要按編號(hào)順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用 必須登記，用后及時(shí)

4、收回放于原處，逐步實(shí)現(xiàn)檔案微機(jī)化管 理。3、為保證居民的隱私權(quán)，未經(jīng)準(zhǔn)許不得隨意查閱和外 借。在病人轉(zhuǎn)診時(shí)，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在 十分必要時(shí)，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會(huì)診醫(yī)生。4、健康檔案要求定期整理，動(dòng)態(tài)管理，不得有死檔、空 檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運(yùn)用健康檔案，每季度進(jìn)行一次更新、增補(bǔ) 內(nèi)容及檔案分析，對(duì)轄區(qū)衛(wèi)生狀況進(jìn)行全面評(píng)估，并總結(jié)、報(bào) 告、保存。5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防 水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強(qiáng)光、防泄 密）工作。6、達(dá)到保管期限的居民健康檔案，銷毀時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相 關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。1、居民建檔要符合要求，設(shè)立健康檔案資

5、料室，以戶為 單位，一人一檔的原則為家庭和居民建立健康檔案。2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號(hào)順序 存放，檔案專柜存放，保持整潔、美觀和規(guī)范有序，逐漸實(shí)行 計(jì)算機(jī)管理。3、居民健康檔案應(yīng)由專人負(fù)責(zé)填寫，責(zé)任人要對(duì)健康檔 案進(jìn)行按照 65 歲以上老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病及重型 精神病人等進(jìn)行分類專冊(cè)登記，檔案盒要設(shè)目錄和分類信息登 記。4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，及時(shí)記錄 在健康檔案中，對(duì)體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題，進(jìn)行有針對(duì)性 的以健康教育為重點(diǎn)的健康干預(yù)。5、資料管理人員和責(zé)任人，應(yīng)及時(shí)登記已經(jīng)獲取的各種 信息，并進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋。篇二：慢性病管理工作制度慢

6、性病管理工作制度1. 成立慢病疫情管理小組，由主管業(yè)務(wù)副院長，預(yù)防保 健科，義務(wù)處，門診部，住院部，檢驗(yàn)科，放射科等負(fù)責(zé)人組 成，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)慢病管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，督查，協(xié)調(diào)等工作并 根據(jù)最新情況制定慢病疫情管理有關(guān)制度。2. 每年新職工崗前培訓(xùn)必須有慢病治療知識(shí)，技能的培 訓(xùn)，有學(xué)習(xí)記錄，并進(jìn)行。3. 各醫(yī)療單位要確定專門的部門或者人員負(fù)責(zé)本單位慢 病管理工作；門診部，住院部以外的科室，應(yīng)配合做好慢病疫 情報(bào)告管理工作。4. 年終應(yīng)對(duì)本單位慢病防治管理情況進(jìn)行。5. 各醫(yī)療單位對(duì)慢病防治工作應(yīng)有獎(jiǎng)懲措施。篇三： 20xx 年慢性病監(jiān)測實(shí)施方案20xx 年江蘇省慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測工作實(shí)施方案

7、一、背景 隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，以心腦 血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病為 主的慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）已成為影響我 國居民健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展所面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。開展慢性病及 其危險(xiǎn)因素監(jiān)測，建立慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫 , 動(dòng)態(tài) 地掌握主要慢性病及其危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀和變化趨勢(shì)，科學(xué) 制定和評(píng)價(jià)預(yù)防控制策略和措施已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。2006 年起，我省 14 個(gè)縣（市、區(qū)）建立了慢性病綜合監(jiān) 測點(diǎn)，其中南京市浦口區(qū)、徐州市云龍區(qū)、淮安市金湖縣、鹽 城市響水縣、蘇州市吳中區(qū)和張家港市為國家級(jí)監(jiān)測點(diǎn)；鎮(zhèn)江 市潤州區(qū)、連云港市東?？h、無錫市崇

8、安區(qū)、常州市武進(jìn)區(qū)、 宿遷市宿城區(qū)、南通市如皋市、泰州市姜堰區(qū)、揚(yáng)州市邗江區(qū)為省擴(kuò)展監(jiān)測點(diǎn)；并于 2007 年、 2010 年在上述地區(qū)開展了兩 次“慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測”抽樣調(diào)查。根據(jù)省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于開展 20xx 年度慢性病及其危 險(xiǎn)因素監(jiān)測工作的通知（蘇衛(wèi)辦疾控【 20xx 】25 號(hào)）以及江蘇省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳關(guān)于下達(dá) 20xx 年 公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的通知（蘇衛(wèi)規(guī)財(cái) 20xx46 號(hào)、蘇財(cái)社 20xx72 號(hào)）文件要求， 20xx 年我省將在全省 14 個(gè)疾病監(jiān) 測點(diǎn)繼續(xù)開展慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測工作，其中在6 個(gè)國家級(jí)監(jiān)測點(diǎn)還將同期進(jìn)行全國腦血管病流行病學(xué)調(diào)查與全國精神 衛(wèi)生流行病

9、學(xué)調(diào)查，在蘇州市吳中區(qū)、張家港市和鹽城市響水 縣等 3 個(gè)地區(qū)開展口腔健康檢查工作。為按時(shí)保質(zhì)完成監(jiān)測任 務(wù), 特制定本方案。二、目標(biāo)（一）總目標(biāo) 掌握我省居民主要慢性病及其危險(xiǎn)因素的流行狀況和變化 趨勢(shì)，為確定疾病預(yù)防控制優(yōu)先領(lǐng)域、制定預(yù)防控制策略和措 施提供科學(xué)依據(jù)；為評(píng)價(jià)國家衛(wèi)生及相關(guān)政策和慢性病防控項(xiàng) 目的效果提供信息。通過慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測，提高各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)慢性病防控專業(yè)技術(shù)人員的能 力。（二）具體目標(biāo)1、掌握我省城鄉(xiāng)、不同地區(qū)、不同人群慢性病主要危險(xiǎn) 因素（吸煙、飲酒、不合理膳食和身體活動(dòng)不足等）的分布特 點(diǎn)和變化趨勢(shì)；2、掌握我省城鄉(xiāng)、不同地區(qū)、不同人群體重、腰圍、血

10、 壓、血糖、血脂等指標(biāo)的平均水平及變化趨勢(shì)；3、掌握我省城鄉(xiāng)、不同地區(qū)、不同人群超重、血壓升 高、糖耐量減低、血脂異常及代謝綜合征的流行率及變化趨 勢(shì)；4、掌握我省城鄉(xiāng)、不同地區(qū)、不同人群肥胖、高血壓、 糖尿病、心梗事件和慢性阻塞性肺部疾病的患病率及變化趨 勢(shì)；5、完成國家布置的腦血管病流行狀況、精神衛(wèi)生狀況和 口腔衛(wèi)生相關(guān)監(jiān)測任務(wù)；6、為制定慢性病預(yù)防控制策略和措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為 評(píng)估衛(wèi)生和相關(guān)政策及防控項(xiàng)目的效果提供科學(xué)依據(jù)。三、調(diào)查范圍（一）監(jiān)測點(diǎn)的確定20xx 年江蘇省慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測工作在 14 個(gè)監(jiān)測 縣（市、區(qū)）（以下簡稱監(jiān)測點(diǎn)）開展。全國腦血管病流行病 學(xué)調(diào)查和全國精神

11、衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查在其中的 6 個(gè)國家級(jí)監(jiān)測 點(diǎn)開展，口腔健康檢查在其中的 3 個(gè)國家級(jí)監(jiān)測點(diǎn)開展。監(jiān)測 點(diǎn)詳細(xì)名單及監(jiān)測任務(wù)見附件。（二）調(diào)查對(duì)象及抽樣方法1、調(diào)查對(duì)象（1）慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測 調(diào)查對(duì)象為調(diào)查前 12 個(gè)月內(nèi)在監(jiān)測點(diǎn)地區(qū)居住 6個(gè)月以 上，且年齡大于或等于 18 歲的居民。（2）腦血管病流行病學(xué)調(diào)查 調(diào)查對(duì)象為調(diào)查前 12 個(gè)月內(nèi)在監(jiān)測點(diǎn)地區(qū)居住 6個(gè)月以 上的所有居民。（3）精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查 調(diào)查對(duì)象同慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測。2、抽樣方法（1）慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測 按照多階段分層整群抽樣的方法，在每個(gè)監(jiān)測點(diǎn)隨機(jī)抽取4 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）隨機(jī)抽取3 個(gè)村

12、（居委會(huì)），每個(gè)村（居委會(huì)隨機(jī)抽取 50 戶，每戶隨機(jī)抽取 1 名 18 歲及以上居民進(jìn)行調(diào)查，全省調(diào)查人數(shù)為 8400 人，各監(jiān)測點(diǎn) 調(diào)查戶置換率應(yīng)在 10%以下。抽樣方法見表 1。表 1. 20xx 年江蘇省慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測調(diào)查對(duì)象的 抽樣過程（2）腦血管病流行病學(xué)調(diào)查第一階段抽樣：在 6 個(gè)國家級(jí)監(jiān)測點(diǎn)內(nèi)，每個(gè)監(jiān)測點(diǎn)在慢 性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測抽中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）之外，按簡單隨機(jī) 抽樣原則抽取 1 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。第二階段抽樣：在所抽取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）中，采用整群抽 樣選取居民總數(shù)不少于 4500 人（按平均人口 3人計(jì)算約 1500 戶）的一個(gè)或多個(gè)行政村（居委會(huì)）開展調(diào)查，并至少完成

13、 3800人的調(diào)查（應(yīng)答率85% 約 1300戶）。（ 3）精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查 第一階段抽樣：同慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測。第二階段抽樣：在慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測所抽取的 3 個(gè) 行政村（居委會(huì)）中，隨機(jī)抽取 2 個(gè)行政村（居委會(huì)）。第三階段抽樣：在每個(gè)抽中的行政村（居委會(huì)）內(nèi)，按照 簡單隨機(jī)抽樣的方法，從慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測抽中的村民 / 居民小組中按一定數(shù)量抽取居民戶。第四階段抽樣：在每個(gè)抽中的居民戶內(nèi)，按照KISH表方法，隨機(jī)抽取 1 8歲及以上常住居民 1 人。四、調(diào)查內(nèi)容與方法（一）慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測 本次監(jiān)測包括詢問調(diào)查、身體測量、實(shí)驗(yàn)室檢測三部分內(nèi)容。1、詢問調(diào)查 詢問調(diào)查包

14、括家庭問卷和個(gè)人問卷。問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn) 的調(diào)查員以面對(duì)面詢問的方式進(jìn)行調(diào)查，不可由調(diào)查對(duì)象自 填。（1）家庭問卷：由調(diào)查員入戶進(jìn)行，并在個(gè)人問卷調(diào)查 之前完成。所有抽取的調(diào)查戶均要進(jìn)行家庭問卷調(diào)查。家庭成 員基本信息、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭飲食等內(nèi)容應(yīng)由最熟悉家庭 情況的人回答。60歲及以上人群健康相關(guān)問題，由家庭中所有60 歲及以上成員自己回答，如果回答困難，則由最熟悉其情況的家庭成 員代答。（2）個(gè)人問卷：包括吸煙、飲酒、飲食、身體活動(dòng)狀 況，以及體重、血壓、血糖、血脂等主要健康問題。2、身體測量身體測量內(nèi)容包括身高、體重、腰圍和血壓。 身高測量采用長度為 2.0 米、精確度為 0.1 厘米

15、的身高 計(jì)；體重測量采用最大稱量為 150 千克、精確度為 0.1 千克的 體重計(jì)；腰圍測量采用長度為 1.5 米，寬度為 1 厘米，精確度 為 0.1 厘米的腰圍尺。血壓測量使用電子血壓計(jì)。3、實(shí)驗(yàn)室檢測本次監(jiān)測采集所有調(diào)查對(duì)象空腹靜脈血和口服75g 葡萄糖 后 2 小時(shí)靜脈血（有糖尿病病史者不服糖）。檢測指標(biāo)包括血 糖（空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖）、血脂（總膽固醇、高低密 度脂蛋白膽固醇和甘油三酯）、糖化血紅蛋白等。其中血糖 （空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖）由監(jiān)測點(diǎn)通過考核合格的實(shí)驗(yàn) 室進(jìn)行檢測，其它血液樣品在調(diào)查現(xiàn)場進(jìn)行離心和分離，并按 要求保存，由國家指定的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)上門收取樣本并進(jìn)行統(tǒng)

16、一檢測。（二）腦血管病流行病學(xué)調(diào)查 腦血管病流行病學(xué)調(diào)查為詢問調(diào)查方式。包括初篩問卷調(diào) 查及確診問卷調(diào)查。初篩問卷由監(jiān)測點(diǎn)調(diào)查員以面對(duì)面詢問的 方式進(jìn)行調(diào)查，不可由調(diào)查對(duì)象自填。初篩調(diào)查應(yīng)盡最大可能 完成面訪，對(duì)于 14 歲以下兒童、不能清楚回答問題的老人或因疾病或者先天發(fā)育等原因存在語言交流障礙而 不能獨(dú)立接受調(diào)查的對(duì)象，可以由其家庭成員代答，對(duì)暫時(shí)不 在當(dāng)?shù)鼐幼〉募彝コ蓡T（在外地出差、上學(xué)或做工等），可以 在家庭成員的幫助下現(xiàn)場電話詢問完成調(diào)查填表。確診問卷由神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)所有初篩結(jié)果為可疑腦血管病、 自報(bào)有腦血管病史的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面訪調(diào)查。（三）精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查為采用計(jì)算機(jī)化輔助面訪方式。問 卷由經(jīng)過中國疾控中心精神衛(wèi)生中心（北京大學(xué)第六醫(yī)院）和 北京大學(xué)中國社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員以面對(duì)面詢 問的方式進(jìn)行調(diào)查。（四）口腔健康檢查在蘇州市吳中區(qū)、張家港市和鹽城市響水縣等 3 個(gè)監(jiān)測 點(diǎn)，對(duì)所有調(diào)查對(duì)象實(shí)施口腔健康檢查?？谇唤】禉z查內(nèi)容包 括牙列狀況、牙周狀況及義齒修復(fù)情況。由口腔衛(wèi)生專業(yè)人員 實(shí)施檢查。五、現(xiàn)場調(diào)查（一）調(diào)查前準(zhǔn)備1、現(xiàn)場宣傳和動(dòng)員 各監(jiān)測點(diǎn)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)