重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度

1、重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度沈陽市第一人民醫(yī)院目錄手衛(wèi)生 .錯.誤！未定義書簽。手部皮膚的清潔與消毒 .錯.誤！未定義書簽。呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防和控制 .6.導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的預(yù)防措施 .9.尿路感染的預(yù)防與控制 .1.0多重耐藥菌的監(jiān)測和控制 .11重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組 .1.3重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé).1. 4重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃.1. 5重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療不良事件報告制度 .1.8落實醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度.2. 1手衛(wèi)生工作人員工作前后、 更衣前后或?qū)γ课换颊邔嵤┰\療操作前后、 接觸 污染物品和可能污染的物品后均要洗手或手消毒。手衛(wèi)生：是醫(yī)務(wù)人

2、員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂/皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂/皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。一、洗手與衛(wèi)生手消毒的原則1、當(dāng)手部有血液或其他體液肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂/皂液和流動水洗手。2、手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。3、肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，皂液有渾濁或變色時及時更換。4、外科手消毒的原則：（ 1）先洗手，后消毒。（ 2）不

3、同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科 手消毒。二、規(guī)程 : 進行手衛(wèi)生前，摘除手部飾物，并修剪指甲（長度應(yīng)不超過指尖）。1、洗手（1）必需品：肥皂/皂液、一次性紙巾/毛巾（一人一巾）（2）操作：a 在流動水下，充分淋濕雙手。b 取適量肥皂 / 皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。c 認(rèn)真揉搓雙手至少 15 秒鐘（清洗指甲下的污垢和雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫），具體揉搓步驟為d 掌心相對，手指并攏，相互揉搓。e 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。f 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。g 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。h 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，

4、交換進行。i 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。j 清洗手腕，用一手握住另一手腕揉搓，交換進行。k 在流動水下徹底沖凈雙手，一次性紙巾 / 毛巾（一人一巾）擦干。2、衛(wèi)生手消毒（ 1）必需品：速干手消毒劑（ 2）操作：a 取適量的速干手消毒劑于掌心。b 嚴(yán)格按照洗手法 a 到 g 的步驟進行揉搓至少 30 秒鐘，揉搓時手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。3、外科手消毒 （ 1）必需品：肥皂 / 皂液、一次性紙巾 / 毛巾（一人一巾）、手消毒劑 / 免沖洗手消毒劑（2） 洗手a 取適量的肥皂/皂液清洗雙手（按六步洗手法）、前臂和上臂下1/3 并認(rèn)真揉搓。b 流動水徹底沖洗雙手

5、、前臂和上臂下1/3 。c 用一次性紙巾/毛巾（一人一巾）徹底擦干。4、手消毒（1）沖洗手消毒方法：a 用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。b 免沖洗手消毒方法c 方法一：取適量免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。d 方法二：取適量手消毒劑刷洗雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3 ,認(rèn)真刷洗（手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明），無菌巾徹底擦干。用后的海綿、手刷、無菌巾放到指定容器中，每次使用后消毒或一次性使用。（2） 注意事項：a 整個手消毒過程中保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。b 如果水池上為手

6、觸式水龍頭，用一次性紙巾/毛巾（一人一巾）墊著關(guān)掉水龍頭（防止手部再污染）。手部皮膚的清潔與消毒一、洗手設(shè)備：1、病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施。2、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥。3、擦手巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。4、不便于洗手時，應(yīng)配備快速手消毒劑。二、洗手指征1、接觸病人前后，特別在接觸破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。2、 進行無菌技術(shù)操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。3、接觸血液、體液和被污染的物品后。4、脫手套后。三、洗手方法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時

7、間不少于10-15 秒鐘，流動水洗凈。四、手消毒指征：1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。2、接觸血液、體液和被污染的物品后。3、接觸特殊感染病原體后。五、手消毒方法：1、用快速手消毒劑揉搓雙手。2、用 250mg/ L 含氯消毒劑浸泡或擦拭1-3 分鐘。六、外科刷手：應(yīng)用刷子接取去污劑，將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防和控制（ 1）加強職工教育和感染檢測（ 2）洗手與戴手套（ 3）改善宿主易感染性（ 4）除禁忌證外，維持床頭高 30 度，切斷胃 - 口咽上行感染途徑（ 5）嚴(yán)格遵守

8、吸痰無菌技術(shù)，并需抽吸口腔分泌物（ 6）如病情許可，應(yīng)及早拔除氣管插管，鼻胃管等置留管（ 7）注意口腔衛(wèi)生及護理，阻斷口咽 - 肺下行感染（ 8）指導(dǎo)及鼓勵患者做深呼吸及咳嗽運動（ 9）使用呼吸機治療，應(yīng)：切勿頻繁更換呼吸機管路；防止冷凝水倒流；確保呼吸機用品及裝置不被污染；注意痰的顏色、質(zhì)和量；使 用密封式吸痰裝置，每日更換呼吸機呼氣管道的細(xì)菌過濾器（ 10）規(guī)范呼吸機管路清洗和消毒（ 11）盡早腸道內(nèi)營養(yǎng)，如仍需禁食則按醫(yī)囑給予保護胃粘膜藥物 呼吸機回路管道更換問題（ 12）同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48 小時的間隔（ I

9、A ）回路管道更換（ 3 篇） ，無顯著性差異（ 13）體位問題：預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入：如果無反指征，將頭部的床搖高形成 30 - 45 度（ IB ）。導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的預(yù)防措施(1) 手衛(wèi)生(2) CVC植入的無菌技術(shù)(3) CVC更換敷貼的無菌技術(shù)( 4) 用殺菌劑進行皮膚準(zhǔn)備( 5) 根據(jù)每個醫(yī)院的規(guī)定更換敷貼( PVC72小時， CVC每 7 天)(6) 更換接頭(？戴無菌手套)(6) 評估輸液系統(tǒng)(7) 導(dǎo)管相關(guān)性感染每日評估內(nèi)容：(8) 插導(dǎo)管部位有無紅、腫、熱、痛、及分泌物出現(xiàn)，如果發(fā)現(xiàn)立即留取分泌物培養(yǎng)，患者體溫有無增高，外周白細(xì)胞有無增加，中性分類等。( 9) 中心靜脈插

10、管是否必須應(yīng)用，( 如果不需要：中心靜脈壓測定，液體限制靜脈營養(yǎng)，腸外補充電解質(zhì)鈉及鉀，血管活性藥物應(yīng)用) 如果可以應(yīng)用外周靜脈者，盡早拔除中心靜脈插管。如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并經(jīng)導(dǎo)管及外周靜脈取血做血培養(yǎng)及藥敏。尿路感染的預(yù)防與控制1）對 ICU 內(nèi)留置尿管的病人要每日監(jiān)測體溫變化，留取尿標(biāo)本檢 查細(xì)菌數(shù)量，必要時進行血培養(yǎng)，為監(jiān)測菌血癥提供診斷依據(jù)（ 2）操作時要保證無菌，要妥善固定導(dǎo)尿管，防止尿液返流（ 3）觀察引流的性狀，對尿液渾濁、有絮狀漂浮物者要留取標(biāo)本（ 4）每日清潔尿道口（ 5）盡早進行膀胱訓(xùn)練（ 6）半臥多重耐藥菌的監(jiān)測和控制一、 多重耐藥菌的檢測：耐甲

11、氧西林金黃色葡萄球菌（MRS）耐萬古霉素腸球菌（ VRE、產(chǎn)超廣譜 B - 內(nèi)酰胺酶（ ESBLS的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標(biāo)性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。二、 多重耐藥菌的預(yù)防和控制：（ 1）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、 對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，

12、都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。（ 2）嚴(yán)格實施隔離措施醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫(yī)務(wù)人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。

13、（ 3）切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。（ 4）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。三、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi) 生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 200938號）

14、要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)人：佟大為組員：小組秘書：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)（1）醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、個醫(yī)療組長、護士長和其他相關(guān)人員組成。（2）結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)科的特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。（ 3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（ 4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的 問題，提出整改措施。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、

15、目標(biāo)通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約， 協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，努力提高工作質(zhì)量及效率。二、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立科內(nèi)質(zhì)量管理組織：設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由科主任、醫(yī)療組長、護士長、護、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系：對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理組織、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體

16、系。三、健全規(guī)章制度：1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度醫(yī)囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度不良事件報告制度疑難典型病例討論制度。3、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。四、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)

17、、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：（1）定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施2）接受院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組定期和不定期組織的檢查、考核。（3）每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。2、要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做

18、好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施。（2）醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。六、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療不良事件報告制度醫(yī)療不良事件報告制度對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益是非常有利的，也是醫(yī)療事故處理條例及其配套政策對各級醫(yī)療機構(gòu)及衛(wèi)生行政部門的要求。因此，醫(yī)療不良事件報告制度的建立和完善是醫(yī)療質(zhì)量

19、持續(xù)改進工作的基礎(chǔ)和今后的必然趨勢。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司指導(dǎo)下，由中國醫(yī)院協(xié)會提出的患者安全目標(biāo)和北京市衛(wèi)生局的指示，以及醫(yī)院的管理要求，特制定我科室醫(yī)療不良事件報告制度。一、建立醫(yī)療不良事件報告制度的目的：1、通過報告不良事件，可有效避免缺陷2、醫(yī)療不良事件報告制度的建立，是醫(yī)院進行醫(yī)療責(zé)任保險的前提3、醫(yī)療不良事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認(rèn)識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。二、建立醫(yī)療不良事件報告制度的原則：建立不良事件報告制度堅持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性的特性。1、行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護理、服務(wù)、后勤保障等相關(guān)部門。2、自愿性：個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人的自愿行為，保證信息的可靠性。3、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告， 科室將嚴(yán)格保密。4、非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員