冠心病知識（阿斯利康培訓）

1、冠心病coronary heart disease內(nèi)內(nèi) 容容動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）28.717.812.69.165.1051015202530動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化*感染和寄生蟲性疾病感染和寄生蟲性疾病癌癥癌癥創(chuàng)傷創(chuàng)傷肺疾病肺疾病AIDS1. 世界衛(wèi)生報告, 2002, WHO Geneva, 2002.死亡率死亡率(%)*缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病; WHO各成員國通過的世界性的定義 (非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化*是目前世界上導致死亡主要原因是目前世界上導致死亡主要原因1每三個人中

2、有一個死于動脈粥樣動脈粥樣硬化硬化定義定義好發(fā)部位：好發(fā)部位： 大、中動脈的分叉處、分支開口、彎曲凸面動脈粥樣硬化（動脈粥樣硬化（atherosclerosisatherosclerosis）：）： 指動脈某些部位的內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉積，同時有平滑肌細胞和纖維基質(zhì)成分的增殖，逐步發(fā)展形成動脈硬化性斑塊（atherosclerotic plaque），斑塊部位的動脈壁增厚、變硬，斑塊內(nèi)部組織壞死后與沉積的脂質(zhì)結(jié)合，形成粥樣物質(zhì)，故稱粥樣硬化。CV-0802-CR-17動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)內(nèi)腔內(nèi)腔纖維帽纖維帽脂質(zhì)內(nèi)核脂質(zhì)內(nèi)核內(nèi)膜內(nèi)膜基質(zhì)基質(zhì)彈力膜彈力膜外部外部內(nèi)部內(nèi)部肩部肩部C

3、V-0802-CR-17動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)CV-0802-CR-17斑塊進展斑塊進展彈性結(jié)締組織彈性結(jié)締組織 平滑肌細胞平滑肌細胞 (a)(a)正常的動脈壁包括內(nèi)皮細胞正常的動脈壁包括內(nèi)皮細胞平滑肌和結(jié)締組織。平滑肌和結(jié)締組織。 低密度脂蛋低密度脂蛋白膽固醇白膽固醇 巨噬細胞巨噬細胞 肌細胞肌細胞正常的動脈壁正常的動脈壁 內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞 脂紋脂紋(b)(b)早期，過剩的低密度脂蛋白膽早期，過剩的低密度脂蛋白膽固醇在內(nèi)皮細胞和結(jié)締組織中累積固醇在內(nèi)皮細胞和結(jié)締組織中累積，被氧化和吞噬。巨噬細胞可誘導，被氧化和吞噬。巨噬細胞可誘導平滑肌細胞的旁分泌。在這個階段平滑肌細胞

4、的旁分泌。在這個階段的損傷被稱為脂紋。的損傷被稱為脂紋。 CV-0802-CR-17斑塊進展斑塊進展穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 纖維瘢纖維瘢痕組織痕組織 平滑肌增厚平滑肌增厚 (c)(c)當膽固醇累積時，纖維瘢痕組當膽固醇累積時，纖維瘢痕組織在其周圍形成。平滑肌細胞開織在其周圍形成。平滑肌細胞開始遷移，動脈壁增厚，動脈內(nèi)腔始遷移，動脈壁增厚，動脈內(nèi)腔狹窄。這個階段即形成纖維斑塊狹窄。這個階段即形成纖維斑塊 易損斑塊易損斑塊 鈣化鈣化 血小板血小板 (d)(d)鈣化性疤痕組織在動脈粥樣硬化鈣化性疤痕組織在動脈粥樣硬化的晚期形成。如果內(nèi)皮組織受到損傷的晚期形成。如果內(nèi)皮組織受到損傷，膠原基質(zhì)顯露，血小板粘附

5、在受損，膠原基質(zhì)顯露，血小板粘附在受損區(qū)域形成血塊區(qū)域形成血塊( (血栓血栓) )。如果在冠脈血。如果在冠脈血管中的血流停滯則會導致心臟病發(fā)作管中的血流停滯則會導致心臟病發(fā)作 CV-0802-CR-171 1 脂紋脂紋單核細胞穿透內(nèi)膜后轉(zhuǎn)化成巨噬細胞，并最終形成富含膽固醇的泡沫細胞。這些活化的巨噬細胞在內(nèi)皮下間隙中攝取氧化低密度脂蛋白。脂質(zhì)的漸進累積（細胞內(nèi)和細胞外）形成脂紋。斑塊形成斑塊形成CV-0802-CR-17斑塊形成斑塊形成CV-0802-CR-172 2 纖維帽纖維帽不斷生長的脂紋最終形成脂質(zhì)內(nèi)核，并且被形成的纖維帽隔離。纖維帽富含膠原，蛋白聚糖和活化的平滑肌細胞。纖維帽越堅固，斑

6、塊破裂的可能性就越少。 3 3 脂質(zhì)內(nèi)核脂質(zhì)內(nèi)核脂質(zhì)在脂質(zhì)內(nèi)核中進一步的累積導致細胞死亡（吞噬作用）。 斑塊形成斑塊形成CV-0802-CR-17動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展的不同階段動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展的不同階段 動脈粥樣硬化發(fā)展6個階段階段I IV：細胞內(nèi)的脂質(zhì)蓄積，細胞外的脂質(zhì)蓄積；階段V：脂質(zhì)內(nèi)核周圍纖維化形成動脈粥樣硬化斑塊；階段VI：復合斑塊（破裂，血栓或出血）導致臨床事件。 階段 I階段 II階段 III階段 IV階段 V階段 VI泡沫細胞 脂肪紋 細胞外的脂紋 脂質(zhì)內(nèi)核 動脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)內(nèi)核植入纖維 復合動脈粥樣硬化斑塊(斑塊破裂，血栓，出血) 細胞內(nèi)外的脂質(zhì)累積 脂質(zhì)內(nèi)核的生成

7、脂質(zhì)內(nèi)核周圍纖維的發(fā)展 斑塊生長動脈粥樣硬化血栓形成斑塊破裂 無癥狀的無癥狀的 最終臨床事件最終臨床事件 CV-0802-CR-17病理發(fā)病機制Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎癥炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損冠心?。?LDL-C啟動的進展性動脈粥樣硬化性疾病斑塊破裂斑塊破裂氧化氧化 LDL-CLDL-C危險因素可控制的危險因素臨床表現(xiàn)評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù) 侵入性手段 非侵入性手段v冠狀動脈造影術(shù)v血管內(nèi)超聲（IVUS）v 磁共振影像學（MRI）v 計算機（X線）斷層攝影

8、術(shù)（CT）v B超v 其他CV-0802-CR-17評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)冠狀動脈造影冠狀動脈造影正常右冠狀動脈AS致多處狹窄的右冠狀動脈評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)冠狀動脈造影冠狀動脈造影相對正常的左冠狀動脈AS致左冠狀動脈狹窄評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)血管內(nèi)超聲（血管內(nèi)超聲（IVUSIVUS）顯示的動脈粥樣斑塊）顯示的動脈粥樣斑塊血管造影片血管內(nèi)超聲正常血管粥樣斑塊Reproduced from Circulation 2001;103:604616, with permission from Lippinco

9、tt Williams & WilkinsCV-0802-CR-17評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)狹窄頸動脈分叉的磁共振成像狹窄頸動脈分叉的磁共振成像含有壞死內(nèi)核的動脈粥樣硬化的左側(cè)頸動脈分叉相對正常的動脈Chu B et al. Stroke 2004;8:24442448CV-0802-CR-17評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)計算機（計算機（X X線）斷層攝影術(shù)顯示的動脈粥樣硬化線）斷層攝影術(shù)顯示的動脈粥樣硬化CV-0802-CR-17評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)評估動脈粥樣硬化的影像技術(shù)B B超超Reproduced with permissio

10、n from Kastelein, JJP et al. Am Heart J 2005;149:234239CV-0802-CR-17 Prevention and treatment 改變生活方式 藥物治療 血管成形術(shù) 外科手術(shù)治療治療CV-0802-CR-17動脈粥樣硬化治療動脈粥樣硬化治療動脈粥樣硬化治療動脈粥樣硬化治療動脈粥樣硬化治療降脂治療降脂治療羥甲基戊二酰輔酶A 乙酰CoA甲羥戊酸甲羥戊酸焦磷酸鹽甲羥戊酸焦磷酸鹽 異戊烯焦磷酸鹽香葉焦磷酸鹽焦磷酸法尼酯鯊烯膽固醇多萜醇泛醌HMG-CoA合成酶HMG-CoA還原酶鯊烯合成酶X X他汀他汀他?。阂种?HMG-CoA 還原酶14年循證

11、歷程彰顯他汀價值 針對特定的高?；颊呷?，使他汀應用范圍針對特定的高危患者群，使他汀應用范圍更廣泛更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照不僅僅與安慰劑對照 與常規(guī)治療或活性藥物對照與常規(guī)治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率亡率和心血管事件發(fā)生率2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實在已接受現(xiàn)

12、代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益了更積極的他汀治療能進一步獲益2006SPARCL證實了他汀在卒中二級預防的作用證實了他汀在卒中二級預防的作用可以通過觀察基線和治療后的LDL-C的值來預測事件率；無需知道是哪一種他汀!LDL-C 值值 mg/dL (mmol/L)05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件率事件率 (%)6 二級預防二級預防 一級預防一級預防200(5.2)他汀他汀 “R”, LDL-C 從從 160 降到降到 88 mg/dl (- 45%)

13、 LDL-C 的降低可以預測大的降低可以預測大部分的療效部分的療效 !Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279, N Engl J Med 2005;352:14251435. JAMA 2005;294:2437; Lancet 2006;368:1155 中國成人血脂異常防治指南中華心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁他汀類他汀類代代 表表 藥藥 物物CV-0802-CR-17降脂治療降脂治療動脈粥樣硬化治療動脈粥樣硬化治療動脈粥樣硬化治療動脈粥樣硬化治療動脈粥樣硬化治療動脈粥樣硬化治療PCI冠心病冠心?。–oronary heart dese

14、ase，CHD）什么是冠心病？什么是冠心?。抗谛牟〉姆中凸谛牟〉姆诸惣芭R床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)冠心病的分類及臨床表現(xiàn)流行病學中國心血管病流行病學急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脈綜合癥的病理生理學Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.心絞痛心絞痛angin

15、a pectoris，AP定義 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛Stable angina pectoris 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛Unstable angina pectoris 心絞痛的主要分型穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛stable angina pectoris，SA定義和誘因發(fā)病機制心肌需氧心肌需氧冠脈供氧冠脈供氧臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)作性的胸痛為主要的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心絞痛嚴重程度分級輔助檢查 1、記錄系統(tǒng)：導聯(lián)線，記錄器、記錄系統(tǒng)：導聯(lián)線，記錄器2、回放分析系統(tǒng)：計算機系統(tǒng)，心電分析軟件、回放分析系統(tǒng)：計算機系統(tǒng)，心電分析軟件 診斷鑒別診斷治療AspirinAspirin-blocker-

16、blockerACEIACEI康復康復 一級預防一級預防血脂血脂高血壓高血壓戒煙戒煙糖尿病糖尿病初級預防初級預防運動運動健康飲食健康飲食理想體重理想體重心理社會因素心理社會因素家族易患素質(zhì)家族易患素質(zhì)secondary prevention二級預防二級預防primary prevention一級預防一級預防初級預防穩(wěn)定型冠心病二級預防不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛定義不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險度分層治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療低分子肝素（LMWH）的基本特點低分子肝素（LMWH）的優(yōu)勢低分子肝素（LMWH）的不足臨床上常用的

17、低分子肝素低分子肝素 抗Xa:抗IIa 平均分子量Enoxaparin（克賽） 2.7:1 4500Dalteparin（法安明） 2.0:1 5000Ref: 許俊堂、胡大一、叢玉隆編著心血管血栓的溶栓與抗栓療法2000, 5, 第一版，27，人民衛(wèi)生出版社治療外科手術(shù)治療心肌梗死心肌梗死m(xù)yocardial infarction，MIAMI的發(fā)病狀況0 05 51010151520202525303035351 14 47 71010131316161919222225252828313134343737404043434646494952525555死亡距發(fā)病的天數(shù)死亡距發(fā)病的天數(shù)例 例

18、 數(shù) 數(shù)定義心臟血管的解剖外膜lipid core脂核血小板聚積在破裂/浸潤的部位冠狀動脈病變外膜lipid core 脂核血栓血栓形成并擴展進入管腔及斑塊 冠狀動脈病變心肌病變病理生理急性心肌梗死的分類臨床表現(xiàn)二、癥狀癥狀癥狀體征輔助檢查ST段抬高性心肌梗死的心電圖定位診斷心電圖：診斷MI價值輔助檢查心肌標記物及其動態(tài)改變并發(fā)癥急性心肌梗死的診斷標準治療一、監(jiān)護和一般治療二、解除疼痛三、再灌注治療 溶栓療法溶栓療法 適應癥 (a)持續(xù)胸痛1/2h，用NG癥狀不緩解； (b)相鄰兩個或更多導聯(lián)ST(肢導0.1mV,胸導0.2mV)抬高 (c)發(fā)病12h者(最好6h)；患者雖來院時已發(fā)病后12-24h， 但ST抬高明顯，伴有進行性缺血性胸痛 (e) 年齡 75歲，因人而異。 溶栓治療禁忌癥 (a) 近期(2-4周)有