B受體阻滯劑在高血壓和冠心病中的治療地位

1、 教授教授 概 要 交感神經系統(tǒng)作用機制、受體和藥理特點 循證醫(yī)學證據(jù) 2009 ESC/ESH/2009Japanese Hypertension Guideline/2004 ACC/AHA心肌梗死指南/2009 -受體阻滯劑中國專家共識 病例介紹腎上腺素能受體亞型的分布與效應腎上腺素能受體亞型的分布與效應（ Cruickshank JM. Eur Heart J 2000, 21(5):354-64 ,2004,25(15)1342-1357）器官器官主要受體主要受體生理學效應生理學效應心肌心肌1 2刺激收縮，加快心率刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌支氣管平滑肌2支氣管擴張支氣管擴張血管平

2、滑肌血管平滑肌1血管收縮血管收縮2血管收縮血管收縮2血管擴張血管擴張1血管擴張（冠狀動脈）血管擴張（冠狀動脈）甲狀腺甲狀腺2T4T3T4T3轉化轉化胰腺（胰腺（ - -細胞）細胞）2胰島素和糖元分泌胰島素和糖元分泌血小板血小板2聚集聚集脂肪組織脂肪組織2抑制脂肪分解抑制脂肪分解2 1刺激脂肪分解刺激脂肪分解 阻滯劑的藥理分類阻滯劑的藥理分類英文藥名英文藥名中文藥名中文藥名親脂程度親脂程度作用受體作用受體IVIV平均口服劑量平均口服劑量非選擇性非選擇性Propranolol普萘洛爾普萘洛爾highhigh1, 2+ +40-180mg, bidTimolol噻嗎洛爾噻嗎洛爾highhigh1,

3、250-40mg, bidSotalol索他洛爾索他洛爾lowlow1, 2+ +1選擇性AtenololAtenolol阿替洛爾阿替洛爾lowlow1+25-100mg, qdBisoprololBisoprolol比索洛爾比索洛爾moderatemoderate12.5-10mg, qdMetoprololMetoprolol美托洛爾美托洛爾highhigh1+50-100mg, qd-bidEsmololEsmolol艾司洛爾艾司洛爾lowlow1+1 1 選擇性CarvedilolCarvedilol卡維地洛卡維地洛moderatemoderate1 1 23.125-50mg, bi

4、dLabetalolLabetalol柳胺芐心啶柳胺芐心啶lowlow1 1 2200-800mg, bidESC Expert consensus document. Eur Heart J 2004, 25(15):1342-1362 為什么要用為什么要用 - -受體阻滯劑治療高血壓受體阻滯劑治療高血壓 ? ? 交感神經張力增強 強大的臨床試驗證據(jù) 大多數(shù)病人耐受良好 腎臟疾病 糖尿病 原發(fā)性高血壓證據(jù)表明如下高血壓病人交感活性增強證據(jù)表明如下高血壓病人交感活性增強: :Head GE Hypertension 2004;43:636 Joles JA Hypertension 2004;

5、43:1Seals DR Diabetes 2004;53:276 Schlaich MP Hypertension 2004;43:169Schlaish MP Hypertension 2004;43:169去甲腎上腺素釋放增加去甲腎上腺素釋放增加肌肉交感興奮肌肉交感興奮高血壓時交感活性增加BP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48 y.o.femaleBP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb49 y.o.femaleBP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts per

6、 min 77 bursts per 100 hb15010050p 0.01MSNA (bursts / 100 heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000Total body NE spillover (ng/min)Cardiac NE spillover (ng/min)Ronal NE spillover (ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEH高血壓一級預防高血壓一級預防一級預防 - MAPHY利尿劑美托洛爾p=0.028隨訪時間，年5100累計死亡數(shù)90500累計死亡數(shù)5040020703

7、02010總死亡率心血管猝死利尿劑美托洛爾p=0.017隨訪時間，年5100Olsson G et alAm J Hypertens 1991Wikstrand J et alJAMA 1988危險性降低 22%危險性降低 30%一級預防 MAPHY致死性非致死性事件 (至首次事件發(fā)生時間)冠脈事件累計事件數(shù)1604002060100801201405100卒中事件危險性降低 24%利尿劑美托洛爾p=0.0010利尿劑美托洛爾隨訪時間，年Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88 高血壓二級預防高血壓二級預防哪些高血壓患者需要特別考慮哪些高血壓患者

8、需要特別考慮 受體阻滯劑受體阻滯劑 心梗后患者 糖尿病患者 左心室肥厚患者 左心室功能不全患者 心衰患者 室上性和室性心律失常動脈粥樣硬化并發(fā)癥 斯德哥爾摩高血壓人群心梗后研究 124060%安慰劑(+ 利尿劑)p80bpm時可增加冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的破裂；心率過快是冠心病獨立危險因素，是心血管病人危險分層的一個指標Paolo Palatini. European Heart Journal(2005)26, 943-945FraminghamFramingham：心率與死亡率：心率與死亡率Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 Me

9、dalie JH, et al. J Chronic Dis 1973; 26:329-349以色列公務員研究：心率與心肌梗死危險以色列公務員研究：心率與心肌梗死危險10 000 名以色列男子隨訪名以色列男子隨訪五年五年降低心率的靶目標1.靜息心率: 50 - 60bpm2.運動后心率：中等量運動后，心率增加 20bpm 3.降低心率的幅度：8bpm為宜 14bpm死亡率顯著降低 2002, ACC/AHA UA/NSTEMI GUIDELINE 生存率生存率心率范圍心率范圍 總死亡率總死亡率 - 83 bpm 1.32 (1.19-1.47) (p-value0.0001)0.005.001

10、0.0015.0020.00隨訪時間隨訪時間Priel Diaz ：European Heart Journal(2005)26, 967（n=24 913）1.00.90.80.70.60.5 冠心病患者總死亡率下降冠心病患者總死亡率下降 心率降低的臨床益處 - 83 bpm 1.31 (1.19-1.47) (p-value0.24s、中度心力衰竭的患者。 上述患者使用-阻滯劑時需加強監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應。 大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的 1 1-阻滯劑。 受體阻滯劑專家共識(2009) ST段抬高的心肌梗死 阻滯劑對改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期死亡率有肯定的

11、療效，應及早常規(guī)應用（類推薦，B級證據(jù)） 急性期靜脈應用阻滯劑可減少缺血性胸痛，有助于控制血壓和竇性心動過速，還可發(fā)揮猝死一級預防的作用（類推薦，B級證據(jù)）腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207. ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 口服阻滯劑可發(fā)揮心肌梗死后的二級預防和猝死一級預防的有益作用；可改善生存和預防再梗死（類推薦，C級證據(jù)）；還有助于預防和治療晚期室性心律失常（a類推薦，B級證據(jù)） 血壓升高且無禁忌證的患者可考慮靜脈應用阻滯劑（a類推薦，B類證據(jù)）腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37

12、：195-207. 非非ST段抬高的急性冠脈綜合征段抬高的急性冠脈綜合征 非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者如有進行性胸痛，可口服阻滯劑，必要時亦可靜脈注射（類推薦，B級證據(jù)），出院后仍應使用以防止心肌缺血（類推薦，A級證據(jù)） 血壓升高的患者應用靜脈劑型的阻滯劑是合理的（a推薦，B級證據(jù)）；高血壓或心率快的患者均可應用阻滯劑（類推薦，B級證據(jù)）腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207. 慢性穩(wěn)定性冠心病及冠心病預防慢性穩(wěn)定性冠心病及冠心病預防 常用1受體阻滯劑包括美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。比索洛爾半衰期長，美托洛爾緩釋制劑每日一次給藥24

13、小時有效。阿替洛爾半衰期則較短（69小時），需每日兩次給藥，但隨劑量增加作用時間有所延長。 腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207. 慢性穩(wěn)定性冠心病及冠心病預防慢性穩(wěn)定性冠心病及冠心病預防 抗心絞痛治療的靶劑量為：比索洛爾10mg 每日1次美托洛爾50100mg每日2次，或美托洛爾緩釋制劑200mg 每日1次阿替洛爾2550mg每日2次 臨床給藥應從合適的小劑量開始，逐漸增加到靶劑量。 腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.Conditions Must use*(Level A

14、)May use(Level B)Dont use(data poor)Heart FailurePost-MIArrhythmias (Ventricular, post MI)Arrhythmias (Others)ACS, Unstable angina (NSTE)ACS, Acute-phase MIStable angina without MIHypertension (initial choice)SelectiveHypertension (selected)Metabolic syndromeCarefulSummary of Use of -blockers in Car

15、diovascular Disease*Unless contraindicated, =strongly indicated, =indicated.For concepts, see Bangalore S, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:563Adapted from L H. Opie, B J. Gersh. Drugs for the Heart: 2009 p 32,Table 1-5琥珀酸美托洛爾與酒石酸美托洛爾劑量換算琥珀酸美托洛爾與酒石酸美托洛爾劑量換算酒石酸美托洛爾: 分子量 684.822個氧原子: 216 = 32 ， 占原子量 3

16、2/684.82 5%琥珀酸美托洛爾等摩爾劑量 = 0.95 酒石酸美托洛爾劑量酒石酸美托洛爾 琥珀酸美托洛爾 50 mg 47.5 mg 100 mg 95 mg常見常見 - -阻滯劑的臨床阻滯劑的臨床劑量劑量 藥物名稱 常用劑量 血漿半衰期 用藥次數(shù) 范圍(mg/d) （hr） (次/天)氨酰心安氨酰心安 50 - 100 6 - 9 1美托洛爾平片美托洛爾平片 50 -300 3 - 4 2美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片 50 - 300 3 - 4 1比索洛爾比索洛爾 5.0 - 10 10 - 11 1卡維地洛卡維地洛 12.5 - 50 7 - 10 2索他洛爾索他洛爾 160 320 7 - 18 1-2心得安心得安 80 320 3 - 6 1-200.51斑塊面積斑塊面積mm2社會關系社會關