經鼻-蝶竇入路至鞍區(qū)內鏡解剖與顯微解剖的比較研究

1、經鼻-蝶竇入路至鞍區(qū)內鏡解剖與顯微解剖的比較研究        【摘要】     目的 為比較內鏡下與顯微鏡下經鼻-蝶竇入路的解剖標志和顯露范圍差異。 方法 對9例漢族成人灌注尸頭采用經鼻-蝶竇入路進行解剖，其中4例行顯微解剖，5例采用內鏡下解剖，在內鏡與顯微鏡下分別對入路的解剖標志和顯露范圍進行比較。 結果 在蝶竇內，內鏡下可以觀察到更多的解剖標志以確定鞍底、海綿竇等重要結構的位置；內鏡經鼻-蝶竇入路更易于向顱前窩底、鞍旁海綿竇和斜坡方向擴展。內鏡與顯微鏡下的操作

2、存在較大差異。 結論 內鏡經鼻-蝶竇入路鞍區(qū)及其周圍的顯露范圍較顯微鏡下更大。     【關鍵詞】  蝶竇入路； 神經內鏡； 顯微外科手術； 解剖學， 比較        Comparison of endoscopic surgery and microsurgery via endonasal transsphenoidal approach    to the sellar region: an anatomic research 

3、;   KANG Jun, WEI Yukui, ZHANG Ziheng, et al.    Surgical Center of Pituitary Adenomas, Department of Neurosurgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy    of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100730, China  

4、;  Abstract:  Objective  To compare differences in the anatomic landmark and exposure of the surgical field between microscopic endoscopic endonasal transsphenoidal approaches.  Methods  The dissection study was performed via transsphenoidal approach in 9 adult cadaveric hea

5、ds; 5 heads were dissected with endoscope, and the other 4 with microscope. The anatomic structures and extent of exposure were observed and compared between the two groups.  Results  In sphenoid sinus, more structures can be observed under endoscope through transsphenoidal approach. It is

6、 easier with endoscope than with microscope to extend the approach to expose anterior skull base, parasellar region and clivus region.  Conclusion  Compared with the exposure under microscope, endoscopic endonasal transsphenoidal approach can provide wider operative space and clearer visio

7、n.    Key words:  transsphenoidal approach;  neuroendoscopes;  microsurgery;  anatomy, comparative    近年來，經鼻-蝶竇入路已經成為處理鞍區(qū)及其周圍結構病變的主要手術方式。本研究對經鼻-蝶竇入路顯微手術與神經內鏡手術的解剖標志和顯露范圍進行對比，為臨床手術提供參考。    1    材料與方法    乳膠灌

8、注漢族成人尸頭濕標本9例。Karl Storz神經內鏡 （直徑4 mm，0°、30°、70°） 及配套光源和監(jiān)視設備、Leica M300顯微鏡，Nikon D200照相機及顯微手術器械，磨鉆。對4例標本采用顯微鏡下經鼻-蝶竇入路進行解剖，另5例在內鏡下分別采用經鼻中隔旁入路、經中鼻道入路、經中鼻甲切除三種手術入路進行解剖觀察。在內鏡與顯微鏡下，分別對垂體區(qū)、顱前窩底、鞍旁區(qū)和斜坡區(qū)四個區(qū)域的顯露范圍進行比較。    2    結    果   

9、 按經鼻-蝶竇入路的手術步驟，分鼻腔內、蝶竇內和硬膜內三個階段，進行比較 （圖1）。    2.1    鼻腔內階段的顯露    蝶篩隱窩和蝶竇開口是此階段兩種方法均需確定的解剖標志 （圖2A2C）。顯微手術需插入牽開器，折斷鼻中隔根部，顯露雙側蝶竇開口，再打開蝶竇。內鏡下如只暴露垂體區(qū)，則可擴大一側蝶竇開口，進入蝶竇，即可完成手術。如經中鼻道入路顯露海綿竇或眶尖區(qū)，則還需確認篩骨鉤突和篩泡，經篩竇暴露蝶竇側方結構；走行于鼻腔頂壁的篩前后動脈亦是此入路的重要解剖標志 （圖2D）。  &

10、#160; 2.2    蝶竇階段的顯露    無論內鏡還是顯微鏡下手術，確認蝶竇內解剖標志均是經蝶入路的關鍵環(huán)節(jié)。本研究標本蝶竇均為全蝶鞍型。內鏡下可以清楚地顯露蝶竇內大部分或全部解剖標志，包括鞍底、斜坡凹陷、雙側視神經隆起、頸內動脈隆起、視神經頸內動脈凹陷 （圖3A）。如其中某個結構難以確定，可根據(jù)附近相關結構的位置關系進行定位。而顯微鏡下，通常只能較明確地辨認鞍底及斜坡凹陷，其他結構只有通過調整牽開器角度才能部分看到。因此，顯微鏡下無法在同一視野內看到蝶竇內所有骨性標志。    2.3 &

11、#160;  硬膜下結構的顯露    2.3.1    垂體區(qū)的顯露：    兩種方法均可清晰顯露垂體前葉組織，就垂體區(qū)手術而言，顯露范圍并無明顯差別 （圖3B，3C）。    2.3.2    鞍旁區(qū)的顯露：    顯微鏡下，由于雙側篩房及視神經管的阻擋，牽開器的擴張受限，因此向鞍旁區(qū)的顯露非常有限，只能暴露海綿竇內頸內動脈的內側。而內鏡下采用中鼻道入路或中鼻甲切除入路即可暴露同側或雙側的整個海綿竇區(qū)和眶

12、尖區(qū) （圖4A，4B）。    2.3.3    顱前窩底的顯露：    顯微鏡下于蝶竇內將鼻牽開器對準鞍結節(jié)區(qū)，打開硬膜可顯露鞍前區(qū)部分結構，包括垂體柄、視交叉和大腦前動脈，同樣由于雙側視神經管的阻擋，顯露的范圍不超過1.5 cm。內鏡下顱前窩底區(qū)向側方可顯露至雙側嗅神經外側，向前方可顯露至額極。包括額葉直回、嗅神經、前交通動脈復合體、視交叉、垂體柄等鞍前區(qū)結構 （圖4C）。    2.3.4    斜坡區(qū)的顯露：  

13、60; 顯微鏡下調整牽開器的角度，磨除上斜坡骨質，可暴露基底動脈和腦干。而內鏡下磨開骨質后，向上可顯露基底動脈分叉部、大腦后動脈和小腦上動脈起始段及動眼神經，還可顯露腳間池、大腦腳和腦橋腹側面 （圖5）。    3    討    論    目前，經鼻-蝶竇入路已經成為處理鞍區(qū)病變，尤其是垂體腺瘤的主要手術方法。隨著內鏡技術的進步，內鏡經鼻-顱底外科取得了飛速發(fā)展，經鼻內鏡治療垂體瘤的技術已非常成熟1，且內鏡下處理鞍旁顱底區(qū)病變也得到了廣泛應用，其手術范圍越來越大，適應證也越

14、來越寬2-3。內鏡手術與顯微鏡手術是兩種完全不同的手術方式，不僅操作完全不同，且鏡下看到的解剖結構亦有很大差別。經鼻-蝶顯微鏡下手術經過鼻牽開器這一窄小的硬性通道進行操作，其顯露范圍狹小，顱底區(qū)參照標志少；而內鏡不使用牽開器，更加微創(chuàng)，且視野廣闊，可以同時辨認多個解剖標志。盡管內鏡在顯露方面優(yōu)于顯微鏡，但內鏡經鼻-蝶手術并不能取代顯微手術。就垂體瘤手術而言，顯微鏡下的顯露已經足夠手術操作，經鼻-蝶竇入路處理鞍內或鞍內向鞍上區(qū)發(fā)展的垂體瘤顯微手術技術已相當成熟。    在鞍底周圍區(qū)病變的顯露方面，內鏡要明顯優(yōu)于顯微鏡。Garcia等4研究了經鼻-蝶竇入路牽開器的最大

15、開口范圍，由于雙側視神經管的限制，牽開器在蝶竇前壁水平的最大開口距離在2.02.5 cm，而在蝶竇內，這一范圍只有1.5 cm左右。本研究測量結果顯示：鞍底垂體前葉的寬度在10 mm左右 （圖3B），這說明在牽開器內，顯微鏡下向鞍旁擴展的范圍非常有限。Spencer等5報道采用經鼻-蝶竇入路手術時，0°內鏡下顯示的視野為顯微鏡下視野的1.52.5倍。因此，經鼻-蝶竇入路手術時，在顯微鏡下很難顯露海綿竇內結構。而內鏡下顯露范圍向鞍旁擴展，不僅能顯露海綿竇內頸內動脈，還可顯露海綿竇外側壁上的神經結構。如采用經中鼻道入路，經過篩竇向側方更可顯露至眶尖區(qū)內側6。在鞍前，在顱前窩底區(qū)的顯露方面

16、內鏡同樣優(yōu)于顯微鏡。顯微鏡下可以顯露鞍前蝶骨平臺附近的病變，但由于鞍結節(jié)和鼻腔頂部篩板的阻擋，向前方無法進行更多的顯露。Jho7通過內鏡經鼻-顱底的解剖研究，認為病人的最佳頭位為上仰15°，兩眶之間可獲得平均20 mm的橫向術野。在臨床應用上，De Divitiis等8新近報道應用內鏡經鼻-蝶竇入路切除向鞍前、鞍上發(fā)展的病變，包括垂體瘤、顱咽管瘤、鞍結節(jié)腦膜瘤及視交叉區(qū)星形細胞瘤等病變，均取得了滿意的療效。    對斜坡區(qū)的顯露是經鼻-蝶竇入路中難度較高的操作。雖然顯微鏡下通過磨除蝶竇后下壁可以獲得對斜坡區(qū)比較滿意的顯露9，但從解剖研究來看，因為顯微鏡下

17、的視野狹長，無法觀察斜坡區(qū)的細微結構。而內鏡由于具有可以抵近觀察的優(yōu)勢，可近距離觀察斜坡區(qū)結構，包括基底動脈、腦干、大腦后動脈和小腦上動脈起始段以及動眼神經等。Solares等10對內鏡下經鼻-蝶竇的斜坡區(qū)手術與傳統(tǒng)的開顱手術進行了比較研究，認為內鏡下的斜坡區(qū)手術創(chuàng)傷小，住院時間短，并發(fā)癥少，是處理這一區(qū)域病變的良好方法。    盡管經鼻-蝶竇入路的內鏡手術在顯露等方面具有一定的優(yōu)越性，但顯微鏡下的經蝶或擴大經蝶入路手術也有許多成功的經驗。而內鏡操作亦有其缺陷，如視野二維，放大效應下所觀察到的結構有一定變形，內鏡下的解剖結構和操作均需經過專門的訓練才能熟悉。因此，

18、選擇內鏡還是顯微鏡手術，應該根據(jù)顱底病變的范圍和性質以及自身能力進行選擇。    【參考文獻】  1 劉丕楠, 王忠誠, 張亞卓, 等. 內鏡下經鼻腔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術 J. 中華神經外科雜志, 2001, 17(4): 220-222.    2 張秋航. 內鏡經鼻顱底外科理念的建立 J. 中國微侵襲神經外科雜志, 2006, 11(10): 433-434.    3 CAPPABIANCA P, DE DIVITIIS E. Endoscopy and

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