社保統(tǒng)籌門診與報銷問題

1、社保統(tǒng)籌門診與報銷問題什么是社會保險協(xié)調診所？如何報銷社會保障1、什么是基本醫(yī)療保險個人賬戶？ 個人賬戶是醫(yī)療保險機構為被保險人設立的賬戶。 何國鑫先生詳細回 答了大家普遍關心的醫(yī)療保險這個熱點問題。 個人賬戶資金及其利息 歸參保人員所有， 用于門診醫(yī)療費用和定點藥店購藥， 可以結轉和繼 承。 2.什么是自費藥物？什么是自付費用計劃？ 所有不屬于基本治療藥物清單的藥物，如保健藥物，都是自費藥物， 不屬于報銷類別。在基本醫(yī)療保險的報銷過程中，有甲類和乙類。對 于屬于乙類的， XXXX 是如何劃分的？每年的 1 月 1 日至 12 月 31 日是自然年。如果您于 12 月 30 日在 XXXX 住

2、院，并于 1 月 5 日在 XXXX 出院，所涉及的報銷金額在 XXXX 計 算。4.你是如何選擇指定醫(yī)院的？如果我這次選擇在 a 醫(yī)院接受治療，是 否意味著我將來會在這家醫(yī)院接受治療？ 定點醫(yī)院是由勞動保護部門審核、 社會保障機構確認并簽訂合作協(xié)議 的醫(yī)院。你可以根據自己的需要選擇合適的指定醫(yī)院。 它們不是固定 的。5、出院后，我需要在哪里報銷，需要提供什么信息，有沒有時間限 制？如果你所在醫(yī)院的電腦與社保局相連， 你可以在出院時通過刷卡直接 與醫(yī)院結算。 如果是一家沒有網絡連接的醫(yī)院， 你將自己支付全部費用，并在出院后將相關信息提交給社會保險局報銷。 如果你在本市住院， 出院后兩個月內到社

3、會保險局報銷； 如果你在市 外，你應該在出院后 3 個月內到社會保險局報銷。 報銷地點在成都市 社會保障局三樓治療室。你需要帶你的社會保障卡，身份證，出院證 明，費用清單和發(fā)票等。 工作時間為每周一至周五上午 9: 00 至 12: 00 以及下午 1: 00 至下午 5: 00。個案分析 由于基本治療保險的條款比較復雜， 為了讓大家更容易理解， 我們用 案例分析來解釋基本治療保險。所涉及的內容主要分為兩大部分:門診和住院。下面我們分別舉例說明，一、住院報銷 一般來說，一級醫(yī)院的報銷比例高于三級醫(yī)院，年齡越大，報銷比例 越大，比如 16000 元以內。陳某今年 40 歲了。他在指定的三級醫(yī)院住

4、院，一次性花了 3 萬元醫(yī) 療費 (不包括自費和特殊費用 )。然后，通過基本醫(yī)療保險，陳某可以 享受如下報銷金額 :(30000-8084 !2%)X(75+40 &2) M0= 29029.92 83% = 24094.83元， 個人需要承擔的費用為 :30000-24094.83 = 5905.17元 如果您住在指定的一級醫(yī)院，報銷金額為 :(30000-8084 5%) X(75+40 0.2) 100= 29595.8 83% = 24564.51 元， 個人需要承擔的費用為 :30000-24564.51 = 5435.49 元，如第二種情況 超過 46000 元劉謀今年 50 歲了

5、。他在指定的三級醫(yī)院住院，醫(yī)療費用為6 萬元 (不包括自費和特殊費用 ) 。然后，按公式計算的基本醫(yī)療費用報銷為 :（60000-8084 5%）X（75+50 區(qū)2）830100= 59029.92 85% = 50175.43元，但根據規(guī)定， 一個自然年度基本醫(yī)療保險累計報銷金額不能超過 我市上年度職工平均工資的 4 倍。成都市目前為 46336元，而劉謀按 公式計算的報銷費用已經超過上限。 因此， 這次他實際可以報銷的費 用是 46， 336 元，他需要承擔的費用是 :60000-46336 = 13664元 b,門診報銷 社會保險機構為每個被保險人建立基本醫(yī)療保險個人賬戶。 個人賬戶

6、中的金額可以用于在藥房用信用卡購買藥品, 也可以用于按規(guī)定自付 的部分門診醫(yī)療費用和住院費用。如果門診期間個人賬戶沒有余額, 我會用現(xiàn)金支付。盈余歸我們所有,可以依法繼承。下面,我們將分 別解釋當前的雇員、退休人員和自由職業(yè)者。當前員工 首先,所有個人繳費 （即我月薪的 2%）將轉入個人賬戶,然后部分單 位繳費也將轉入個人賬戶。因此,計算個人賬戶月增長的公式如下 : 50歲以下員工：（我的月薪 疋）+（我的月薪”.02%我的年齡）50歲及以上的工人：（我的月薪2%）+（我的月薪”.035%我的年齡）示 例王某今年 30 歲,月薪 1000 元。轉入王某個人賬戶的總金額為:（1000 2%）+（

7、10000.02%30）= 26 元姜某今年 52歲,月薪 1XXXX 年。這個城市雇員的平均月薪是 * 2%+ 我們城市前一年雇員的平均月薪是 * 0.035% *我的年齡。退休人員基 本月養(yǎng)老金高于上一年度職工月平均工資的, 以退休人員基本月養(yǎng)老 金為基數計算計入。例如張今年 61 歲，月基本養(yǎng)老金 1000 元(高于去年成都市職工月平均工 資 965 元 ) 。每月轉入張個人賬戶的金額為 :(1000 老)+(1000 X).035%61)= 41.35元黃今年 62 歲，月基本養(yǎng)老金為 800 元(低于去年成都市職工月平均工 資 965 元)。每月轉入黃個人賬戶的金額為 :(965 X

8、2%)+(965 0.035% E2) = 40.3 元自由職業(yè)者個人賬戶月增長的計算公式如下 :50 歲以下 :我市去年平均工資 * 2%+我市去年平均工資 * 0.02% *我的 年齡50 歲及以上 :我市上年度平均工資 * 2 % +我市上年度平均工資 *0.035% *我的年齡 (成都市上年度平均工資為 965 元)朱某今年 40 歲，是一名自由職業(yè)者。每月轉入朱某個人賬戶的總金額為:(965 2%)+(9650.02%40)= 19.3+7.72 = 27.02元員工待遇保 險指南1. 指定的醫(yī)療中心是什么？當地定點醫(yī)療中心 : 由當地勞動和社會保 障行政部門社會保障管理部門選定并公

9、布的當地定點醫(yī)療中心。2.如何在門診部看醫(yī)生？指定醫(yī)療中心 :社會保險部門公布的網上定點藥店可以直接刷卡就醫(yī)和購買藥品， 費 用直接沖抵個人賬戶資金。當地定點醫(yī)療中心 :當地勞動保險部門公 布的社會保險定點醫(yī)療中心可以購買醫(yī)療藥品。 費用先自付， 然后報 銷并沖抵轄區(qū)鐵路醫(yī)院個人賬戶資金。醫(yī)療流程如下 :醫(yī)療中心：憑醫(yī)療保險證、ic卡、病歷本t登記t門診就診t持檢查申請表、處方等f 在收費處收費f將費用輸入微機f刪除個人ic卡賬戶f檢查、處理 和服藥。當地定點醫(yī)療中心：病歷簿f登記f門診治療f持有檢查申請表和處 方f在收費處收費f現(xiàn)金支付f藥品處理和提取f持有有效憑證f 減少單位管轄鐵路醫(yī)院個

10、人賬戶和報銷費用； 醫(yī)療中心可以直接用信用卡來抵消個人賬戶資金。 地方定點醫(yī)療中心 的費用先由個人支付， 然后持相關票據到統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的機構沖抵個 人賬戶資金。如果個人賬戶資金不足以支付自己，3。在緊急和緊急救援中應該注意什么？治療原則 ： 根據及時治療的原則，醫(yī)療可以在附近的指定和非指定醫(yī)院進行。 因緊急情況在附近非指定醫(yī)院搶救的人員， 在臨時治療后應及時轉移 回指定醫(yī)療中心。不能及時轉回來的， 其家屬或所在單位應在 3天內 （節(jié)假日順延 ）將急救證明和醫(yī)療情況總結報社保管理辦公室 （貴陽、重 慶市治療保險管理處 ）審批備案，費用報銷 ： 與住院費用報銷計算相同。 例如，如果住院費用包括在急

11、診治療后住 院費用的報銷計算中， 那么對門診特殊疾病的規(guī)定是什么？首先， 什 么是門診特殊疾病，什么是門診特殊疾病 指被保險人患病后需要長期門診治療的疾病，在病情穩(wěn)定的情況下， 發(fā)生的醫(yī)療費用較高。二。門診特殊疾病的類型 這些法規(guī)在不同的協(xié)調領域有所不同，包括 ：四川的單位分為兩類 :第一類 :明確診斷后，門診可以用藥物治療的疾病:糖尿??；（2 ）高血壓二、三期；（3）再生障礙性貧血；甲狀腺功 能亢進；腦血管意外后遺癥；精神病（穩(wěn)定期）；肝硬化；甲 型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎；肺心?。慌两鹕?，2型:病情穩(wěn)定后可在門診治療的疾病 :惡性腫瘤放化療及術后門診支持 性醫(yī)療；慢性白血??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；慢性腎功能衰竭的透 析治療；腎（肝）移植后的抗免疫排斥藥物治療。貴州單位 :將各種惡性腫瘤的透析治療、再生障礙性貧血、血友病、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 慢性腎功能衰竭