透析患者感染診治策略

1、透析患者感染診治策略防治透析病人感染的重要性防治透析病人感染的重要性n感染是導(dǎo)致終末腎衰竭透析病人死亡的第二位病因（平均占死亡病例的25），僅次于心血管疾?。s占50）n盡管透析病人的感染死亡率近年已顯著下降，但積極防治透析病人感染仍是一重要臨床課題 透析病人易于感染的因素透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：感染并發(fā)癥： 細(xì)菌感染細(xì)菌感染感染并發(fā)癥：感染并發(fā)癥： 結(jié)核感染結(jié)核感染感染并發(fā)癥：感染并發(fā)癥： 病毒感染病毒感染透析病人易于感染的因素透析病人易于感染的因素 n免疫功能低下免疫功能低下 尿毒癥病人體液免疫及細(xì)胞免疫功能普遍低下n營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 1070HD病人及1851CAPD病人存在不

2、同程度營(yíng)養(yǎng)不良n其它因素其它因素 年齡、合并癥、藥物影響等機(jī)體因素機(jī)體因素透析病人易于感染的因素透析病人易于感染的因素 n血液透析血液透析 血管通路、體外循環(huán)、透析器（生物相容性及復(fù)用）、透析液、供液管路等n腹膜透析腹膜透析 腹透導(dǎo)管、體外連接裝置、腹透液、交換腹透液操作 透析因素透析因素 透析病人易于感染的因素透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：感染并發(fā)癥： 細(xì)菌感染細(xì)菌感染感染并發(fā)癥：感染并發(fā)癥： 結(jié)核感染結(jié)核感染感染并發(fā)癥：感染并發(fā)癥： 病毒感染病毒感染感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 n腹膜透析相關(guān)感染腹膜透析相關(guān)感染 皮膚隧道口感染、隧道感染、腹膜炎及敗血癥等 n血液透析相關(guān)感

3、染血液透析相關(guān)感染 血管通路感染，敗血癥等n其它感染其它感染 泌尿系感染、呼吸系感染等 n血管通路感染血管通路感染 HD病人4872的敗血癥系由血管通路感染引起,細(xì)菌多為G+球菌，但是，近年G 桿菌感染有所增加 拔管（切開引流）、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏試，抗生素治療（抗G+球菌敏感抗生素）感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 n敗血癥敗血癥 約占全部感染的20。HD病人一旦出現(xiàn)不明原因寒戰(zhàn)、高燒即應(yīng)及時(shí)做血培養(yǎng)。由血管通路感染引起者致病菌多為G+球菌（金黃色葡萄球菌約占3050） 由血管通路感染引起者應(yīng)首先拔管，抗生素要根據(jù)致病菌及藥敏試驗(yàn)選用，必要時(shí)聯(lián)合用藥，療程要長(zhǎng)感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 細(xì)

4、菌感染細(xì)菌感染 n泌尿系感染泌尿系感染 透析病人尿量進(jìn)行性減少，使泌尿系感染及無(wú)癥狀性菌尿發(fā)病率明顯增高。致病菌多為大腸桿菌 泌尿系感染治療宜首選針對(duì)G桿菌的抗生素治療，如頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等，然后據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 n呼吸道感染呼吸道感染 透析病人由于體弱臥床、抵抗力低下、尿毒癥肺損害、左心功能不全等因素，致呼吸道感染（包括肺部感染）明顯增多。院外感染多由肺炎球菌引起，院內(nèi)感染卻以G 桿菌為主 治療前最好能做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 透析病人易于感染的因素透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：感染

5、并發(fā)癥： 細(xì)菌感染細(xì)菌感染感染并發(fā)癥：感染并發(fā)癥： 結(jié)核感染結(jié)核感染感染并發(fā)癥：感染并發(fā)癥： 病毒感染病毒感染n透析患者的結(jié)核感染率常為普通人群的4.615.0倍，曾有結(jié)核感染史者透析后結(jié)核更易重新活動(dòng)，因此對(duì)透析病人結(jié)核感染的防治應(yīng)十分重視n 透析病人感染結(jié)核后臨床表現(xiàn)常不典型，僅呈食欲不振、乏力、消瘦及發(fā)燒等非特異癥狀，易被誤認(rèn)為透析不充分或透析熱原反應(yīng)而忽略感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染結(jié)核感染 n肺外結(jié)核肺外結(jié)核 占全部結(jié)核感染病例的40.0%87.5%，包括淋巴結(jié)結(jié)核（穿刺或活檢），結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸、腹膜炎（體腔液化驗(yàn)及漿膜活檢）、泌尿系結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核及肝結(jié)核等 血行播散性

6、結(jié)核也很常見(jiàn)，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒即應(yīng)疑及，定期復(fù)查胸片，必要時(shí)抗結(jié)核試驗(yàn)治療感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染結(jié)核感染 n肺結(jié)核肺結(jié)核 占全部結(jié)核感染病例的23%50%，其中約40%單獨(dú)存在，約20%與肺外結(jié)核并存，剩余40%為血行播散性結(jié)核的肺部浸潤(rùn)。很少形成空洞 胸部X線片、痰結(jié)核菌檢測(cè)、及支氣管鏡活檢能協(xié)助診斷 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染結(jié)核感染 n診斷上注意事項(xiàng)診斷上注意事項(xiàng) 癥狀常不典型 化驗(yàn)血沉快無(wú)特異性 PPD皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率低（僅40%60%） 血清結(jié)核菌抗體陽(yáng)性率低（僅10%左右） 診斷困難時(shí)可進(jìn)行抗結(jié)核試驗(yàn)治療 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染結(jié)核感染 n抗結(jié)核治療 頭2月常聯(lián)

7、合34種抗結(jié)核藥治療，而后減為23種藥,療程需1年或更長(zhǎng) 要注意腎衰竭對(duì)藥物排泄的影響，以及透析對(duì)藥物清除的影響，從而調(diào)節(jié)給藥劑量及方法 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染結(jié)核感染 n抗結(jié)核治療 利福平：殺菌藥。半衰期25小時(shí)，久服半衰期將縮短1/2。分子量823，與血漿蛋白結(jié)合率高（約89）,不被透析清除。腎衰竭透析患者藥量與常人用量相似，每日450mg感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染結(jié)核感染 n抗結(jié)核治療 吡嗪酰胺：殺菌藥，殺菌力弱于異煙肼及利福平，常與其它抗結(jié)核藥物配伍應(yīng)用。半衰期為910小時(shí)，腎衰竭時(shí)將延長(zhǎng)。分子量129，血漿蛋白結(jié)合率約為50，血液透析能部分清除此藥。透析患者可考慮每周

8、3次，每次每公斤體重40mg，透析前24小時(shí)或透析后服藥 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染結(jié)核感染 n抗結(jié)核治療 乙胺丁醇：抑菌藥, 對(duì)耐藥菌株常有效。半衰期34小時(shí)，腎衰竭時(shí)延長(zhǎng)至19小時(shí)。分子量204，血漿蛋白結(jié)合率為2030，4小時(shí)血液透析能清除藥物約32。有作者推薦透析病人每周3次服藥，每次每公斤體重25mg，透析前46小時(shí)服用感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染結(jié)核感染 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染結(jié)核感染 n抗結(jié)核治療 鏈霉素：gn抗結(jié)核治療 上述藥物均不同程度的存在各種副作用，如異煙肼所致末梢神經(jīng)炎，吡嗪酰胺、異煙肼及利福所致肝損害，乙胺丁醇所致球后視神經(jīng)炎，及鏈霉素的聽神經(jīng)毒性

9、等，均應(yīng)密切觀察加以避免。 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 結(jié)核感染結(jié)核感染 透析病人易于感染的因素透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：感染并發(fā)癥： 細(xì)菌感染細(xì)菌感染感染并發(fā)癥：感染并發(fā)癥： 結(jié)核感染結(jié)核感染感染并發(fā)癥：感染并發(fā)癥： 病毒感染病毒感染n乙型肝炎病毒感染乙型肝炎病毒感染 國(guó)內(nèi)報(bào)告血透病人乙肝病毒（DNA病毒）感染率高達(dá)3050，血源感染為主要傳播途徑。 透析病人急性肝炎癥狀常很輕（甚至無(wú)癥狀），由于病人免疫功能低下，很難產(chǎn)生足量中和抗體殺滅病毒，而易于轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆《緮y帶者，成為傳染源感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 病毒感染病毒感染 n乙型肝炎病毒感染乙型肝炎病毒感染 血透中心應(yīng)積極預(yù)防乙型肝炎擴(kuò)散

10、：透析病人及工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗，定期檢查血清乙肝病毒抗原及抗體（必要時(shí)尚應(yīng)查病毒DNA）；應(yīng)在透析中心建立乙肝病人隔離區(qū)；復(fù)用透析器清洗過(guò)程應(yīng)小心避免交叉感染（HBsAg陽(yáng)性病人最好不復(fù)用透析器） 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 病毒感染病毒感染 n丙型肝炎病毒感染丙型肝炎病毒感染 國(guó)內(nèi)報(bào)告血透病人丙肝病毒（RNA病毒）感染率高達(dá)3060。血源感染為主要傳播途徑，雖然丙型肝炎病人血中病毒滴度較低,且丙肝病毒在外界環(huán)境中生存力較弱,但仍易在血透中心傳播 絕大多數(shù)感染丙型肝炎的血透病人無(wú)明顯癥狀，僅血清轉(zhuǎn)氨酶增高。也易轉(zhuǎn)成具有傳染性的慢性病毒攜帶者 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 病毒感染病毒感染 n丙型肝炎

11、病毒感染丙型肝炎病毒感染 可參考乙型肝炎預(yù)防措施來(lái)防止丙型肝炎擴(kuò)散。但是，丙型肝炎疫苗至今尚未制成，因此，加強(qiáng)其它預(yù)防措施，并為病人和工作人員定期檢測(cè)丙肝病毒抗體及病毒RNA很重要 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 病毒感染病毒感染 n其它血源性病毒感染其它血源性病毒感染 庚型肝炎病毒感染（1995年發(fā)現(xiàn)的RNA病毒）：透析病人感染率高達(dá)20 30。臨床表現(xiàn)甚輕，血清轉(zhuǎn)氨酶常正?；蜉p度升高。 庚型肝炎病毒經(jīng)常與乙型、丙型肝炎病毒重疊感染，但是并不惡化乙型、丙型肝炎病人病情 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥: 病毒感染病毒感染 n其它血源性病毒感染其它血源性病毒感染 輸血傳播病毒感染（1997年發(fā)現(xiàn)的DNA病毒）：近年剛開始檢測(cè)透析病人中此病毒感染，初步報(bào)告感染率高達(dá)3646。 輸血傳播病毒也經(jīng)常與乙型、丙型肝炎病毒重疊感染，輸血為主要傳播途徑。 感染并