江蘇省排污許可證申請表

1、格式文書江蘇省排污許可證申請表、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱（公章）組織機構(gòu)代碼排污申報登記代碼中心位置經(jīng)度 °口口 口中心位置緯度 °口口 “通信地址市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道、鄉(xiāng)）路號聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人身份證號碼行業(yè)類別排污種類1、廢水2、廢氣3、噪聲項目類型1、新建項目2、現(xiàn)有項目 3、改擴建、技改項目 主要生產(chǎn)工藝廢水處理工藝處理能力（噸 / 日 ）工業(yè)鍋（窯）爐等 設(shè)備型號、臺數(shù)廢氣處理工藝處理能力（標立 方米/小時）其他3 、水污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱及編號排放去向（填寫受納水體名稱）污染

2、物排放執(zhí)行標準（mg/l）主要污染物名稱允許日排放量（千克/日）污染物排放濃度限值廢水排放總量限值（萬噸/年）廢水處理工藝廢水處理能力（噸/日）有效期限內(nèi)各年度污染物 排放量限值（噸 /年）污染物名稱年年年年年符合環(huán)境容量要求的污染物控制目標（噸 /年）年備 注：廢水排污口合計有個。三、大氣污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號廢氣排放執(zhí)行標準主要污染物名稱排放濃度限值（mg/m3）年廢氣排放量限值（萬標立方米/年）廢氣處理工藝廢氣處理能力（萬標立方米/年）有效期限內(nèi)各年度污染物排放量 限值（噸 /年）污染物名稱年年年年年符合環(huán)境容量要求的污染物控制目標（噸/

3、年）備 注：廢氣排污口合計有 個。四、廠界噪聲污染排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）最大噪聲測點位置對應(yīng)噪聲源名稱噪聲排放執(zhí)行標準廠界噪聲限值晝間dB (A門夜間污染物排污權(quán)有償使用和交易情況通過有償使用或交易獲得 排污指標的污染物名稱排放濃度限值廢水排放總量限值（萬噸/年）排污權(quán)有償使用和 交易情況 記載污染物名稱項目年份排放指 標（噸）有償使用費（元）是否 交款排放指 標（噸）有償使用費（元）是否 交款排放指 標（噸）有償使用費（元）是否 交款排放指 標（噸）有償使用費（元）是否 交款年年年年年備注：水、氣污染物排污權(quán)有償使用和交易情況均可填入本表。7 五、申請單位需附相關(guān)材料

4、名稱是否缺漏缺漏等原因說明1.排放污染物申報登記統(tǒng)計表2.建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件3.建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收批復(fù)文件4.污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）5.最近兩年的排污費繳納證明6.排污口規(guī)范化整治證明7.污染物排放自動監(jiān)控系統(tǒng)證明8.組織機構(gòu)代碼證書9.工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準登記通知 書復(fù)印件10.排污權(quán)有償使用和交易的合同、繳費證明材 料11.建設(shè)項目試生產(chǎn)批復(fù)文件12.污水處理廠同意接管的協(xié)議和城市排水行政 主管部門出具的排水許可證明13.其他備注：1、以上材料可提供復(fù)印件。2、屬第一次申領(lǐng)排污許可證的新建、改建、擴 建、遷建單位可不提供第4、5項材料。3、新建項目試生產(chǎn)期

5、間申請臨時排污許可 證可不提供第3、4、5項材料。六、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實，并承擔相應(yīng)法律責任9 申請單位（蓋章）七、發(fā)證單位審批意見（環(huán)保部門填報）主辦 部 門一、八 意 見許可證編號口口許可證 有效期限年月至年月經(jīng)辦人簽名：主辦部門（蓋章）年月日發(fā)證 機 關(guān) 一、八意格式文書二見發(fā)證機關(guān)（蓋章）年月日江蘇省排污許可證變更申請表一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱（公章）組織機構(gòu)代碼 排污申報登記代碼中心位置經(jīng)度中心位置緯度 °口口 口通信地址市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道、鄉(xiāng)）路號聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人身份證號碼行業(yè)類別11 排污種類1、廢

6、水2、廢氣口3、噪聲項目類型1、新建項目2、現(xiàn)有項目；3、改擴建、技改項目主要生產(chǎn)工藝廢水處理工藝處理能力（噸/日）工業(yè)鍋（窯）爐等設(shè)備型號、臺數(shù)廢氣處理工藝處理能力（標立 方米/小時）其他13、水污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱及編號排放去向（填寫受納水體名稱）污染物排放執(zhí)行標準（mg/l）主要污染物名稱允許日排放量（千克/日）污染物排放濃度限值廢水排放總量限值（萬噸/年）廢水處理工藝廢水處理能力（噸/日）有效期限內(nèi)各年度污染物 排放量限值（噸 /年）污染物名稱年年年年年符合環(huán)境容量要求的污染物控制目標（噸 /年）年備 注：廢水排污口合計有個。三、大氣污染物排放

7、申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號廢氣排放執(zhí)行標準主要污染物名稱排放濃度限值（mg/m3）年廢氣排放量限值（萬標立方米/年）廢氣處理工藝廢氣處理能力（萬標立方米/年）有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸 /年）污染物名稱年年年年年符合環(huán)境容量要求的污染物控制目標（噸/年）備 注：廢氣排污口合計有 個。四、廠界噪聲污染排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）最大噪聲測點位置對應(yīng)噪聲源名稱噪聲排放執(zhí)行標準廠界噪聲限值dB （A門晝間夜間污染物排污權(quán)有償使用和交易情況通過有償使用或交易獲得 排污指標的污染物名稱排放濃度限值廢水排放總量限值（萬噸/年）排污權(quán)有償使用和

8、 交易情況 記載污染物名稱項目年份'、排放指 標（噸）有償使用費（元）是否 交款排放指 標（噸）有償使用費（元）是否 交款排放指 標（噸）有償使 用費（元）是否 交款排放指 標（噸）有償使用費（元）是否 交款年年年年年備注：水、氣污染物排污權(quán)有償使用和交易情況均可填入本表。17 五、申請單位需附相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1 排放污染物申報登記統(tǒng)計表2.建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件3 .建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收批復(fù)文件4 污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）5.最近兩年的排污費繳納證明6.排污口規(guī)范化整治證明7.污染物排放自動監(jiān)控系統(tǒng)證明8.組織機構(gòu)代碼證書9.工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)

9、先核準登 記通知書復(fù)印件10.排污權(quán)有償使用和交易的合同、繳費 證明材料11 .建設(shè)項目試生產(chǎn)批復(fù)文件12 .其他備注：以上材料可提供復(fù)印件，現(xiàn)有項目變更可不提供 2、3、11項材料。六、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實，并承擔相應(yīng)法律責任申請單位（蓋章）七、發(fā)證單位審批意見（環(huán)保部門填報）主辦 部 門一、八 意 見變更后許可證編號口口變更后有效期限年月至年月經(jīng)辦人簽名：主辦部門（蓋章）年月日發(fā) 證 機 關(guān)一、八 意格式文書三見發(fā)證機關(guān)（蓋章）年月日江蘇省排污許可證年度報告表申請單位基本情況（申請單位填報）名稱（公章）排污許可證編號口口口組織機構(gòu)代碼-丄排污申報登記代碼通信地址市縣（市、區(qū)

10、）鎮(zhèn)（街道、鄉(xiāng)）路號聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人身份證號碼年審年度年月至年月、申請單位需附相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1 污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）2 排污許可證副本3其他一一備注：材料1可提供復(fù)印件。三、申請單位申明:本單位提交材料客觀真實，并承擔相應(yīng)法律責任申請單位（蓋章） 年 月 日四、年審單位審批意見（環(huán)保部門填報）項目審核內(nèi)容審核意見總量 核查污染物超總量情況減排工作要求及落實情況現(xiàn)場 檢杳 情況有無非法擴建污染防治情況排污口是否規(guī)范化在線監(jiān)控建設(shè)和運行情況運行臺帳建立情況其他情況環(huán)保 部門 監(jiān)測 情況廢水廢氣噪聲監(jiān)測頻次21 其中：超標次數(shù)最高超標因子及倍數(shù)處罰

11、投訴 情況環(huán)境違法行為處罰情況投訴內(nèi)容及處理情況其他排污費繳納情況清潔生產(chǎn)落實情況限期整改、限期治理情況 （時間、內(nèi)容、完成情況）主辦部門意見：經(jīng)辦人（簽字）:主辦部門（蓋章）年月日年審機關(guān)意見：年審機關(guān)（蓋章）年月日格式文書四江蘇省排污許可證延續(xù)申請表申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱（公章）排污許可證編號9口 原許可證有效期限年月至年月組織機構(gòu)代碼排污申報登記代碼中心位置經(jīng)度 °口口 口中心位置緯度 °口口 “通信地址市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）號聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人身份證號碼行業(yè)類別排污種類1、廢水2、廢氣3、噪聲項目類型1、現(xiàn)有項目2、改擴

12、建、技改項目 主要生產(chǎn)工藝廢水處理工藝處理能力（噸/日）工業(yè)鍋（窯）爐等 設(shè)備型號、臺數(shù)25廢氣處理工藝處理能力（標立 方米/小時）其他# 、水污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱及編號排放去向（填寫受納水體名稱）污染物排放執(zhí)行標準（mg/l）主要污染物名稱允許日排放量（千克/日）污染物排放濃度限值廢水排放總量限值（萬噸/年）廢水處理工藝廢水處理能力（噸/日）有效期限內(nèi)各年度污染物 排放量限值（噸 /年）污染物名稱年年年年年符合環(huán)境容量要求的污染物控制目標（噸 /年）年備 注：廢水排污口合計有個。三、大氣污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排

13、污口編號廢氣排放執(zhí)行標準主要污染物名稱排放濃度限值（mg/m3）年廢氣排放量限值（萬標立方米/年）廢氣處理工藝廢氣處理能力（萬標立方米/年）有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸 /年）污染物名稱年年年年年符合環(huán)境容量要求的污染物控制目標（噸/年）備 注：廢氣排污口合計有 個。四、廠界噪聲污染排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）最大噪聲測點位置對應(yīng)噪聲源名稱噪聲排放執(zhí)行標準廠界噪聲限值:dB （A門晝間夜間污染物排污權(quán)有償使用和交易情況通過有償使用或交易獲得 排污指標的污染物名稱排放濃度限值廢水排放總量限值（萬噸/年）排污權(quán)有償使用和 交易情況 記載污染物名稱、項目年份、排放指 標（噸

14、）有償使用費（元）是否交款排放指 標（噸）有償使用費（元）是否交款排放指 標（噸）有償使 用費（元）是否交款排放指 標（噸）有償使用費（元）是否交款年年年年年備注：水、氣污染物排污權(quán)有償使用和交易情況均可填入本表。31 五、申請單位需附相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1 換證當年度的江蘇省排污許可證年度報告 表2、排污許可證正、副本3 其他六、申請單位申明:本單位提交材料客觀真實，并承擔相應(yīng)法律責任申請單位（蓋章）年 月 日# 七、發(fā)證單位審批意見（環(huán)保部門填報）主辦 部 門一、八 意 見換證后 有效期限年月至年月經(jīng)辦人簽名：主辦部門（蓋章）年月日發(fā) 證 機 關(guān) 一、八意見發(fā)證機關(guān)（蓋章）年

15、月日格式文書五江蘇省排污許可證注銷登記表申請注銷單位1、持證單位 2、發(fā)證機關(guān) （蓋章）年月日擬注銷許可證編號口擬注銷許可證的 單位名稱擬注銷許可證的單位通信地址市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道、鄉(xiāng)）路號注銷原因主辦部門意見：經(jīng)辦人（簽字）：主辦部門（蓋章）年月日發(fā)證機關(guān)意見：發(fā)證機關(guān)（蓋章）年月日35 33 格式文書六排污許可申請材料接收憑證編號：（年度）第號申請人：申請事項：接收材料目錄： 接收方式：接收地點： 接收時間： 申請人簽字及聯(lián)系方式：【申請人采用郵寄、留置或者其他方式提交申請材料的，應(yīng)當記明其他方式，并附有關(guān)憑證】 接收人簽字及聯(lián)系方式:（本憑證一式兩份，一份許可機關(guān)存檔，一份申請人收執(zhí)

16、）年 月 日格式文書七排污許可申請受理通知書（文號）年月日，本機關(guān)收到你單位提出的排污許可申請 及提交的申請（補正）材料。經(jīng)審查，你單位所提交的排污許可申請書及上述（補正）材料齊 全，符合法定形式，現(xiàn)予受理。特此通知。（聯(lián)系人及聯(lián)系方式）（排污許可專用章）39 格式文書八排污許可申請材料補正通知書（文號）貴單位遞交的申辦排污許可證材料已收閱，經(jīng)審核，尚缺以下申 請材料（打"項），需補充材料后交我局受理。名稱是否缺漏缺漏等原因說明1.排放污染物申報登記統(tǒng)計表2.建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件3.建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收批復(fù)文件4.污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）5.最近兩年的排污費繳納證明

17、6.排污口規(guī)范化整治證明7.污染物排放自動監(jiān)控系統(tǒng)證明8.組織機構(gòu)代碼證書9.工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準登記通知書復(fù)印件10.排污權(quán)有償使用和交易的合同、繳費證明材料11.建設(shè)項目試生產(chǎn)批復(fù)文件12 污水處理廠同意接管的協(xié)議和城市排水行政主管部1 J出具的排水許可證明13.其他請你單位將上述材料補正后于 年月日前提交至本機關(guān)。如無正當理由逾期提交的，視為放棄申請。特此通知。（聯(lián)系人及聯(lián)系方式）（排污許可專用章）格式文書九年 月 日排污許可申請不予受理決定書（文號）年月日，你單位向本機關(guān)提出的排污許可申請及提交的申請材料，經(jīng)審查，存在中華人民共和國行政許可法（及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章）規(guī)定

18、的下列不予受理的情形：根據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十二條（及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章）的規(guī)定，本機關(guān)決定不予受理。如對本決定不服，可以自收到本決定之日起六十日內(nèi)，依法向（行政復(fù)議機關(guān)名稱）申請行政復(fù)議，也可以在三個月內(nèi)依法提起行 政訴訟。特此通知。（聯(lián)系人及聯(lián)系方式）（排污許可專用章） 年 月 日格式文書十排污許可聽證告知書（文號）（申請人名稱）：（利害關(guān)系人姓名或者名稱）：年月日，本機關(guān)收到（申請人名稱） 提出的 （排污許可事項名稱） 申請及有關(guān)材料，并依法進行了審查。審查中發(fā)現(xiàn)該行政許可事項直接涉及申請人與他 人之間重大利益關(guān)系，現(xiàn)將有關(guān)情況告知如下（寫明該行政許可事項 直接涉及申請人與他人重大利益關(guān)系的具體情況）：依照中華人民共和國行政許可法第四十七條（及其他有關(guān)法 律、法規(guī)、規(guī)章）的規(guī)定，你（你單位）可以自收到本告知書之日起 五個工作日內(nèi)向本機關(guān)提出聽證申請。逾期未提出的，視為放棄申請 聽證的權(quán)利。特此告知。（聯(lián)系人及聯(lián)系方式）（排污許可專用章）年 月 日43 格式文書十排污許可撤銷決定書（文號）你單位于年月日經(jīng)本機關(guān)審查決定準予行政許可取得的排污許可（證書編號），經(jīng)調(diào)查核實，存在中華人民共和國行政許可法 第六十九條第 款第項（及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章）規(guī)定的下列情形（寫明依法應(yīng)予撤 銷排污許可的具體情形和理由）：根據(jù)中華人民共和國行政許可法