瘢痕子宮與產(chǎn)后出血

1、瘢痕子宮與產(chǎn)后出血瘢痕子宮與產(chǎn)后出血WHO衡量地區(qū)人民健康水平指標(biāo)新生兒死亡率新生兒死亡率孕孕產(chǎn)產(chǎn)婦婦死死亡亡率率WHOHO統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì): :產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因的首位原因 所致所致死亡率死亡率占死亡總數(shù)的占死亡總數(shù)的2525人均預(yù)期壽命瘢痕子宮原因： 剖宮產(chǎn)術(shù) 子宮肌瘤挖除術(shù) 子宮畸形矯正術(shù) 子宮穿孔剖宮產(chǎn)原因剖宮產(chǎn)原因胎兒方面的原因巨大兒孕婦方面的原因頭盆不稱胎位異常胎兒高危骨產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常胎盤功能不良前置胎盤胎盤早剝?nèi)焉锖喜Y剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠情況剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠情況：剖宮產(chǎn)率剖宮產(chǎn)率二胎政策二胎政策所以剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是我們必須

2、面對的問題。所以剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是我們必須面對的問題。7疤痕子宮剖宮產(chǎn)的術(shù)中出血同疤痕子宮剖宮產(chǎn)的術(shù)中出血同樣能夠?qū)Ξa(chǎn)婦的生命產(chǎn)生威脅樣能夠?qū)Ξa(chǎn)婦的生命產(chǎn)生威脅瘢痕子宮的危害瘢痕子宮的危害產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血-短時(shí)間內(nèi)大量出血，為初次剖宮產(chǎn)孕婦的4倍前置胎盤，胎盤植入，子宮破裂，子宮切除損傷、感染、粘連加重、切口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥增加。剖宮產(chǎn)疤痕愈合過程剖宮產(chǎn)疤痕愈合過程 術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起。術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起。 術(shù)后術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損。天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損。 術(shù)后術(shù)后5天：宮腔內(nèi)面疤痕出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體。天：宮腔內(nèi)面疤痕出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體。 術(shù)

3、后術(shù)后12天：疤痕肌肉化，永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前。天：疤痕肌肉化，永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前。 剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者：僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者：僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性?；±w維變性。 術(shù)后術(shù)后23年：子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。年：子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。 此后，隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。此后，隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。 瘢痕子宮產(chǎn)后出血原因 1.宮縮乏力 2.腹腔粘連 3.胎盤因素 4.軟產(chǎn)道損傷子宮下段收縮力弱，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血多子宮下段收縮力弱，產(chǎn)

4、時(shí)產(chǎn)后出血多 處理策略處理策略做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)p選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)計(jì)劃分娩過早醫(yī)源性早產(chǎn)兒等待太久急診大出血手術(shù)p控制感染炎癥擴(kuò)散、敗血癥、切口感染p貧血、低蛋白血癥術(shù)前糾正手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備p血型鑒定，合適、足夠的血源；p建立暢通的靜脈通道；p有請求上級醫(yī)生的有效途徑；p術(shù)前準(zhǔn)備藥物、碘仿紗條等；p經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生主刀和熟練的助手；p經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)生；p必要時(shí)新生兒科醫(yī)生迅速到場。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)注意事項(xiàng)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)注意事項(xiàng)p皮膚切口的選擇p子宮切口的選擇：原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血；前壁胎盤有明顯

5、的胎盤植入者，應(yīng)行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)；p前置胎盤無懷疑胎盤植入者，酌情選用；找到胎盤邊緣，在胎盤上緣或下緣破膜；下段剖宮產(chǎn)，胎盤打洞；（需有豐富經(jīng)驗(yàn)者）宮體部剖宮產(chǎn);（有再生育要求者不適合）p倒“T”“J”“U”形切口，損傷增加，不得已時(shí)應(yīng)用正確處理胎盤：p無大出血：不過早剝離胎盤p胎盤植入：不強(qiáng)行剝離胎盤p部分植入：局部切除縫扎止血p 完全植入：穿透者保守治療效果往往效果差，出血兇猛，需要前移子宮切除時(shí)機(jī)；如無出血且有生育要求者，亦可將胎盤留于宮腔，藥物處理等待自然排出。瘢痕子宮產(chǎn)后出血一般處理瘢痕子宮產(chǎn)后出血一般處理 1.按摩子宮止血-均勻而有節(jié)律 。 2.宮縮劑止血-麥角，縮宮素，前列腺素

6、， 3.葡萄糖酸鈣 4.宮腔填紗，球囊止血 5.手術(shù)治療 -盆腔血管結(jié)扎術(shù) ，B-Lynch子宮縫合術(shù) ，導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù) 術(shù)創(chuàng)面如何止血術(shù)創(chuàng)面如何止血1.壓脈帶壓迫，胎盤剝離出血面出血，“8”字縫合2.“補(bǔ)丁”縫合3.胎盤附著面出血基本控制時(shí)，主張快速縫合子宮保持子宮的連續(xù)性、完整性-切口的縫合常規(guī)處理后仍有出血常規(guī)處理后仍有出血p同時(shí)結(jié)扎子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈p植入部位切除并子宮成形p介入法（急診、預(yù)防）p處理無效或胎盤大面積植入者，果斷行子宮切除術(shù)關(guān)于子宮切除的問題關(guān)于子宮切除的問題p子宮切除時(shí)機(jī)：完全植入性前置胎盤（穿透性）植入在子宮切口部、數(shù)分鐘內(nèi)出血2000ml保守性處理出血無明顯減少休克、DIC血源不足p強(qiáng)調(diào)病灶下的子宮切除（接近全切）p切子宮前快速鉗夾子宮動(dòng)脈“鉗夾、切斷、下