急腹癥的診斷與處理ppt課件

1、急腹癥的診斷和處理急腹癥的診斷和處理 一、急腹癥的定義和特點發(fā)病急發(fā)病急急腹癥是以急性腹痛為突急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。及時處理的腹部疾病。一旦延誤診斷或搶救不及時，就可能給病人帶來嚴(yán)重危害和生命危險！一旦延誤診斷或搶救不及時，就可能給病人帶來嚴(yán)重危害和生命危險！變化多變化多進(jìn)展快進(jìn)展快病情重病情重炎癥性病變：細(xì)菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂：血液、胃液、膽 汁、胰液、尿液等的化學(xué)刺激。臟器梗阻、絞窄或扭轉(zhuǎn)：異物、寄生蟲或結(jié)石阻 塞的機(jī)械性作用。局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。出血：如肝癌自發(fā)性破裂，血液的化

2、學(xué)刺激損傷：腹部損傷，可伴出血和/或臟器破裂、扭轉(zhuǎn)等多 種因素。二、急腹癥的分類和病因u 一般癥狀一般癥狀u 腹痛腹痛u 消化道癥狀消化道癥狀u 其他伴隨癥狀其他伴隨癥狀三、急腹癥的臨床表現(xiàn)急腹癥的臨床表現(xiàn)u發(fā)熱u精神差、乏力、疲倦等u休克表現(xiàn)（一一般癥狀 是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。（二腹（二腹 痛痛腹痛分類腹痛分類按神經(jīng)支配、按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑分類傳導(dǎo)途徑分類按疼痛病變部位分類按疼痛病變部位分類按疼痛性質(zhì)分類按疼痛性質(zhì)分類軀體性腹痛軀體性腹痛內(nèi)臟性腹痛內(nèi)

3、臟性腹痛感應(yīng)性腹痛感應(yīng)性腹痛真性腹痛和假性腹痛真性腹痛和假性腹痛陣發(fā)性腹痛陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛持續(xù)性腹痛脹痛或刀割樣腹痛等脹痛或刀割樣腹痛等急腹癥的臨床表現(xiàn)腹痛1按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類： （1軀體性腹痛又稱體干性腹痛）：是來自腹膜 壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng) 根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。 （2內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號 通過交感神經(jīng)通路傳入脊髓， （3感應(yīng)性腹痛又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā) 生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或 疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。 這一感覺過 敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶Heads Zones）急腹癥的臨床表現(xiàn)腹痛軀體性腹痛的

4、特點： 痛閾較低、痛覺敏感 疼痛常伴有腹膜刺激癥 定位明確 植物神經(jīng)反射缺如或少見 體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。 急腹癥的臨床表現(xiàn)內(nèi)臟性腹痛的特點： 痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、 牽拉敏感 疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊 疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān) 疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān) 常伴有植物神經(jīng)反射, 體格檢查特點為壓痛或深 壓痛急腹癥的臨床表現(xiàn)2.2.按引起腹痛的病變部位分為：按引起腹痛的病變部位分為： 真性腹痛和假性腹痛真性腹痛和假性腹痛 假性腹痛假性腹痛: :非腹腔內(nèi)臟器引起的腹痛。如：非腹腔內(nèi)臟器引起的腹痛。如： 胸腔內(nèi)臟痛胸腔內(nèi)臟痛 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 脊

5、柱疾病脊柱疾病 血液和造血系統(tǒng)疾病血液和造血系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌、代謝疾病內(nèi)分泌、代謝疾病 膠原疾病膠原疾病: :風(fēng)濕風(fēng)濕 特殊感染、中毒、電解質(zhì)紊亂診斷特殊感染、中毒、電解質(zhì)紊亂診斷急腹癥的臨床表現(xiàn)3按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛 搏動性腹痛 脹痛 鈍痛隱痛）急腹癥的臨床表現(xiàn)急腹癥的臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐：注意嘔吐物內(nèi)容、形狀和 性質(zhì)。排便狀況：有無排便、便秘或腹瀉、大 便的顏色和性狀。（三消化道癥狀（三消化道癥狀 發(fā)熱發(fā)熱 黃疸黃疸 血尿血尿 月經(jīng)規(guī)律變化等。月經(jīng)規(guī)律變化等。 （四其他伴隨癥狀急腹

6、癥的臨床表現(xiàn)四、腹痛的機(jī)理四、腹痛的機(jī)理真性內(nèi)臟痛：是因為內(nèi)臟的傳入神經(jīng)終末受刺激所致 原因：空腔內(nèi)臟壁肌層張力的改變，實質(zhì)性內(nèi)臟包 膜受壓迫。 特點：鈍性或絞痛 定位模糊、不準(zhǔn)確 痛閾較高 腹痛部位與臟器的胚胎起源位置有關(guān)腹痛的機(jī)理壁層腹膜痛：是因為腹壁、腹膜壁層及腸 系膜受刺激所致 特點: 感覺敏銳 定位準(zhǔn)確 持續(xù)性 常伴有固定壓痛和肌緊張腹痛的機(jī)理牽涉痛 軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng) 同一神經(jīng)根的另一神經(jīng)分支傳出 另一部位疼痛。 內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射 惡心嘔吐內(nèi)臟運動反射的反射 弧腹壁肌肉反射性收縮軀干 性牽涉痛腹痛的機(jī)理腹痛的誘因：油膩、飲酒、飽食、劇烈

7、活動、驅(qū)蟲 不當(dāng)?shù)?。腹痛發(fā)生的緩急：由輕逐漸加重多為炎癥性病變， 突然加重或迅速惡化為實質(zhì)性臟器 破裂、空腔臟器穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)等。腹痛的機(jī)理腹痛的部位：腹痛開始或最顯著的部位往往與病 變部位一致。腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內(nèi)容物。 陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器平滑肌 痙攣或梗阻結(jié)石、蛔蟲等）。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K器 炎癥與梗阻并存。腹痛的機(jī)理腹痛的機(jī)理腹痛的程度：腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕 重，但有個體的差異。功能性病 變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質(zhì)性 改變的體征。病變組織壞死時， 腹痛常不重。 腹痛的機(jī)理 腹痛的放射：膽囊炎或膽石癥的疼痛放射至右 肩或肩胛下角。 胰腺炎放射至

8、腰背部或左肩。 胃十二指腸后壁潰瘍向后放射至11-12胸椎。 腎和輸尿管結(jié)石放射至下腹部、大腿內(nèi)側(cè) 和會陰部。急腹癥的診斷原則和要求：急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快穩(wěn)、準(zhǔn)、快貫穿整個診斷過程貫穿整個診斷過程 “三定三定”（定位、定性、定因診斷）（定位、定性、定因診斷） 關(guān)鍵問題：診斷是什么？是否需要急診手術(shù)關(guān)鍵問題：診斷是什么？是否需要急診手術(shù)五、急腹癥的診斷五、急腹癥的診斷年齡和性別、既往史年齡和性別、既往史收集病史收集病史分析腹痛特點分析腹痛特點 體格檢查體格檢查1234輔助檢查輔助檢查5急腹癥的診斷1收集病史 要求：對病人熱情，取得病人信任和配合 既要針對性、系統(tǒng)化，又要注意提

9、問方式，以防暗示或誘導(dǎo)，做到藝 術(shù)性與真實性相結(jié)合，最終達(dá)到系 統(tǒng)、真實而又重點突出。急腹癥的診斷收集病史急腹癥的診斷分析腹痛特點2.分析腹痛特點誘誘 因因腹痛腹痛起病情況起病情況部部 位位性性 質(zhì)質(zhì)水平水平準(zhǔn)確的診斷來自對病史和腹痛特點的細(xì)致分析（1誘因 油膩飲食-膽囊炎，膽石癥 飲酒，暴飲暴食-胰腺炎 劇烈活動-腸扭轉(zhuǎn) 餐后劇烈腹痛-消化性潰瘍穿孔 飲食不當(dāng)-腸梗阻分析腹痛特點分析腹痛特點（2腹痛部位 疼痛多與病變部位一致 下列情況下腹痛與病變部位不一致：轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛腹部的分區(qū)四區(qū)法九區(qū)法神經(jīng)分布與內(nèi)臟關(guān)系 分析腹痛特點（3起病情況 由輕逐漸加重：炎癥性病變 突

10、發(fā)起病并迅速惡化：多為空腔臟器穿孔、 扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂分析腹痛特點（4腹痛的性質(zhì) 持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內(nèi)容物。 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器平滑肌痙攣或梗 阻結(jié)石、蛔蟲等）。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K器炎癥 與梗阻并存。分析腹痛特點分析腹痛特點（5腹痛的程度 腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕重，但有個 體的差異。 功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質(zhì)性改 變的體征。 病變組織壞死時，腹痛常不重。3. 年齡與性別： 嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝 為多見。 兒童：蛔蟲或嵌頓疝。 青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽 道蛔蟲癥為主。 老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、 膽囊

11、炎、膽石癥多見。 男性：胃十二指腸穿孔多見。急腹癥的診斷年齡與性別4. 既往史 胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。 膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過去發(fā)作史。 粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。急腹癥的診斷既往史5. 體格檢查1全身情況神志、病人反應(yīng)能力、表情、體位，疼痛或不適的程度等。病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側(cè)臥不動，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。心率快伴低血壓，說明容量不足。皮膚黏膜黃染提示膽道感染。高熱提示有感染發(fā)生。急腹癥的診斷體格檢查（2腹部檢查 望：有無手術(shù)切口、瘢痕、腹脹、腹式呼吸有無、胃腸蠕動 波，腹股溝區(qū)有無腫塊或疝氣，臍周有無靜脈曲張等。 觸：手法輕

12、柔，自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。著重檢 查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓 痛最顯著部位即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。 肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹肌痙攣，不受意識 的支配，為腹膜炎的重要客觀體征。結(jié)核性腹膜炎觸診 如柔面感。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休 克病人，腹膜刺激征較實際為輕。急腹癥的診斷體格檢查叩：先從無痛區(qū)開始，用力均勻,肝濁音界、移動性 濁音,叩痛最明顯的部位。聽：主要是判斷胃腸蠕動功能，腸鳴音有無、頻率和 音調(diào)腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)或氣過水 聲機(jī)械性腸梗阻，腸鳴音消失是腸麻痹的表 現(xiàn)，見于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。 低血鉀時腸鳴

13、音減弱或消失急腹癥的診斷體格檢查直腸指診與婦科檢查 急腹癥病人，應(yīng)作直腸指診，注意有無血跡、黏液、腸腔內(nèi)新生物等等，女病人如懷疑婦科疾病應(yīng)作婦科檢查。急腹癥的診斷體格檢查6. 輔助檢查實驗室檢查 血液：常規(guī)、生化及其他相關(guān)檢查 尿液：尿常規(guī)、尿淀粉酶等影像學(xué)檢查 x-線: 胸腹部平片 B型超聲波 內(nèi)窺鏡、腹腔鏡等 CT、MRI等診斷性腹腔穿刺、灌洗等急腹癥的診斷輔助檢查六、急腹癥的鑒別診斷六、急腹癥的鑒別診斷1、首先鑒別是否確為外科急腹癥 外科急腹癥腹痛大都是最先出現(xiàn)的或 最主要的癥狀 內(nèi)、兒科范圍的疾病即使有急性腹痛， 一般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表 現(xiàn)，或者至少尚有其他同樣突出的 癥狀存在

14、兼有腹痛和發(fā)熱先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病 而先發(fā)熱后有腹痛的是內(nèi)科病心絞痛上腹或“心窩部疼痛外，常有明顯 的心臟病體征肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、 氣促及肺部羅音等癥狀外科急腹癥的特點 腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明顯的腹膜刺激征內(nèi)科病腹痛的特點 較輕，痛無定處不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征具體病例須注意特殊性 老年病人腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張 等也可能不明顯細(xì)胞計數(shù)和體溫 都可能不升高，甚至正常 幼兒不嚴(yán)重的病變?nèi)鐔渭冴@尾炎即可 引起明顯的全身反應(yīng)，有時高熱， 白細(xì)胞也顯著增高2、鑒別病變是何性質(zhì) 臨床診斷包括二個內(nèi)容 （1指出病變的性質(zhì) （2

15、認(rèn)定病變的器官 急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進(jìn)行分析，一般先確定病變的性質(zhì)，然后不難根據(jù)腹痛和其他陽性體征的位置，進(jìn)一步確定病變部位或發(fā)病器官外科急腹癥的病變性質(zhì)，可概括為下列六類 1、急性炎癥臨床上最 多見） 包括: 急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺 炎等 特點: 起病一般比較緩慢、腹痛為持續(xù)性， 開始較輕，以后逐漸加重局限性壓 痛明顯的局限或彌散性腹膜刺激征2、急性穿孔 包括: 胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及 病理性傷寒、痢疾、蛔蟲等腸穿孔等 特點: 屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇 烈，胃、十二指腸穿孔時可有休克、腹 膜炎癥迅即累及全腹，腹膜刺激征范圍 廣泛、腹內(nèi)常有游離

16、氣體和多量滲液3、急性出血 包括: 外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂、子 宮外孕破裂等 特點: 發(fā)病突然，多數(shù)有外傷史廣泛的腹痛和 腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性 腹膜炎常有急性貧血和出血性休克表現(xiàn)， 腹腔內(nèi)有移動性濁音4、腔道急性梗阻 包括：腸梗阻單純性）、膽道梗阻結(jié)石、 蛔蟲），以及尿路梗阻結(jié)石） 特點：起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發(fā)加劇， 一般無腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有 腸蠕動亢進(jìn)，黃疸或血尿等特殊表現(xiàn)5、臟器急性絞窄 包括: 各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及脾扭 轉(zhuǎn)等 特點: 起病急驟，劇烈、持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹 痛，早期無腹膜刺激征，晚期可有不同程 度的腹壁壓痛，腹內(nèi)常捫及腫

17、塊，且伴明 顯壓痛6、血管急性栓塞 包括: 主要是腸系膜動脈栓塞，與上述急性絞窄 在性質(zhì)上大致相似而略有不同 特點: 起病突然，絞痛明顯，易致休克，早期無 腹膜刺激征，晚期常有 腸鳴音減弱或消 失，腹脹明顯，一般無腫塊可及(與絞窄 性腸梗阻不同)3、最后決定病變在哪個臟器 （1根據(jù)腹痛和陽性體征的部位 病理性質(zhì)+腹痛和體征的部位 急性炎癥: 痛在右下腹為闌尾炎 痛在右上腹為膽囊炎 穿孔性腹膜炎: 痛先在上腹部者為胃十二指 腸穿孔 痛先在下腹部某點開始者為 腸穿孔 外傷性出血: 痛在左上腹為脾破裂，右上腹 肝破裂（2根據(jù)病變的某種特征 腔道急性梗阻: 伴有腸蠕動亢進(jìn)者為腸梗阻 有黃疸者為膽道梗阻

18、 有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻 闌尾炎: 常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛 回盲部腸套疊: 粘液血便，鋇灌腸見杯狀充盈缺損 胰腺炎: 血、尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上 宮外孕破裂: 下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象 對某些病例做腹腔穿刺，有時也有助于診斷 大多數(shù)急腹癥經(jīng)過上述的綜合分析可以明確診斷，但一小部分病例可能仍然難以確診。對于尚未確診的急腹癥，多數(shù)病例應(yīng)該考慮剖腹探查 剖腹探查時應(yīng)根據(jù)下列原則尋找病灶 炎性病灶炎癥組織或器官大都變硬，腫脹 表面充血，臟器表面常有灰白色 的纖維蛋白粘著，周圍則有大網(wǎng) 膜粘連或包裹 梗阻部位空腔臟器梗阻，近端擴(kuò)大而遠(yuǎn)端萎陷 從萎陷腸管向上追尋到擴(kuò)大部分的交 界處，就是梗阻所在 穿孔部位白色的纖維蛋白聚集最多之處，或有 大網(wǎng)膜包裹之處，多為穿孔部位出血部位-打開腹腔吸出游離血液后，血液塊聚集 最多之處，即為出血部位臟器絞窄-有臟器絞窄者腹腔內(nèi)常有血性積液，絞 窄的癥狀常為腫脹、發(fā)硬，呈紫紅暗紫 甚至黑色七、急腹癥的處理原則七、急腹癥的處理原則 外科急腹癥的處理方針 及時、正確、有效 在作出診斷的同時,對病人的全身情況做一估計,再對腹部情況進(jìn)行判斷,系統(tǒng)地考慮各項處理急腹癥處理需要考慮的幾個問題 1、病人是否屬于危重情況,需要做何緊急處理 2、無論診