低位直腸癌直腸系膜、盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律分析

1、低位直腸癌直腸系膜、盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律分析 作者：于永揚(yáng) 王存 周總光 王昭 鄭陽(yáng)春 趙高平 陳珂玲 陳代云 【摘要】 目的 研究低位直腸癌直腸系膜、盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移規(guī)律。方法 聯(lián)合運(yùn)用大組織切片與組織芯片技術(shù)，研究67例全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)、盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)標(biāo)本。結(jié)果 直腸系膜淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移30例，微轉(zhuǎn)移10例，29.6%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于直腸系膜外帶。腫瘤遠(yuǎn)端、腫瘤旁和腫瘤近端直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出例數(shù)分別為4、32和19例，與腫瘤分化程度相關(guān)。9例標(biāo)本存在環(huán)周切緣癌浸潤(rùn)(circumferential resect

2、ion margin involvement,CRMI)，2例見(jiàn)微轉(zhuǎn)移。盆腔側(cè)方淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移分別為12例和10例，與腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度相關(guān)。結(jié)論 按照TME原則手術(shù)，完整切除包裹在盆腔筋膜內(nèi)的直腸系膜，可提高局部腫瘤廓清率，降低CRMI發(fā)生率。低位直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，應(yīng)合理制定手術(shù)范圍。 【關(guān)鍵詞】 直腸腫瘤； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 【Abstract】 Objective To discuss metastasis and micrometastasis of low rectal cancer mesorectum and later pelvic lymph node. M

3、ethods The specimens of total mesorectal excision (TME) and lateral pelvic lymph nodes in 67 patients with lower rectal cancer was studied by using techniques of large tissue section and tissue microarray. Results There were 30 patients with metastasis and 10 with micrometastasis of mesorectum lymph

4、 node cancer, with 29.6% of metastatic lymph node locating at outside part of the mesorectum. There found 4, 32 and 19 patients with lymph node metastasis inside mesorectum respectively at distal, lateral and proximal parts of the cancer, which was correlated with differentiation degree of the cance

5、r. Circumferential resection margin involvement (CRMI) was found in the specimens of 9 patients and micrometastasis in those of the other 2 patients. There were 12 patients with metastasis of lateral pelvic lymph node cancer and 10 with micrometastasis, which was related to differentiation degreee a

6、nd infiltration depth of the cancer. Conclusions Based on TME principle, complete excision of the mesorectum wrapped inside visceral pelvic fascia is essential for increasing local clearance and decreasing incidence rate of CRMI. Metastasis of lateral pelvic lymph node in lower rectal cancer is comm

7、only seen and should be managed with a rational range of operation. 【Key words】 Rectal cancer; Lymph node metastasis 外科手術(shù)仍是治療直腸癌的首選方法。1982年Heald等認(rèn)為直腸系膜內(nèi)存在癌灶，術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)局部癌殘留相關(guān)，因而提倡行全直腸系膜切除。然而，低位直腸癌常見(jiàn)直腸系膜外的盆腔側(cè)方淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。有報(bào)道指出未行側(cè)方淋巴清掃術(shù)(lateral lymph node dissection,LLND)才是多數(shù)腫瘤未能手術(shù)根治的原因1。本研究中，我們聯(lián)合運(yùn)用大組織切片與組織芯片

8、技術(shù)，觀察低位直腸癌直腸系膜、盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移情況，探討其規(guī)律，為手術(shù)范圍界定、治療方案選擇提供病理學(xué)依據(jù)。1 資料和方法 1.1 臨床資料 選取四川大學(xué)華西醫(yī)院普外科2001年11月至2002年9月67例低位直腸癌手術(shù)標(biāo)本。其中男30例，女37例；中位年齡60歲(2078歲)。所有患者術(shù)前均接受纖維結(jié)腸鏡檢查，術(shù)中證實(shí)腫瘤位于腹膜返折下方，距離肛緣111 cm，中位距離7 cm。無(wú)一例患者術(shù)前接受放、化療。 1.2 方法 1.2.1 手術(shù)原則：52例行低位保肛前切除術(shù)，15例行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。首先解剖腸系膜下血管根部，在左結(jié)腸動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端緊鄰結(jié)扎。直視下銳性解剖，完整切除包裹在盆

9、腔筋膜內(nèi)的直腸及其系膜，施行盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，范圍包括直腸中動(dòng)脈根(盆神經(jīng)叢外)、髂內(nèi)、髂總、髂外、閉孔、骶中、腹主動(dòng)脈分支部共7個(gè)區(qū)域2。 1.2.2 標(biāo)本處理：新鮮手術(shù)標(biāo)本以張力固定于特制聚酯板上，保持直腸系膜的生理形態(tài)，同時(shí)在腸腔內(nèi)墊入海綿條以防止固定過(guò)程中腸管塌陷。福爾馬林固定48 h。由腸管遠(yuǎn)端至近端依次切取5 mm厚組織塊，石蠟包埋，切片，水中展片于大載玻片上，蘇木精伊紅(HE)染色。盆腔側(cè)方清掃組織處理方法相同。 1.2.3 病理分析：所有標(biāo)本行pTNM分期。按1986年Quirke等提出的原則評(píng)價(jià)直腸系膜環(huán)周切緣，即凡在距離手術(shù)切緣1 mm的直腸系膜內(nèi)觀察到腫瘤細(xì)胞，該患者

10、判為環(huán)周切緣癌浸潤(rùn)(circumferential resection margin involvement,CRMI)。同時(shí)，觀察直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)，記錄其位置。在水平面上，根據(jù)檢獲淋巴結(jié)與直腸壁肌層外側(cè)緣的不同距離，將其分入直腸系膜內(nèi)帶、中帶或外帶；腸縱軸方向，根據(jù)淋巴結(jié)與腫瘤原發(fā)灶的相對(duì)位置，標(biāo)記為遠(yuǎn)端系膜內(nèi)淋巴結(jié)、腫瘤旁淋巴結(jié)或近端系膜內(nèi)淋巴結(jié)。 1.2.4 組織芯片技術(shù)：標(biāo)記所有大組織切片上未查見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，相應(yīng)石蠟包埋塊上定位，運(yùn)用組織芯片技術(shù)轉(zhuǎn)移到已作孔的受體石蠟塊。每一標(biāo)本另取腫瘤原發(fā)灶處組織芯片3枚置入受體石蠟塊，作為陽(yáng)性對(duì)照。記錄并標(biāo)記組織芯片的排列順序。制作4 m厚組織

11、片，1張行HE染色，余用于免疫組織化學(xué)分析。免疫組織化學(xué)試劑盒購(gòu)自ZYMED公司，標(biāo)準(zhǔn)免疫組織化學(xué)染色，二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色，蘇木素復(fù)染封片。CK20單克隆抗體由Dako公司(Glostrup,Denmark)提供，抗體稀釋濃度為150。陰性對(duì)照以PBS代替一抗。通過(guò)顯微鏡觀察氧化型DAB形成的暗褐色沉淀判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果，陰性即無(wú)微轉(zhuǎn)移灶形成。 1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。差別分析采用chisquare test，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果 所有手術(shù)均順利施行，術(shù)中判別為根治性手術(shù)，術(shù)后吻合圈病理檢查未見(jiàn)癌細(xì)胞。 2.1 直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié) 67例標(biāo)本共計(jì)

12、檢獲直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)1271枚，平均每例19.08.5枚(245枚)。其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)334枚，包括大組織切片HE染色檢獲245枚，組織芯片IHC分析檢獲89枚。結(jié)果30例標(biāo)本為淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，10例為淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計(jì)顯示，不同分化程度、浸潤(rùn)深度的腫瘤系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況差別顯著，見(jiàn)表1。 在水平面上，29.6%(99/334)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于直腸系膜外帶。腸縱軸方向，腫瘤遠(yuǎn)端、腫瘤旁和腫瘤近端直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出例數(shù)分別為4、32和19例，見(jiàn)表1。腫瘤遠(yuǎn)端系膜內(nèi)淋巴結(jié)播散距離0.53.5 cm。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，腫瘤旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤(rùn)深度、分化程度相關(guān)，而腫瘤遠(yuǎn)端、近端系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅與腫

13、瘤分化程度相關(guān)。 2.2 環(huán)周切緣癌浸潤(rùn) 9例標(biāo)本證實(shí)存在CRMI，2例見(jiàn)環(huán)周手術(shù)切緣微轉(zhuǎn)移。數(shù)據(jù)顯示，不同原發(fā)位置、分化程度和浸潤(rùn)深度的腫瘤之間，CRMI發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。 2.3 盆腔側(cè)方淋巴結(jié) 67例標(biāo)本共計(jì)檢獲盆腔側(cè)方區(qū)域淋巴結(jié)726枚，平均每例10.86.9枚(129枚)。其中癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)32枚，微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)38枚，無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)656枚。12例標(biāo)本為盆腔側(cè)方淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，10例為淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤原發(fā)灶位置、浸潤(rùn)深度相關(guān)(表1)。表1 直腸系膜、盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移，環(huán)周手術(shù)切緣癌浸潤(rùn)與低位直腸癌臨床、病理特征間的關(guān)系 3 討論

14、 不同研究報(bào)道了直腸癌沿淋巴系統(tǒng)、血管及神經(jīng)的癌浸潤(rùn)與播散，但未涉及不同臨床分期、不同分化程度、不同直腸部位腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移規(guī)律，無(wú)法使術(shù)者明確直腸系膜、盆腔側(cè)方組織殘留所致的危害，不能為直腸癌手術(shù)方式的合理選擇提供客觀的腫瘤病理學(xué)依據(jù)。本研究以此為切入點(diǎn)，探討低位直腸癌直腸系膜、盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可望實(shí)現(xiàn)上述目的。 3.1 檢獲淋巴結(jié) Stocchi等3提出，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，為確保結(jié)果詳實(shí)可靠，術(shù)后病理檢查應(yīng)納入多枚淋巴結(jié)，并藉此設(shè)計(jì)個(gè)性化治療方案。不同報(bào)道提出的最少淋巴結(jié)檢獲數(shù)在1217枚之間。本研究中，聯(lián)合運(yùn)用大組織切片與組織芯片技術(shù)使淋巴結(jié)檢獲平均數(shù)達(dá)到

15、19枚，是常規(guī)病檢不能達(dá)到的，確保了研究結(jié)果的科學(xué)價(jià)值。 結(jié)果顯示，29.6%的癌轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于直腸系膜外帶，如施行傳統(tǒng)手術(shù)方式鈍性分離直腸系膜，這些癌灶很可能被遺留在患者盆腔內(nèi)。而按照TME手術(shù)原則，銳性分離盆壁與盆臟筋膜間疏松結(jié)締組織填充的平面，則能有效廓清局部腫瘤，從而可望降低復(fù)發(fā)率。此外，4例標(biāo)本觀察到腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，距離0.53.5 cm。我們認(rèn)為，對(duì)于進(jìn)展期腫瘤，尤其是分化較差者，堅(jiān)持TME手術(shù)原則，強(qiáng)調(diào)距離腫瘤遠(yuǎn)端45 cm的切除是必要的。 3.2 環(huán)周切緣癌浸潤(rùn) CRMI這一概念提出已逾20年。目前普遍認(rèn)為它對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)、生存情況具有較好的預(yù)示作用，提倡將

16、其作為術(shù)后常規(guī)病理評(píng)價(jià)指標(biāo)4。然而，CRMI究竟是反映了醫(yī)生術(shù)中操作不當(dāng)還是腫瘤的惡性程度，目前仍存爭(zhēng)論。本研究中，所有納入標(biāo)本皆由同一醫(yī)療組按相同原則手術(shù)，CRMI發(fā)生率13.4%，遠(yuǎn)低于同類報(bào)道。不同位置腫瘤CRMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)生深刻理解并嚴(yán)格執(zhí)行TME原則是降低CRMI發(fā)生率的有效方法。對(duì)于浸潤(rùn)、播散范圍廣的晚期腫瘤， 應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)范圍， 加行輔助治療。CRMI與手術(shù)操作相關(guān)，可能與多中心研究、醫(yī)生施術(shù)原則不一致有關(guān)5。 3.3 盆腔側(cè)方轉(zhuǎn)移 日本學(xué)者提出，直腸周圍結(jié)構(gòu)可分為3個(gè)間隙：內(nèi)層由后方的盆臟筋膜和前方的Denonvilliers筋膜包裹，它們匯合于直腸兩側(cè)盆腔神經(jīng)叢；中層

17、的后方由盆壁筋膜構(gòu)成，前方及側(cè)方則是髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支；外層是指位于髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支血管以外的結(jié)構(gòu)。他們認(rèn)為：TME手術(shù)只切除了直腸周圍結(jié)構(gòu)的內(nèi)層，盆腔側(cè)方淋巴引流源自下段直腸，在直腸系膜外，該區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率10%25%，因而提倡LLND2。但亦有反對(duì)意見(jiàn)，認(rèn)為直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高，LLND不能有效延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間，且多發(fā)泌尿、性功能障礙1,6。本研究中，盆腔側(cè)方淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移率17.9%，其發(fā)生與腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度相關(guān)?？梢?jiàn)，對(duì)于分化差、浸潤(rùn)范圍廣的腫瘤，術(shù)中加行LLND能減少局部癌殘留，提高根治率。我們認(rèn)為，合理的手術(shù)范圍應(yīng)依據(jù)術(shù)前檢查、術(shù)中所見(jiàn)而制定，不能用一種術(shù)式涵蓋所有患者。

18、【參考文獻(xiàn)】 1 Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, et al. Prognostic determinants of patients with lateral nodal involvement by rectal caner. Ann Surg,2001,234(2):190-197.2 Takahashi T, Ueno M, Azekura K, et al. Lateral node dissection and total mesorectal excision for rectal cancer. Dis Colon Rectum, 2000,43(10 Suppl):S59-68.3 Stocchi L, Nelson H, Sargent DJ, et al. Impact of surgical and pathologic variables in rectal cancer: a United States community and cooperative group report. J Clin Oncol,2001,19(18):