三甲復(fù)查自查整改報(bào)告

1、三甲復(fù)查自查整改報(bào)告篇一：三甲復(fù)審自查整改階段性總結(jié)模板 第（）階段自查整改總結(jié)科室（部門） ： 主任（第一責(zé)任人） ： 聯(lián)絡(luò)員：報(bào)送 日期： XX 年 月 日P（ plan ，計(jì)劃）1. 根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ，分析科室現(xiàn)狀：2. 查找導(dǎo)致現(xiàn)狀的原因或影響因素：3. 梳理目前亟待解決的、或?qū)е卢F(xiàn)狀的主要的、或涉及 范圍廣的原因：4. 針對(duì)“ 3”，制訂整改計(jì)劃（任務(wù)目標(biāo)、人員分工、實(shí)施步驟等）：D （do,執(zhí)行）（根據(jù)整改計(jì)劃中 的分工情況，按照分工具體什么人做了哪些事情，他她 的實(shí)際做法或步驟是如何進(jìn)行的） ： C （ check ，檢查執(zhí)行 效果）（根據(jù)整改計(jì)劃中的任務(wù)目標(biāo)，檢查經(jīng)過該階段的整

2、改實(shí)際上達(dá)到了哪些目標(biāo)，還有哪些遺留問題或者新出現(xiàn)了 哪些問題）1. 達(dá)到的任務(wù)目標(biāo)： ?2. 按照本階段任務(wù)目標(biāo)未達(dá)到而遺留的或新出現(xiàn)的問題：遺留問題： ? 新問題： ? A（ action ，處理）1. 按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)已經(jīng)達(dá)到要求任務(wù)目標(biāo)，進(jìn)行制 度化、標(biāo)準(zhǔn)化，并堅(jiān)持執(zhí)行下去（即：根據(jù)達(dá)到要求的任務(wù)目標(biāo)，形成的制度 和標(biāo)準(zhǔn)是什么） ：2. 對(duì)本階段任務(wù)目標(biāo)遺留的問題或者在本階段新出現(xiàn) 的問題，同本階段尚未針對(duì)解決的問題放入下一階段的自查 整改中，繼續(xù)按照 PDCA進(jìn)行解決，按階段依次循環(huán)，不斷 改進(jìn)與鞏固，真正實(shí)現(xiàn)質(zhì)量安全的持續(xù)改進(jìn)。 篇二：保衛(wèi)科關(guān)于三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審復(fù)查自查整改工作 匯報(bào)

3、文檔 （4）保衛(wèi)科關(guān)于三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審復(fù)查自查 整改工作匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo) :醫(yī)院在抓社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，不忘抓安全，時(shí) 刻做到居安思危，警鐘長鳴，防患于未然。根據(jù)醫(yī)院地處開 發(fā)區(qū)，人員地形復(fù)雜，公共場(chǎng)所流動(dòng)人員多等特點(diǎn)，結(jié)合衛(wèi) 生廳專家組 XX年6月19日到院保衛(wèi)科檢查工作提出要求， 制定了一系列安全防范、防火防盜等措施，并加大了消防投 入，使火災(zāi)隱患得到了有效治理，為醫(yī)院創(chuàng)造出了一個(gè)安全 有序的就醫(yī)環(huán)境。下面是專家對(duì)醫(yī)院的消防提出以下幾點(diǎn)要求：一、存在問題：1、極少紙質(zhì)文檔歸檔不合理。2、未對(duì)可正常使用和已過期的滅火器分類管理。3、消防培訓(xùn)內(nèi)容需要進(jìn)一步加強(qiáng)和豐富。4、消防培訓(xùn)資料、尤其是文

4、字總結(jié)、設(shè)計(jì)計(jì)劃等實(shí)質(zhì) 性內(nèi)容、未能體現(xiàn)培訓(xùn)成效、對(duì)今后開展同類工作應(yīng)將檢查 情況整理匯總。二、自查整改情況：1、針對(duì)市衛(wèi)生局、市安監(jiān)局、醫(yī)院文件、盤龍分局、 拓東街道辦事處、盤龍公安消防大隊(duì)下發(fā)的相關(guān)文件，我科室認(rèn)真分類歸檔，并在科室內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)交流，提高了文 件規(guī)范管理的意識(shí)，已整改完畢。2、針對(duì)滅火器的分類管理，我科室已做分類管理可識(shí) 辨標(biāo)志，規(guī)范了消防器材使用及管理。3、在消防工作中，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容增加、消防報(bào)警電話、 疏散通道、應(yīng)急照明燈、防火通道、防火門、安全出入口、 自救及互救知識(shí)進(jìn)行全面系統(tǒng)歸類，納入消防培訓(xùn)，并現(xiàn)場(chǎng) 進(jìn)行測(cè)試和評(píng)價(jià)。4、對(duì)每次消防知識(shí)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)巡查和檢查，從今年 年

5、7 月 8 日以來形成每月自查自檢總結(jié)， 并及時(shí)告知科室，5、在檢查過程中我科室分為三個(gè)小組定期開展檢查工 作，形成月報(bào)。三、待改進(jìn)內(nèi)容：1、藥房危險(xiǎn)品化學(xué)試劑的處置，經(jīng)與昆明市危險(xiǎn)品處 理中心簽訂合同，按合同內(nèi)容流程進(jìn)行集中清點(diǎn)、歸類、并 做登記向盤龍公安分局董家灣派出所備案監(jiān)管。2、對(duì)消防工作按消防法規(guī)定要求值班，每天進(jìn)行 人日巡查和檢查并做好相關(guān)記錄，對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)上報(bào)整 改，對(duì)消防控制中心實(shí)行 24 小時(shí)兩人值班，每月組織全院 消防檢查形成常態(tài)機(jī)制。我院抓好消防工作，為醫(yī)院發(fā)展迎接三甲醫(yī)院的考評(píng)待 創(chuàng)造出了良好的消防安全環(huán)境，醫(yī)院各項(xiàng)工作都在不斷進(jìn)步。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院快速發(fā)展，我們將在上

6、級(jí)有關(guān) 部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，大力加強(qiáng)消防工作，認(rèn)真貫徹落實(shí)各種 消防法規(guī)，做到居安思危，警鐘長鳴，防患于未然。安全保衛(wèi)科二一二年九月十八日篇三：“三甲復(fù)審”自查中發(fā)現(xiàn)的問題“三甲復(fù)審”自查中發(fā)現(xiàn)的問題本著認(rèn)真細(xì)致的檢查態(tài)度，在這次自查過程中，我們 發(fā)現(xiàn)大多數(shù)科室的“迎評(píng)”準(zhǔn)備工作都做得很好，病案質(zhì)量 高，文件齊全。但也存在一些問題，整理如下：一、病案方面1. 發(fā)熱病人體溫單打印不及時(shí)。各科室護(hù)理上普遍存在 上交病案時(shí)最后打印體溫單的現(xiàn)象，導(dǎo)致大夫不能根據(jù)體溫 變化曲線進(jìn)行病情診治。希望醫(yī)院在這方面出臺(tái)制度，規(guī)定 護(hù)理上要及時(shí)打印發(fā)熱病人的體溫單并放到病歷夾里。2. 既往史與現(xiàn)病史相混淆。正在治療

7、的疾病（如某些需 要終身治療的疾?。┎荒芊旁诩韧防?。3. 病案書寫流水化，缺乏深度和邏輯。上級(jí)醫(yī)師的查房 記錄缺少病情的分析治療和國內(nèi)外最新進(jìn)展記錄，不能很好 反映出病情的變化和上級(jí)醫(yī)師的查房意義。4. 診斷病名欠確切。某些疾病的診斷病名不符合其診斷 條件。5. 病程記錄打印不及時(shí)，尤其是首次病程。建議首程寫好后馬上打印并放入病歷夾6. 個(gè)別抗生素使用不規(guī)范。7. 病案工作不夠認(rèn)真。一位病人的病程頁放在另一位病 人的病歷夾里。8. 知情同意書診斷不全。二、記錄本方面1. 記錄本填寫不完整。有的不是每月一次，有的缺分析 總結(jié)，有的缺時(shí)間地點(diǎn)、上級(jí)醫(yī)師簽字和記錄人等，有的沒 有及時(shí)更新填寫，有的填寫過于簡單。2. 記錄本不全。有的科室缺少轉(zhuǎn)科交接本、值班本、傳 染病登記本、工作記錄本等。大多數(shù)科室的值班表都是電子 版。3. 科室制度不全。對(duì)于一些制度和方法，如查對(duì)的制度 方法和程序、身份識(shí)別的制度和流程、三基培訓(xùn)考核的制度 和流程、自查病例質(zhì)量管理的方法和方案、抗菌藥的相關(guān)制 度、科室住院日要求和縮短措施、醫(yī)療 15 項(xiàng)核心制度，各 科室普遍不夠了解，希望醫(yī)院能夠?qū)⑾嚓P(guān)制度