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健康體檢表體檢醫(yī)院名稱:體檢日期： 年 月 日姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖 器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視 力右矯正視力右其它 眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽 力右耳疾左鼻及鼻 竇疾病咽喉其它主 檢 結(jié) 果（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“2”表示）結(jié)果：1、健康良好 2、一般或較弱3、有慢性病（如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用表示）1 .心血管病6 .結(jié)核病2腦血管病7糖尿病3慢性呼吸系統(tǒng)病&神經(jīng)或精神疾病4慢性消化系統(tǒng)病9其它慢性?。ň唧w）：5.慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注nn冊(cè)機(jī)關(guān)意見注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期：年月日注：1.表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2. 體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。3. X線、心電圖、肝功能報(bào)告單請(qǐng)貼在背面。
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