獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表

1、獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書編號姓名性別照片身份證號畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)學(xué)歷健康狀況手機(jī)號碼家庭住址執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 注冊地址執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)法人法人聯(lián)系電話郵編執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)電話本人承諾1 本表所填寫的信息必須真實、有效。2 經(jīng)注冊后的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)只能在一個機(jī)構(gòu)從事獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動，且必須在注 冊地點和注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關(guān)活動。3經(jīng)注冊專門從事水生動物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動物 疫病診療。4 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)動物診療的操作技術(shù)規(guī)范，使用符合國家規(guī)定 的獸藥和獸醫(yī)器械，使用規(guī)范的處方箋、病歷冊，不得偽造診斷結(jié)果，出 具虛假證明文件。5 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在動物診療活動中發(fā)現(xiàn)動物染疫

2、或者疑似染疫的，應(yīng)當(dāng)按照 國豕規(guī)疋立即向有關(guān)部門報告，并米取隔離等控制措施，防止動物疫情擴(kuò) 散。6 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，遵守職業(yè)道德。7 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)定期接受繼續(xù)教育，提高執(zhí)業(yè)水平。8 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)變更受聘的動物診療機(jī)構(gòu)須重新辦理注冊。9.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)于每年3月底前將上年度獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動情況向注冊機(jī)關(guān)報 告。簽名：年月日注冊部門審批 意見（蓋章）年月日填表說明：1本表除注冊部門審批意見外，全部由申請人本人填寫； 2姓名、性別、畢業(yè)院校、所學(xué)專業(yè)、學(xué)歷、身份證號、資格證書 編號必須與全國執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試信息系統(tǒng)內(nèi)一致。 3執(zhí)業(yè)范圍分為動物診療和水生動物診療。4執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫單位

3、全稱。 5執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別分為養(yǎng)殖場、動物醫(yī)院、動物診所、獸藥生產(chǎn)企業(yè)、飼料 生產(chǎn)企業(yè)、動物園、其他。6執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊地址應(yīng)與動物診療許可證上的地址一致。 7提交該表時應(yīng)同時提交下列材料：(1) 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書和復(fù)印件：(2) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的健康體檢證明；(3) 身份證明原件和復(fù)印件；(4) 相關(guān)機(jī)構(gòu)聘用證明和復(fù)印件， 申請人是動物診療機(jī)構(gòu)法定代表人 (負(fù) 責(zé)人)的，提供動物診療許可證復(fù)印件。助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)備案申請表助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書編號姓名性別照片身份證號畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)學(xué)歷健康狀況手機(jī)號碼家庭住址執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 注冊地址執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)法人法人聯(lián)系電話郵編執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)電話本人承

4、諾1 本表所填寫的信息必須真實、有效。2 經(jīng)注冊后的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)只能在一個機(jī)構(gòu)從事獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動，且必須在注 冊地點和注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關(guān)活動。3經(jīng)注冊專門從事水生動物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動物 疫病診療。4 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)動物診療的操作技術(shù)規(guī)范，使用符合國家規(guī)定 的獸藥和獸醫(yī)器械，使用規(guī)范的處方箋、病歷冊，不得偽造診斷結(jié)果，出 具虛假證明文件。5 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在動物診療活動中發(fā)現(xiàn)動物染疫或者疑似染疫的，應(yīng)當(dāng)按照 國豕規(guī)疋立即向有關(guān)部門報告，并米取隔離等控制措施，防止動物疫情擴(kuò) 散。6 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，遵守職業(yè)道德。7 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)定期接受繼續(xù)教育，提高執(zhí)

5、業(yè)水平。8 執(zhí)業(yè)獸醫(yī)變更受聘的動物診療機(jī)構(gòu)須重新辦理注冊。9.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)于每年3月底前將上年度獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動情況向注冊機(jī)關(guān)報 告。簽名：年月日注冊部門審批 意見(蓋早)年月日填表說明：1. 本表除注冊部門審批意見外，全部由申請人本人填寫；2 .姓名、性別、畢業(yè)院校、所學(xué)專業(yè)、學(xué)歷、身份證號、資格證書編號必須與全國執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試信息系統(tǒng)內(nèi)一致。3 .執(zhí)業(yè)范圍分為動物診療和水生動物診療。4 .執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫單位全稱。5 .執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別分為養(yǎng)殖場、動物醫(yī)院、動物診所、獸藥生產(chǎn)企業(yè)、飼料生產(chǎn)企業(yè)、動物園、其他。6 .執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊地址應(yīng)與動物診療許可證上的地址一致。7 .提交該表時應(yīng)同時提交下列材料：

6、(1) 助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書和復(fù)印件：(2) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的健康體檢證明；(3) 身份證明原件和復(fù)印件；(4) 相關(guān)機(jī)構(gòu)聘用證明和復(fù)印件，申請人是動物診療機(jī)構(gòu)法定代表人(負(fù) 責(zé)人)的，提供動物診療許可證復(fù)印件。附件 1：獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證填寫規(guī)范一、關(guān)于證書編號獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師證書編號由各級行政區(qū)域簡稱 和流水號構(gòu)成。獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師證流水號分別編排。例：開封市新區(qū)頒發(fā)的證書編號為“豫汴新獸醫(yī) 001 號”或者 “豫汴新助理獸醫(yī) 001 號”二、關(guān)于印制單位獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證由省畜牧局統(tǒng)一印制， 證件第二頁右下角處注 有“河南省畜牧局印制”字樣。三、關(guān)于執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

7、是指持證者正在執(zhí)業(yè)的動物診療機(jī)構(gòu)，不得涂改。持證者變更執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)按照規(guī)定到發(fā)證機(jī)關(guān)換領(lǐng)新證。四、關(guān)于執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法規(guī)定，經(jīng)注冊和備案專門從事水生動物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動物 疫病診療。據(jù)此，執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)當(dāng)根據(jù)申請人取得的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格 證書類別分別填寫“動物診療”或者“從事水生動物診療”。五、關(guān)于發(fā)證機(jī)關(guān)和發(fā)證日期 發(fā)證機(jī)關(guān)是指持證者執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在縣 （市、區(qū) ） 級人民政府獸 醫(yī)主管部門，縣（市、區(qū)）未設(shè)立獸醫(yī)主管部門的，發(fā)證機(jī)關(guān)為 上一級獸醫(yī)主管部門。發(fā)證日期格式為XX年XX月XX日，漢字書寫，例：二O三 年十月十五日。六、關(guān)于持證者個人信息 照片為近

8、期免冠小二寸證件照，并加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章；姓名應(yīng)當(dāng)與居民身份證相同；居民身份證號碼和資格證書號碼應(yīng)當(dāng)規(guī) 范填寫，不得涂改。七、關(guān)于執(zhí)業(yè)活動情況報告記錄報告時間填寫格式為XX年XX月XX日，漢字書寫。例：二O 一三年三月十日。注冊機(jī)關(guān)確認(rèn)后，在“注冊機(jī)關(guān)確認(rèn)”一欄加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)確認(rèn) 印章，或填寫“已確認(rèn)”和確認(rèn)者簽名 （章 ）。附件 2：動物診療許可證 （ 正、副本 ） 填寫規(guī)范一、正本填寫規(guī)范（一）關(guān)于許可證號動物診療許可證號由 “注冊機(jī)構(gòu) +流水號 ”組成。例：開封市新區(qū)頒發(fā)的證書編號為“豫汴新動診證第 001 號”（二）關(guān)于正本內(nèi)容1診療機(jī)構(gòu)名稱。應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的名稱，與工商注冊登記名 字一致，

9、如“X動物診所”、“X動物醫(yī)院”。2法定代表人 （負(fù)責(zé)人 ）姓名應(yīng)當(dāng)與其居民身份證姓名一致。3診療活動范圍。具備從事動物顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)條件 的，應(yīng)當(dāng)在診療活動范圍一欄中填寫 “動物疾病預(yù)防、診療、治療 和絕育手術(shù) ”；不具備規(guī)定手術(shù)條件的診療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在診療活動 范圍中填寫 “動物疾病預(yù)防、 診療、 治療和絕育手術(shù) （不含顱腔、 胸 腔和腹腔手術(shù) ）”。4 .從業(yè)地點，為持證機(jī)構(gòu)所在地。例：X省X市X縣（三）關(guān)于發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章和發(fā)證日期 動物診療許可證（正本）應(yīng)當(dāng)加蓋縣級人民政府獸醫(yī)主管部門公章發(fā)證日期，漢字書寫，例：二O三年四月一日二、副本填寫規(guī)范（一 ）關(guān)于印制單位 動物診療許可證由省畜牧局統(tǒng)一印制，證件第二頁右下角處 應(yīng)注有 “河南省畜牧局印制 ”字樣。（二 ）關(guān)于許可證號、診療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人（負(fù)責(zé)人 ）、診療活動范圍