雙相陽壓呼吸器單相陽壓呼吸器氧氣制造機

1、附件二醫(yī)療輔具評估報告基本資料醫(yī)療輔具項目名稱：雙相陽壓呼吸輔助器（Bi-PAP）單相陽壓呼吸輔助器（C-PAP 氧氣製造機1.姓名：2.性別：男 女3.身分證字號：4.生日年月日5.戶籍地：縣（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)村（里）路（街）段巷弄號樓6.聯(lián)絡(luò)地址：同戶籍地（下列免填）縣仲）鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)村（里）路（街）段巷弄號樓7.障礙證明類別：無有7-1是否領(lǐng)有身心障礙手冊/證明：無 有7-2.（舊制）身心障礙手冊類別：肢體障礙：上肢（手）下肢（腳）軀幹 四肢視覺障礙 聽覺機能障礙 平衡機能障礙聲音或語言機能障礙智能障礙 重要器官失去功能顏面損傷者 植物人 失智癥自閉癥 慢性精神病患者 頑性（難治型）癲癇癥多重障

2、礙者（須註明障礙類別與等級）： 經(jīng)中央衛(wèi)生主管機關(guān)認定，因罕見疾病而致身心功能障礙其他經(jīng)中央主管機關(guān)認定之身心障礙類別：染色體異常先天代謝異常其他先天缺陷7-3.（新制）身心障礙分類系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)造及精神、心智功能眼、耳及相關(guān)構(gòu)造與感官功能涉及聲音與言語構(gòu)造及其功能循環(huán)、造血、免疫與呼吸系統(tǒng)構(gòu)造及其功能消化、新陳代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)構(gòu)造及其功能泌尿與生殖系統(tǒng)相關(guān)構(gòu)造及其功能皮膚與相關(guān)構(gòu)造及其功能其他：聯(lián)絡(luò)電話：行動電話:神經(jīng)、肌肉、骨骼之移動相關(guān)構(gòu)造及其功能8. 障礙等級：輕度中度重度極重度9. 居住情況：獨居與親友同住安置機構(gòu)：10. 聯(lián)絡(luò)人姓名：與身心障礙者關(guān)係：附件二二、使用評估1.

3、請求評估需求（評估所需器材）非侵襲性雙相陽壓呼吸輔助器（Bi-PAP）:請?zhí)顚懙?,3項非侵襲性單相陽壓呼吸輔助器（C-PAP :請?zhí)顚懙?項氧氣製造機：請?zhí)顚懙?項2. 非侵襲性雙相陽壓呼吸器使用原因評估（申請雙相陽壓呼吸輔助器者必填此項）呼吸衰竭未補償之高碳酸血癥低血氧其他低血氧之臨床徵象肺部塌陷呼吸肌肉無力肺功能報告FVCFEV1FEV1/FVC困難脫離呼吸器連續(xù)使用機械通氣天數(shù)天不穩(wěn)定的中樞呼吸驅(qū)動力日間清醒時PaCO2>45mmHg慢性阻塞性 肺疾PaCO2>50mmHg）且睡眠中至少連續(xù)五分鐘SpO2< 90%或夜間三分之丨以上睡眠時間SpO2<90%3呼吸

4、系統(tǒng)評估（申請雙相陽壓呼吸輔助器者必填此項）：評估日期：民國年月日身體評估身高公分體重公斤初次使用呼吸器前 動脈血氣體分析抽取時間：（年/月 /日）動脈血抽取之氧氣濃度：酸鹼值（pH）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）mmHg動脈氣分壓（PaO2）mmHg,碳酸氫根離子濃度（HCO3-）mmol/L動脈氧氣飽和濃度（SaO2）%動脈血氣體分析無 有，請繼續(xù)填寫以下欄位 抽取時間：（年/月 /日）動脈血抽取之機械通氣模式設(shè)定及氧氣濃度侵襲性正壓呼吸器（模式：氧氣濃度：）非侵襲性正壓呼吸器（模式：氧氣濃度：）酸鹼值（pH）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）mmHg動脈氣分壓（PaO2）mmHg,碳酸氫根離

5、子濃度（HCO3-）mmol/L動脈氧氣飽和濃度（SaO2）%理學(xué)檢查呼吸音：正常 囉音喘鳴音 呼吸音減弱 其他 呼吸型態(tài)：正常呼吸 淺快深快使用頸部呼吸輔助肌異常胸腹運動其他：咳嗽能力： 功能良好 功能不佳 無咳嗽功能 痰液清除方式：自咳需協(xié)助抽吸附件二4. 非侵襲性單相陽壓呼吸器使用原因評估（申請單相陽壓呼吸輔助器者必填此項） （Ap nea-hypop nea in dex AHI）三每小時40次，或每日累積重度缺氧時間（Sp02= 85%） 超過1小時（含）以上心臟衰竭其他呼吸衰竭5. 需使用氧氣之評估（申請氧氣製造機者必填）:當(dāng)疾病已經(jīng)治療穩(wěn)定，且未使用氧氣治療時休息時PaO2三55

6、 mmHg或SpO2三88 %休息時 PaO2 < 60 mmHg或SpO2 三 89 %，但合併有下列情形者：心肺癥或心衰竭運動時或睡眠中PaO2< 60mmHg, SpO2<89%肺功能報告FVC :% PRED.FEV1:% PRED.FEV1/FVC:%評估者簽名：三、規(guī)格配置配置選項配置日期：年月日雙相陽壓呼吸輔助器單相陽壓呼吸輔助器氧氣製造機四、總結(jié)1. 氧氣製造機之建議： 建議使用不建議使用，理由： 雙相陽壓呼吸輔助器之建議：建議使用不建議使用，理由： 單相陽壓呼吸輔助器之建議：建議使用不建議使用，理由： 2. 使用訓(xùn)練：需要 不需要3. 建議事項：4. 是否需要安排追蹤時間：需要 不需要評估單位：評估人員： 職稱： 評估日期：丨評估單位用印I1附件二五、檢核與追蹤紀錄1.醫(yī)療輔具採購結(jié)果是否符合原處方醫(yī)療輔具：完全符合功能、形式與原處方符合，部分規(guī)格及零配件略有出入，但大致符合功