用藥錯誤根因分析終版

1、神經(jīng)內(nèi)科用藥錯誤RCA分析事件背景：39床馬某某18歲青年男性，患者因診斷疾?。鹤陨砻庖?性腦炎，發(fā)生時間：2020. 5.6 16:30,發(fā)生場所：病房39床病床，事件結果：A 班責任護士未嚴格執(zhí)行核查將36床依達拉奉組液體給39床輸注。第一階段【界定問題】1 .成立RCA小組：由科室質(zhì)量控制小組人員參與，組長：宋振玉，組員： 王念芬、劉曉黎、王奎學、于學菊、王圣男、王立云、當事護士。2 .收集資料：通過訪談當事護理人員與目擊人員，查看觀察記錄資料、物證 及書面文件證明等，詳細了解事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、工作流程等。3 . A班責任護士于15:09為39床患者（前一日新入院）加用4pm依

2、達拉奉組 液體，使用PDA掃碼核查后執(zhí)行用藥。A4責任護士于15:15左右將核對后的第三 批靜脈用藥按床號掛于治療車上。15:50左右39床按鈴呼叫更換液體,A班責任 護士未經(jīng)核對在治療車上攜PDA與100ml液體至患者床前更換,此時患者正在行 腰穿檢查，未反問式核查，手動選擇39床后，直接PDA掃描當前液體，顯示執(zhí) 行完畢，掃描更換液體時顯示“非當前頁面醫(yī)囑”，點擊“我知道了”提示窗口， 繼續(xù)更換液體操作，更換液體后未再核對，未做用藥指導。A4責任護士于16:10 給予39床患者行皮試及鼻飼營養(yǎng)液治療時也未及時發(fā)現(xiàn)用藥錯誤,并于16:30 更換液體時發(fā)現(xiàn)滴注藥物為36床的依達拉奉,立即通知醫(yī)

3、生查看患者,通知護士 長，并安撫患者家屬,其家屬表示理解。關注36床液體輸注情況，此時36床患者 正在滴注4pm的丁苯獻注射液，查看醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)36床為生理鹽水100血+依達拉奉 30mg, 39床為生理鹽水100ml +依達拉奉（必存）30mg, A班責任護士立即自費在門 診購買依達拉秦一支重新加藥后給子36床使用。請示病區(qū)郭守剛主任，主任評 估后表示繼續(xù)常規(guī)使用該藥物，并觀察病情。第二階段【找出原因】原因分析：護士長通過現(xiàn)場查看，訪談護士等還原事件真相，組織RCA小組 開會討論，并組織科室全部成員開不良事件討論會，邀請科護士長參加。大家積 極發(fā)言討論事件原因以及對策?？谱o士長：此項事件嚴重違

4、反操作規(guī)程，護士缺乏核對意識，在遇到儀器設備出現(xiàn)錯誤報警時.，不知如何應對，再提“讓安全成為一種習慣“，臨床護士應 培養(yǎng)自己的安全好習慣，當PDA出現(xiàn)提示時、網(wǎng)絡信號不好時，大家應下意識 的按照核對流程核對，不應讓外界環(huán)境、設備成為障礙。出現(xiàn)不良事件時，護士 應機智處理患者方面問題，必要時給予患者解釋，恰當處理問題。護士長：仔細查看了資料，訪談了當時護士。提到PDA不可完全依賴，科 學發(fā)展到任何時候，電腦都不能代替人腦，大家不能將核查步驟省略，那起液體 核對治療單、反問式核查一定不能省。我們一定要慢慢建立自己的評判性思維, 我自己反思了一下，是不是質(zhì)控力度不夠，頻率低、平時工作中對大家要求低,

5、 建議以后每周五晨會，開警示會，提醒大家從內(nèi)心重視不良事件，請大家也談談 對此事認識。王奎學：科室發(fā)生兩次相同形式的用藥錯誤，都是發(fā)生在交接班的時候，這 個時候大家工作多，容易著急，更容易分心。目前科室護士分管床位多，有時帶 一個進修人員造成PDA不夠用，治療集中點確實不好處理。另外A班護士沒有 歸屬感，不是到什么時候去哪個組，沒有標準。劉曉黎：對于每一件不良事件，我們都應因此成長，尤其時當事人，大家要 引以為戒，養(yǎng)成好習慣，俗話說21天養(yǎng)成好習慣，那么請大家做好第一步，養(yǎng) 成反問式核查的好習慣。劉玲：科室目前進修老師多，帶進修老師的護士，不要太相信進修老師，一 定要在臨床工作中關注，提醒她們

6、做任何操作，知會你一聲。胡良燕：遇到使用抗生素應查看醫(yī)囑，請一定查看醫(yī)囑與皮試結果。梳理原因：科室不良事件分析小組還原事件過程運用頭腦風暴找出原因。人員因素未嚴格執(zhí)行核對工作笑忙工作疲童狀態(tài)環(huán)境不熟技未及時交接別工作安排不合理同時有多個工作計劃 工作任務因素與互助護士溝通少頻率低反饋不及時管理因素玦乏批判性忠推工作惘總資料工作壞 境喈余材料因素為什么發(fā)生用藥錯誤確定根本原因：訪談當班護士；進行現(xiàn)場查看根本因:1 .護士缺乏批判性思維2 .護士未嚴格執(zhí)行查對制度第三階段【擬定對策】根因對策對策內(nèi)容1 .護士缺乏批判性 思維建立批判性思維，并 學會應用批判性思維1、定期回顧科室不良事件感受、體會2

7、、同期進行不良事件警示教育3、每周組織文獻分享，提高護士專業(yè)水平4、科室在病房門張貼警示牌，并規(guī)定科室的“三W”原則，提 醒護士工作時多問幾個為什么2.護士未嚴格執(zhí)行 查對制度加強床邊查對質(zhì)控1、改變現(xiàn)有質(zhì)控方法（全體護理人員每月覆蓋，點名公示）2、列出關鍵點并與績效掛鉤3、總結上月關鍵點實行科室專項檢查的方法4、每周周五晨會，護士長進行周總結第四階段【執(zhí)行對策與效果評價】1.執(zhí)行對策：根因對策對策內(nèi)容計劃實施 日期執(zhí)行 負責人效果評價1 .護士 缺乏批 判性思 維建立批 判性思 維，并學 會應用 批判性 思維1、定期回顧科室不良事件感受、 體會每月例會宋振玉/當事人護士長質(zhì)控小組成員2、同期進行不良事件警示教育每季度第一次例會宋振玉3、每周組織文獻分享，提高護 士專業(yè)水平每周宋振玉4、科室在病房門張貼警示牌， 并規(guī)定科室的“三W”原則，提醒 護士工作時多問幾個為什么2020.5宋振玉 任欣2.護士 未嚴格 執(zhí)行查 對制度加強床 邊查對 質(zhì)控1、改變現(xiàn)有質(zhì)控方法