鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準

1、甘肅省等級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審標準（試行）甘肅省衛(wèi)生廳OO九年二月甘肅省等級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審標準（試仃）說 明一、全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審分為一級甲、乙、丙三等。二、 否決條件：此部分共有8條指標，被評審衛(wèi)生院有一項不達標，取消當年評審資格。三、 為便于評審，實行 1000分制考評，其中：基本要求（110分），公共衛(wèi)生（450 分），基本醫(yī)療（320 分）,保障措施（120 分）四、 根據(jù)評審，考評在 850分以上（含850分）的可評為一級甲等衛(wèi)生院，小于850分大于700分（含700分）可評為一級乙等衛(wèi)生院，小于700分大于600分（含600分）的可評為一級丙等衛(wèi)生院，小于 600分的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，不能評為

2、等級衛(wèi)生院。五、評審時，按標準要求扣分，所有項目以本項分值為底線，扣完為止，不倒扣分。六、評審工作四年為一個周期，評審標準由省衛(wèi)生廳負責解釋。評審標準目錄第一部分否決條件4第二部分評審標準 6第三部分評審參考標準 .16第一部分否決條件編號項目內(nèi)容方法結(jié)果是否達標1依法執(zhí)業(yè)遵守中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法、中華人民共和國藥品管理 法、中華人民共和國獻血法、 中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國母嬰保健 法、中華人民共和國中醫(yī)藥條 例醫(yī)療事故處理條例鄉(xiāng)村 醫(yī)生從業(yè)管理條例醫(yī)療機構(gòu)管 理條例、艾滋病防治條例、計1、查學習法律法規(guī)知識記錄。 查閱核對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可 證正本、副本（診療科目、有效

3、期、校驗記錄等）2、查私自組織血源、采集血液3、重點杳使用非執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療護理工作4、有無超范圍執(zhí)業(yè)符合不符合是否編號項目內(nèi)容方法結(jié)果是否達標劃免疫條例、護士條例、處 方管理辦法及突發(fā)公共事件 與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理 辦法等法律、法規(guī)2人員編制1、按轄區(qū)人口計算09-1.12、最小的衛(wèi)生院人員不少于6人， 其中衛(wèi)生技術(shù)人員不低于全院職 工總數(shù)90%查編制文件和職工花名冊1、衛(wèi)技人員人2、防保人員人3、工勤人員人是否3人員工資 全額撥付衛(wèi)生院在編人員工資是否為全額 財政撥款杳工資撥付憑證和職工工資發(fā) 放花名冊是否是否4鄉(xiāng)村服務(wù) 一體化 管理本鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否實行鄉(xiāng)村服務(wù)一體化 管理抽本鄉(xiāng)

4、鎮(zhèn)的4個村衛(wèi)生室進行 查看，是否實行管理、業(yè)務(wù)、 藥品和財務(wù)“四統(tǒng)一”是否是否5新農(nóng)合 管理1、嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基本用藥目 錄、診療項目目錄，落實公示制、 告知制和“一免四減”等優(yōu)惠服 務(wù)措施。2、實行門診、住院醫(yī)藥費用墊付 直報制在衛(wèi)生院現(xiàn)場杳看落實情況是否是否編號項目內(nèi)容方法結(jié)果是否達標6中醫(yī)藥1、設(shè)中醫(yī)科2、設(shè)中藥房3、至少有1名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師查看資料1、是否2、是否3、是否是否7行風建設(shè)患者綜合滿意度 85% 職工綜合滿意度 85%各發(fā)放10份滿意度調(diào)查表合格不合格是否8重大事件醫(yī)院評審當年度發(fā)生下列事件之者：1、醫(yī)療事故：經(jīng)鑒定發(fā)生二級及 以上完全或負主要責任的醫(yī)療事 故2、因管理原

5、因?qū)е禄馂摹⒈ǖ?重大刑事案件3、市以上衛(wèi)生主管部門通報的重 大事件查相關(guān)資料1、是否2、是否3、是否是否第二部分評審標準內(nèi)容項目內(nèi)容分值方法扣分得分1領(lǐng)導與職責（6分）執(zhí)行農(nóng)村衛(wèi)生規(guī)章制度，負責全鄉(xiāng)疾病預防、 婦幼保健、健康教育、各種慢性病的預防、全 鄉(xiāng)的基本醫(yī)療診治、鄉(xiāng)村服務(wù)一體化管理和新 型農(nóng)村合作醫(yī)療制度落實等工作，做到領(lǐng)導分 工明確，責任到人，措施切實可行，實現(xiàn)年初6 領(lǐng)導班子團結(jié)， 分工明確，任務(wù)落 實（2分） 取得良好社會效達不到標準各 扣2分內(nèi)容項目內(nèi)容分值方法扣分得分一、基 本要求（110分）有安排，季度有小結(jié)，年終有總結(jié)。益（2分）合理業(yè)務(wù)收入 1萬元（2分）2、房屋與病

6、床（11分） 業(yè)務(wù)用房：150 m2 -2700 m2 （覆蓋人口 3000 人一100000人，具體見評審說明）。 床位99張以下。0.6張/千人口床位數(shù)（床 位數(shù)中不含門診觀察床、治療床），床位使用率 60% 有工作人員宿舍，鍋爐房、衛(wèi)生廁所、圍墻、 大門配套齊全。11現(xiàn)場查看達到標準得滿 分，項不達 標者各扣3分項不達標扣 1分3、設(shè)備（47 分）1、必備設(shè)備急診搶救箱、喉鏡、洗胃機、簡易呼吸機、電 動吸引器、高壓滅菌器、B超、100200mA X 光機、心電圖、麻醉機、冰箱。11現(xiàn)場查看每缺一件設(shè)備扣2分2、其它設(shè)備供氧設(shè)備、綜合手術(shù)床、心電監(jiān)護儀、乙丙種 手術(shù)刀包、產(chǎn)床、婦科檢查床、

7、陰道檢查器械、 新生兒保溫箱、新生兒搶救臺、新生兒黃疸治 療儀、胎心監(jiān)護儀、新生兒復蘇囊、新生兒體 重計、恒溫箱、尿10項儀、離心機、半自動生 化分析儀、血球記數(shù)儀、雙目顯微鏡、觀片燈、 胸穿包、腹穿包、呼吸氣囊、無影燈、一次性29現(xiàn)場查看每缺一件設(shè)備扣1分內(nèi)容項目內(nèi)容分值方法扣分得分器具毀形器、口腔綜合治療臺、中醫(yī)診療設(shè)備 （至少5種）、體重身高測量儀、計算機、擔架 等。3、附助設(shè)備救護車或摩托車1輛、有條件的設(shè)置取暖鍋爐 1套。2現(xiàn)場查看缺一項扣1分4、醫(yī)療設(shè)備 使用與維修查看醫(yī)療設(shè)備有無完整的使用和維修記錄、檔 案，設(shè)備完好率不低于95%,急救設(shè)備完好率 100% ,設(shè)備使用率達85%以

8、上。5現(xiàn)場查看缺設(shè)備記錄和 檔案扣2分，設(shè) 備完好率每降5%扣 3 分1、防?？剖曳酪呤?、婦保室（計生）4、科室 設(shè)置（19 分）2、診療科室急救室、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中（藏） 醫(yī)科、中西藥房、手術(shù)室、放射室、化驗室、 功能檢查室、處置室（治療室）、產(chǎn)房（待產(chǎn)室）、 病房19現(xiàn)場查看每缺一個科室 扣1分3、其他科室培訓室、信息統(tǒng)計（資料室）、供應室1、人員數(shù)和 比例 編制按轄區(qū)人口計算0.9 1.1 %o。 最小衛(wèi)生院不少于 5人，其中防保人員占 20% ,護理人員占15%以上，臨床醫(yī)生均具備 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格（含中醫(yī)人員）。13查看工作人員登記 冊 項低于標準 扣7分 項每低于標

9、準10%扣6內(nèi)容項目內(nèi)容分值方法扣分得分5、人員結(jié)構(gòu)與 崗位設(shè)置（27分）分2、持證上崗所有衛(wèi)生技術(shù)人員都持證（包括醫(yī)生、護士 （助產(chǎn)）、醫(yī)技、藥劑人員等）上崗，執(zhí)行準入 制度，試用期間的人員不在評價范圍內(nèi)。4全部持證上崗得滿 分否則不給分3、衛(wèi)生技術(shù) 人員比 例衛(wèi)生技術(shù)人員（包括醫(yī)生、護士（助產(chǎn)）、醫(yī)技、 藥劑人員等）占總?cè)藬?shù)的比重不得低于 90%。2達到標準的得滿分每降2個百分點扣1分4、中級及以 上人員 比例甲等衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員屮屮級及以上技術(shù)職 稱所占比例不小于14%;乙等衛(wèi)生院不小于 12% ;丙等衛(wèi)生院不小于10%2達到標準的得滿分每降1個百分點扣0. 5分5、學歷情況衛(wèi)生技術(shù)人

10、員的專業(yè)學歷分布為大專及以上占 50%以上、中專占95%以上。1達到標準的得滿分每降5個百分點扣0. 5分6、人事制度改革實行院長競爭上崗制、資格準入制，全員聘用 制、目標責任制、績效工資制5達到標準的得滿分每缺1項扣分 冷鏈運轉(zhuǎn)正常 乙肝疫苗及時接種率 60%一達不到 標準每項扣20內(nèi)容項目內(nèi)容分值方法扣分得分二、公 共衛(wèi)生 服務(wù)（450分）1、疾病 預 防（200分）兒童擴大免 疫規(guī)劃疫苗 接種率接種 及傳染病上 報等情況 兒童擴大免疫規(guī)劃疫苗接種率 90 % 傳染病登記合格率 95% 傳染病漏報率 0.5% 實行結(jié)核病控制策略，結(jié)核病報告率100%, 轉(zhuǎn)診率85%以上，病人系統(tǒng)管理率95

11、%以 上。 能為艾滋病病毒感染者和艾滋病患者提供 預防保健咨詢服務(wù)。 各種登記表、卡、冊齊全，擺放整齊。 開展傳染病、地方病、慢性非傳染性疾病的 監(jiān)測和防治工作。 掌握本鄉(xiāng)鎮(zhèn)疾病譜及主要地方病、傳染病和 慢病發(fā)病情況及動態(tài)，并有分析。?開展本轄區(qū)的食品衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、學 校衛(wèi)生的監(jiān)督檢查。200查看相關(guān)文件，查 看傳染病、地方病、 開展計劃免接種登 記冊分（有百分率的 每項指標下降1%扣 5 分）后4項達不到標準每項扣10分2、婦幼 保 ?。?20分）孕產(chǎn)婦住院 分娩及婦 女、兒童系 統(tǒng)管理情況 孕產(chǎn)婦住院分娩率 80% 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率 85% 兒童系統(tǒng)管理率 80 % 消毒接生率 98

12、% 各種登記卡、表、冊齊全，擺放整齊。 0 7歲兒童體檢率達70% 開展婦女保健及婦科病篩查和治療 開展計劃生育技術(shù)服務(wù)，提供避孕節(jié)育及相 關(guān)咨詢。120查看相關(guān)文件，查看 婦女保健登記冊。 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理：產(chǎn) 前檢查5次以上，住 院分娩或新法接生以 及產(chǎn)后3次訪視覆蓋 全部孕產(chǎn)婦。指導村 級咼危妊娠篩查并護 送高危孕婦住院分娩 01歲兒童兒童每年 體檢4次1 2歲每年體檢2次 27歲每年體檢1次每項指標下降1%扣5分內(nèi)容項目內(nèi)容分值方法扣分得分每項15分3、健康教育情況（50分）健康教育可及性 每月一次健康教育宣傳板報或宣傳欄。 開展健康教育促進工作，對重點人群發(fā)放健 康宣傳單并進行健康宣教

13、。 群眾的健康意識和行為明顯改變。 群眾的防病知識明顯提咼。 健康教育有中醫(yī)藥的內(nèi)容 指導農(nóng)村牧區(qū)改水改廁。50現(xiàn)場查看和入戶抽 查，達到標準的得 滿分每項10分一項達不到扣10分4、鄉(xiāng)村服務(wù)一體 化管理（50 分） 管理本鄉(xiāng)鎮(zhèn)各村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生、婦幼保健員，進行業(yè) 務(wù)指導和技術(shù)培訓。 落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室實行行政統(tǒng)一、業(yè)務(wù)統(tǒng)一、財 務(wù)統(tǒng)一、藥品統(tǒng)一。 對鄉(xiāng)村實行績效考核，落實村醫(yī)公共衛(wèi)生補助。 實行“收支兩條線”管理。 與村衛(wèi)生室標準化建設(shè)相掛鉤，甲等衛(wèi)生院的標準化村衛(wèi) 生室達90%,乙等衛(wèi)生院的標準化村衛(wèi)生室達 80% ,丙 等衛(wèi)生院的標準化村衛(wèi)生室達 70%.50在鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)

14、牛室現(xiàn)場查看 每項10分甲等90% 乙等80% 丙等70% 達到標準的得 滿分，母缺一項 工作的扣10分內(nèi)容項目內(nèi)容分值方法扣分得分5、新農(nóng)合管理30分） 嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基本用藥目錄、診療項目目錄，落實公示 制。 落實各項診療規(guī)范和合作醫(yī)療制度， 保證服務(wù)質(zhì)量，嚴格 控制費用。 有無開大處方、人情方、亂開藥、亂檢查、亂收費、重復 住院等不良行為。 參合群眾對衛(wèi)生院的滿意度。 實行住院醫(yī)藥費用墊付直報制。 落實使用中醫(yī)藥的優(yōu)惠政策。30查看相關(guān)資料，在 鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生 室和入戶現(xiàn)場查 看。每項6分達到標準的得滿 分，每不落實一項工作的扣5分1醫(yī)療診治（60分） 能開展服務(wù)區(qū)域內(nèi)24小時急診（包

15、括現(xiàn)場急 救、心肺復蘇、氣管插管）。 對創(chuàng)傷的止血、包扎、固定及搬運。 能對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、各種休克、 急性中毒做出初步診斷并進行維持生命的搶救 處理。 能正確處理內(nèi)、兒、婦科常見病。 對疑難雜癥能進行恰當處理并轉(zhuǎn)診，能對外 科急腹癥做臨床診斷和及時處理。 掌握當?shù)刂饕獋魅静?、地方病的診斷、治療 和消毒隔離技術(shù)。 運用中醫(yī)藥方法診治疾病，配備中藥飲片品 種數(shù)在200種以上。60現(xiàn)場查看 每項10分達到標準的得 滿分，母缺一項 業(yè)務(wù)扣10分內(nèi)容項目內(nèi)容分值方法扣分得分三、基 本醫(yī)療（320分）2、能開展的外科、婦 產(chǎn)科手術(shù)種類（50 分） 下腹部手術(shù)：腹股溝斜疝和直疝修補術(shù)，闌 尾切除術(shù)

16、，剖腹探查術(shù)。 婦科手術(shù)：會陰裂傷縫合術(shù)，會陰切開縫合 術(shù)，人工剝離胎盤術(shù)，宮頸宮腔探查術(shù)。 計劃生育手術(shù)：輸卵管堵塞術(shù)，輸卵管結(jié)扎 術(shù)，宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)，經(jīng)陰道宮內(nèi)取環(huán)術(shù)。 人工終止妊娠：人工流產(chǎn)吸引術(shù)，人工流產(chǎn) 鉗刮術(shù)，藥物引產(chǎn)術(shù)。 其它外科手術(shù)：癤、疽、急性蜂窩組織炎、 淺表膿腫切開引流術(shù)，皮下脂肪瘤、皮脂腺囊 腫摘除術(shù)，一般開放性外傷清創(chuàng)縫合術(shù)，包皮 切除術(shù)，四肢閉合性骨折復位固定術(shù)。* : 一級甲等衛(wèi)生院下腹部手術(shù)不少于 20例/ 年50現(xiàn)場查看 每項10分達到標準的得 滿分，母缺一項 手術(shù)扣5分3、醫(yī)技業(yè)務(wù)（30分） 放射診斷：胸、腹、節(jié)育環(huán)、四肢 X線透視 及胸、腹、四肢、脊柱、

17、頭顱X光線平片檢查， X線消化道鋇劑造影，X線診斷符合率80% B超檢查診斷：肝、膽、脾、胃、胰腺、腎、 輸尿管、前列腺、漿膜腔積液、腹部包塊檢查， 早、中、晚期妊娠B超檢查，婦科B超檢查 心電圖檢杳。30現(xiàn)場查看 每項10分達到標準的得 滿分，母缺一項 檢驗扣5分內(nèi)容項目內(nèi)容分值方法扣分得分4、檢驗業(yè)務(wù)（30分） 血常規(guī)，嗜酸性粒細胞計數(shù)，紅細胞沉降率 檢杳，ABO血型鑒定；血小板計數(shù)，出凝血 時間測定，血糖測定，抗“O試驗。 尿液一般性狀檢查，尿常規(guī)十項檢驗，尿液 顯微鏡檢查，尿孕試驗。 糞便常規(guī)檢驗，潛隱血檢驗。 黃疸指數(shù)，血清常規(guī)酶學檢查，血清膽紅素 代謝功能檢查。 乙肝五項檢驗，甲肝

18、抗HAV-IgM測定。 血液鉀、鈉、氯測定，PH值測定。能開展 室內(nèi)質(zhì)控。30現(xiàn)場查看 每項5分達到標準的得 滿分，母缺一項 檢杳扣5分5、質(zhì)量控制指標（150 分） 病床使用率 60% 出入院診斷符合率 85% 手術(shù)前后診斷符合率 95% 護理技術(shù)操作合格率 85% 護理五種表格書寫合格率 90% 院內(nèi)感染控制率 98% 門診醫(yī)療文書書寫合格率 90% 住院病歷合格率 95%。 甲級X光片率 60% ,廢片10% 藥品、一次性醫(yī)療用品合格率達100%? 門診抗菌藥2聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比應 控制在20%以下。? 門診激素處方百分比應控制在 7%及以下。? 藥品收入不高于業(yè)務(wù)收入60%? 平均

19、門診處方藥品費用應控制在 20元/張。150現(xiàn)場查看 每項10分達到標準的得 滿分，每項指標 下降5%扣5分內(nèi)容項目內(nèi)容分值方法扣分得分? 中醫(yī)門診人次占全院門診人次的25%以上。? 每年均住院費用增長幅度不大于10%四、保 障措施（120分）1、管理（30分） 行政管理制度、疾病預防控制工作制度、婦 幼保健工作制度、業(yè)務(wù)管理工作制度、醫(yī)療 工作制度、藥品使用管理制度、財務(wù)工作制 度及鄉(xiāng)村醫(yī)生管理制度健全并嚴格執(zhí)行。 各類人員職責明確并嚴格執(zhí)行。 有合格的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、母嬰保 健技術(shù)合格證，有完備的土地使用權(quán)證書 嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)范，各種醫(yī)療文書 書寫規(guī)范完整。 疋期進行業(yè)務(wù)質(zhì)量控

20、制和業(yè)務(wù)技術(shù)考評。 未發(fā)生預防接種事故、護理事故和二級以上 醫(yī)療事故。30現(xiàn)場查看 每項5分達到標準的得 滿分，母缺一項 制度扣5分2、經(jīng)費與財務(wù)管理（15分）1、經(jīng)費的的 投入與使用（5分）人員工資全額撥付6查閱相關(guān)資料每降2個百分 點扣1分有自身投入和項目投入。1一項沒有扣05 分實行收支兩條線管理。2沒實行扣2分內(nèi)容項目內(nèi)容分值方法扣分得分2、財務(wù)管理（10 分） 會計委派或有專兼職財務(wù)人員，掌握財務(wù)知 識，會計帳薄、憑證、報表符合會計制度。 實行成本核算，執(zhí)行價格政策。 年周轉(zhuǎn)資金增值幅度不低于每年業(yè)務(wù)收入 的8%。10現(xiàn)場查看 每項5分達到標準的得 滿分，母缺一項 要求扣5分3、信息

21、資料管理（15分） 及時兀成各項統(tǒng)計報表。 各項公共衛(wèi)生和醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計資料、文書檔案、會計檔案、 設(shè)備檔案、病案資料等資料齊全，數(shù)據(jù)完整，歸檔整齊，管理完善。 使用統(tǒng)一上墻圖表、填與數(shù)據(jù)準確、及時、美觀。15現(xiàn)場查看 每項5分達到標準的得 滿分，母缺一項 資料扣5分藥品管理（10分） 衛(wèi)生材料、藥品的進購、使用有完整的登記記錄，質(zhì)量符 合規(guī)定。 年藥品周轉(zhuǎn)率達到23次以上，藥品庫存控制在周轉(zhuǎn)資金 的5080%以內(nèi)。6現(xiàn)場查看 每項3分達到標準的得 滿分，母缺一項 要求扣3分4、醫(yī)德醫(yī)風（12分） 執(zhí)行新時期衛(wèi)生工作方針，遵守醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范。 醫(yī)院冠名必須規(guī)范，標識明顯。 開展醫(yī)德教冃和上岡前教冃。設(shè)立意見箱，患者滿意度在 85%以上。 工作人員衣帽整齊，上崗著工作衣帽，佩上崗牌，個人衛(wèi) 生良好，舉止文明。12現(xiàn)場查看 每項3分達到標準的得 滿分，每達不到 一項要求的扣3分5、安全管理12分） 有專人負責安全工作，有安全制度和應急方案。 手術(shù)室、放射室、配電室和