胸腔積液的診斷與處理

1、 胸腔積液胸腔積液內(nèi)容內(nèi)容概述概述發(fā)病機制和病因發(fā)病機制和病因診斷診斷治療治療重點重點重點重點 概概 述述 胸腔積液（胸腔積液（Pleural effusionPleural effusion）是指胸膜腔是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過多。聚過多。正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體（約（約0.30.3ml/kgml/kg，即即1 12020mlml），），液體由胸腔尖頂液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重

2、吸收，其產(chǎn)膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。 概概 述述 壁層胸膜壁層胸膜 臟層胸膜臟層胸膜 靜水壓靜水壓30 胸腔負壓胸腔負壓5 靜水壓靜水壓11 膠滲壓膠滲壓34 膠滲壓膠滲壓8 膠滲壓膠滲壓34 19cmH2O 概概 述述v過去觀點：臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑。過去觀點：臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑。目前觀點：臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通，目前觀點：臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。的重吸收中作用有限。v正常人每天胸膜腔胸液交換量

3、約為正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200200mlml液體通液體通過（遠低于過去認為的每天過（遠低于過去認為的每天0.50.51 1L L）。）。v任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少，則出任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少，則出現(xiàn)胸腔積液?，F(xiàn)胸腔積液。 發(fā)病機制發(fā)病機制胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高；胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高； 胸膜毛細血管壁通透性增加；胸膜毛細血管壁通透性增加；胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低；胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低；壁層胸膜淋巴引流障礙；壁層胸膜淋巴引流障礙； 胸腔組織損傷。胸腔組織損傷。 病病 因因 滲出液滲出液 漏出液漏出液結(jié)核結(jié)核腫瘤腫瘤肺炎（肺炎旁積液）肺炎（肺炎旁積液

4、）肺栓塞肺栓塞結(jié)締組織病結(jié)締組織病病毒感染病毒感染心功能不全心功能不全腎功能不全腎功能不全肝硬化肝硬化低蛋白血癥低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征上腔靜脈阻塞綜合征Meigs綜合征綜合征 診診 斷斷確定胸腔積液的診斷方法：確定胸腔積液的診斷方法： 臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（ 0.50.5L L） 胸腔積液體征胸腔積液體征 胸部胸部X X線線檢查檢查 胸部胸部CT：少量、包裹性積液和腫塊；少量、包裹性積液和腫塊； 超聲波檢查（超聲波檢查（B超）：探查和定位；超）：探查和定位； 胸穿抽液和胸膜活檢；胸穿抽液和胸膜活檢； 胸腔鏡檢查。胸腔鏡檢查。 診診 斷斷胸部胸部X X線線檢查檢查少于

5、少于200ml難以作出診斷；難以作出診斷；200500ml時僅顯示肋膈角變鈍；時僅顯示肋膈角變鈍；積液增多時呈外高內(nèi)低弧形陰影：積液增多時呈外高內(nèi)低弧形陰影： 第第4前肋以下為少量積液；前肋以下為少量積液； 第第4至第至第2前肋之間為中量積液；前肋之間為中量積液； 第第2前肋以上為大量積液。前肋以上為大量積液。 診診 斷斷胸部胸部X線：右側(cè)胸腔積液線：右側(cè)胸腔積液 診診 斷斷大量胸腔積液大量胸腔積液 診診 斷斷肺底積液肺底積液 診診 斷斷液氣胸液氣胸 診診 斷斷胸部胸部CTCT：右側(cè)胸腔積液：右側(cè)胸腔積液 診診 斷斷胸水檢查胸水檢查q常規(guī)檢查：外觀常規(guī)檢查：外觀(包括比重包括比重)、細胞計數(shù)和

6、分類、細胞計數(shù)和分類q生化檢查：生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂q酶學測定：酶學測定：LDH、ADA、淀粉酶淀粉酶q腫瘤標記物腫瘤標記物：CEA、NSEq免疫學檢查：免疫學檢查：CH50、C3、C4、IFN- q細胞學檢查：惡性腫瘤細胞細胞學檢查：惡性腫瘤細胞q病原學檢測：普通細菌、結(jié)核桿菌、真菌病原學檢測：普通細菌、結(jié)核桿菌、真菌 診診 斷斷漏出液和滲出液的確定：漏出液和滲出液的確定：兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。漏出液多為全身因素：心功能不全、肝硬化、漏出液多為全身因素：心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、腎病綜合征、Meigs

7、綜合征、上腔靜脈阻塞綜綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；合征；滲出液多為肺或胸膜的本身病變：結(jié)核、腫瘤、滲出液多為肺或胸膜的本身病變：結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織病、胰腺炎等。肺炎、結(jié)締組織病、胰腺炎等。 診診 斷斷漏出液漏出液滲出液滲出液病病 因因心衰、肝硬化、腎病等心衰、肝硬化、腎病等 結(jié)核、腫瘤、膠原病等結(jié)核、腫瘤、膠原病等外外 觀觀清晰或透明清晰或透明清晰或渾濁清晰或渾濁凝固性凝固性一般不凝固一般不凝固常自行凝固常自行凝固比比 重重 1.0161.016 1.0181.018RivaltaRivalta試驗試驗+ +蛋白含量蛋白含量 3030g/Lg/L 3030g/Lg/L葡萄糖含量葡萄糖含

8、量常常 6060mg%(3.3mmol/L)mg%(3.3mmol/L) 6060mg%mg%（3.3mmol/L3.3mmol/L）細胞計數(shù)細胞計數(shù) 0.50.5 10109 9/L/L 0.50.5 10109 9/L/L細細 菌菌無無有可能找到有可能找到胸水胸水LDHLDH 200200IU/LIU/L 200200IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0.60.6 0.60.6胸水蛋白胸水蛋白/ /血清蛋白血清蛋白 0.50.5 0.50.5 診診 斷斷滲出性胸腔積液病因的確定：滲出性胸腔積液病因的確定：我國最常見病因是結(jié)核性胸膜炎，其次是胸膜我國最常見病因是結(jié)

9、核性胸膜炎，其次是胸膜轉(zhuǎn)移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的轉(zhuǎn)移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的2/32/3）和肺炎，其它包括結(jié)締組織病、肺栓塞、）和肺炎，其它包括結(jié)締組織病、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤等。病毒感染及胸膜間皮瘤等。美國常見病因依次為細菌性肺炎（肺炎旁胸腔美國常見病因依次為細菌性肺炎（肺炎旁胸腔積液）、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞；積液）、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞；約有約有20%20%的胸腔積液無法得出病因。的胸腔積液無法得出病因。 診診 斷斷結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎和和癌性胸腔積液癌性胸腔積液發(fā)生率最高，分別發(fā)生率最高，分別約占胸腔積液的約占胸腔積液的50%50%60%

10、60%和和20%20%40%40%，鑒別診斷也，鑒別診斷也最為困難。最為困難。結(jié)核性胸膜炎胸水涂片找結(jié)核菌陽性率極低，胸結(jié)核性胸膜炎胸水涂片找結(jié)核菌陽性率極低，胸水培養(yǎng)陽性率不到水培養(yǎng)陽性率不到30%30%，多次胸膜活檢陽性率僅約，多次胸膜活檢陽性率僅約50%50%；癌性胸腔積液的脫落細胞（總陽性率約；癌性胸腔積液的脫落細胞（總陽性率約40%40%87%87%，以腺癌最高）和胸膜活檢（約，以腺癌最高）和胸膜活檢（約40%40%）的）的陽性率也不高。陽性率也不高。兩者治療和預后完全不同，鑒別診斷極為重要。兩者治療和預后完全不同，鑒別診斷極為重要。 診診 斷斷結(jié)核性胸腔積液結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積

11、液惡性胸腔積液年年 齡齡青少年多見青少年多見中老年多見中老年多見發(fā)發(fā) 熱熱多見且呈規(guī)律性多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則少見且不規(guī)則胸胸 痛痛隨胸水增加而減輕隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進行性加重多持續(xù)性或進行性加重PPDPPD試驗試驗多（多（+ +）多（多（）胸水量胸水量少至中等，多為單側(cè)少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長快大量或雙側(cè)，多增長快胸部胸部CTCT可能有肺結(jié)核灶可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變可能有腫瘤病變胸水外觀胸水外觀多為草綠色，偶見血性多為草綠色，偶見血性血性多見，也可草綠色血性多見，也可草綠色 診診 斷斷結(jié)核性胸腔積液結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液惡性胸腔積液胸水胸水pHpH常常 7.

12、307.30常常 7.407.40胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量 6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L) 6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L)胸水胸水LDH(LDH(乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶) ) 500500IU/LIU/L 500500IU/LIU/L胸水胸水CEACEA（癌胚抗原）癌胚抗原） 20ug/L20ug/L 20ug/L20ug/L胸水胸水ADAADA（腺苷脫氨酶）腺苷脫氨酶） 45U/L45U/L 45U/L45U/L胸水沉渣胸水沉渣可見細菌可見細菌可見腫瘤細胞可見腫瘤細胞胸膜活檢胸膜活檢干酪樣肉芽腫干酪樣肉芽腫腫瘤組織

13、腫瘤組織抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療有效有效無效無效 診診 斷斷結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎診斷多在排除其他疾病后作出；診斷多在排除其他疾病后作出；臨床難以確定診斷時可作抗結(jié)核治療并觀察；臨床難以確定診斷時可作抗結(jié)核治療并觀察；約約20%20%患者難以確定病因?；颊唠y以確定病因。 診診 斷斷肺炎旁積液（肺炎旁積液（parapneumonic effusions）急性細菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和急性細菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；線特征；早期（早期（4872小時）為無菌性積液，主要成分小時）為無菌性積液，主要成分是多形核白細胞是多形核白細胞，胸水葡萄糖和胸水葡萄糖和pH正常；正常；后期形成復雜性胸腔積液，胸水有細

14、菌繁殖，后期形成復雜性胸腔積液，胸水有細菌繁殖，多形核白細胞增加，胸水葡萄糖和多形核白細胞增加，胸水葡萄糖和pH下降下降（胸水與血清葡萄糖比值（胸水與血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖，胸水中葡萄糖絕對濃度絕對濃度2.22mmol/L）。 診診 斷斷結(jié)締組織病合并胸腔積液結(jié)締組織病合并胸腔積液多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、）、類風濕性關(guān)類風濕性關(guān)節(jié)炎（節(jié)炎（RA）；胸水呈滲出性特點，但胸水呈滲出性特點，但ADA常不升高；常不升高；胸水胸水C3、C4、CH50低下；低下；RA胸水胸水pH 7.30，但但SLE胸水常胸水常 7.40；RA胸水葡萄糖含量常胸水葡萄糖含量常 1

15、.96mmol/L，甚至甚至 1.10mmol/L，但但SLE含量常正常；含量常正常；RA可有可有RF(+)，SLE可有可有ANA(+)及狼瘡細胞。及狼瘡細胞。 診診 斷斷腎性胸腔積液腎性胸腔積液漏出液：嚴重低蛋白血癥（漏出液：嚴重低蛋白血癥（ 3030g/Lg/L）或水、鈉或水、鈉潴留引起全身血漿膠體滲透壓降低所致，為全潴留引起全身血漿膠體滲透壓降低所致，為全身性水腫的一部分；身性水腫的一部分；滲出液：見于慢性腎功能衰竭及透析治療者，滲出液：見于慢性腎功能衰竭及透析治療者，與尿毒癥尿素等使胸膜通透性增加有關(guān)，可呈與尿毒癥尿素等使胸膜通透性增加有關(guān)，可呈血性。血性。 治治 療療病因治療：是胸腔

16、積液治療的根本。病因治療：是胸腔積液治療的根本。結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療；結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療；肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；結(jié)締組織病給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療；結(jié)締組織病給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療；腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；對漏出性胸腔積液應根據(jù)原發(fā)病因分別給予強對漏出性胸腔積液應根據(jù)原發(fā)病因分別給予強心、利尿、補充白蛋白等處理。心、利尿、補充白蛋白等處理。 治治 療療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可改善癥狀，促進胸水吸收，但能否減輕胸膜可改善癥狀，促進胸水吸收，但能否減輕胸膜增厚尚有不同意見；增厚尚有不同意

17、見；主要用于大量結(jié)核性胸腔積液吸收不滿意或中主要用于大量結(jié)核性胸腔積液吸收不滿意或中毒癥狀重，以及結(jié)締組織病；毒癥狀重，以及結(jié)締組織病；一般病人無須應用糖皮質(zhì)激素；一般病人無須應用糖皮質(zhì)激素；通常應用強的松，開始劑量通常應用強的松，開始劑量30mg/d，2周后減周后減量，療程約量，療程約4周；周；胸腔內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素無明確意義。胸腔內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素無明確意義。 治治 療療胸穿抽液：胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預防復發(fā)。胸水長期積聚，可減少胸膜增厚、預防復發(fā)。胸水長期積聚，可導致大量纖維蛋白和細胞碎屑沉積于壁層胸膜，導致大量纖維蛋白和細胞碎

18、屑沉積于壁層胸膜，阻塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔，損傷正常胸膜的阻塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔，損傷正常胸膜的淋巴回收系統(tǒng)，使胸水難以吸收，胸膜增厚，淋巴回收系統(tǒng)，使胸水難以吸收，胸膜增厚，故對滲出性胸腔積液者，盡早抽出。故對滲出性胸腔積液者，盡早抽出。 漏出性胸腔積液：漏出性胸腔積液：主要在于控制原發(fā)病，主要在于控制原發(fā)病，若無呼吸困難等癥狀，應盡量避免抽液。若無呼吸困難等癥狀，應盡量避免抽液。 治治 療療 治治 療療胸腔閉式引流：胸腔閉式引流：主要用于血胸、血氣胸、膿主要用于血胸、血氣胸、膿胸、惡性胸腔積液等，結(jié)核性胸膜炎一般不需胸、惡性胸腔積液等，結(jié)核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。胸腔閉式引流。血胸

19、與血氣胸：血胸與血氣胸：應放置粗引流管，并密切觀應放置粗引流管，并密切觀察引流血液量，同時輸血、補液等。察引流血液量，同時輸血、補液等。膿胸膿胸：盡早安置引流管，避免形成包裹，并采盡早安置引流管，避免形成包裹，并采用用2%碳酸氫鈉反復沖洗及注入抗生素，也可胸碳酸氫鈉反復沖洗及注入抗生素，也可胸腔內(nèi)注入尿激酶腔內(nèi)注入尿激酶(25萬萬 )或鏈激酶或鏈激酶(510萬萬 ) ，減少粘連。減少粘連。 治治 療療惡性胸腔積液：惡性胸腔積液：目前多采用細硅膠管引流，目前多采用細硅膠管引流，引流速度維持在每小時引流速度維持在每小時50100ml，一日引流量一日引流量不超過不超過1500ml，爭取在爭取在2448小時將積液基本引小時將積液基本引流干凈，然后胸腔注入抗癌藥物（如順鉑流干凈，然后胸腔注入抗癌藥物（如順鉑4080mg，以生理鹽水以生理鹽水4050ml稀釋后注入胸腔，稀釋后注入胸腔，再注入地塞米松再注入地塞米松1020mg）或生物免疫調(diào)節(jié)劑或生物免疫調(diào)節(jié)劑（如香菇多糖、白介素（如香菇多糖、白介素-1、干擾素），每周、干擾素），每周12次，以減少復發(fā)，有效率約次，以減少復發(fā)，有效率約25%90%。 治治 療療胸膜粘連術(shù)：胸膜粘連術(shù)：主要用于惡性胸腔積液、乳糜主要用于惡性胸腔積液、乳糜胸等胸等 ，其原理是應用硬化劑刺激胸液排出后已，其原理是應用硬化劑刺激胸液排出后已接近的臟