胺碘酮臨床應(yīng)用

1、胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用常用的抗心律失常藥常用的抗心律失常藥I類（鈉通道阻滯劑）：類（鈉通道阻滯劑）： Ia類 ：適度阻滯鈉通道：奎尼丁、普魯卡因胺Ib類： 輕度阻滯鈉通道：利多卡因、苯妥英鈉Ic類： 明顯阻滯鈉通道：普羅帕酮、氟卡尼II類（類（受體拮抗劑受體拮抗劑）：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾III類（延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)長(zhǎng)藥）：類（延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)長(zhǎng)藥）：胺碘酮IV類（鈣通道阻滯劑）：類（鈣通道阻滯劑）：維拉帕米、地爾硫卓胺碘酮的歷史v 胺碘酮(amiodarone)1962年在比利時(shí)Labaz公司合成v 初起系統(tǒng)地研究擴(kuò)冠脈作用v 1969年在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上研究了它的抗心律失常作

2、用，隨后 19701980年肯定了它的抗心律失?；钚詖 上世紀(jì)80年代歐洲和南非用于不同的快速心律失常治療v 由于明顯的心外不良反應(yīng)，美國(guó)FDA直到1985年才批準(zhǔn)應(yīng)用于危及生命的室律失常，當(dāng)其他藥物無效時(shí)，才最后選用v 日本直到1992年才批準(zhǔn)應(yīng)用v 直到上世紀(jì)90年代后大量臨床試驗(yàn)問世，并認(rèn)識(shí)到它在抗心律失常治療中不可替代的地位，才成為抗心律失常的主要藥物胺碘酮的電生理作用胺碘酮的電生理作用多通道阻滯多通道阻滯 鉀通道阻滯鉀通道阻滯(III類藥物類藥物) 1、同時(shí)抑制緩慢激活、快速激活、超快速激活的延遲整流鉀電流（ IKs Ikr IKur）,阻滯內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。 2、緩慢激活延

3、遲整流鉀電流（IKs）主要分布在心內(nèi)膜細(xì)胞和心外膜細(xì)胞，而中間層的M細(xì)胞分布少。胺碘酮在抑制心室肌細(xì)胞的IKr同時(shí)也可抑制IKs，雖然延長(zhǎng)QT間期，但可使三層心肌的電生理活動(dòng)趨于一致，較少誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速鈉通道阻滯鈉通道阻滯( (輕度輕度) )不同于其它類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能鈣通道阻滯鈣通道阻滯( (輕度輕度) )抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)，減少觸發(fā)機(jī)制引起的心律失常對(duì)病態(tài)心肌作用鈣通道阻滯弱，無明顯負(fù)性肌力作用非競(jìng)爭(zhēng)性抑制非競(jìng)爭(zhēng)性抑制 、腎上腺素能受體腎上腺素能受體 非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷和受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外

4、周阻力?？剐穆墒СＷ饔每剐穆墒СＷ饔胠降低自律性，減慢竇性心律l延長(zhǎng)心房肌、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期l延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期l減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用l降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量l直接作用于冠脈血管平滑肌，抑制受體，增加冠脈流量l口服負(fù)性肌力作用輕或無l降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量胺碘酮的代謝特點(diǎn)胺碘酮的代謝特點(diǎn)胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大(可達(dá)60 Lkg) ；主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除(尿排泄l)，故可用于腎功能減退的患者且無需調(diào)

5、整劑量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快。胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥在停藥后310 d血濃度降低至初始濃度的50，之后隨著組織儲(chǔ)存藥物的排出進(jìn)入較長(zhǎng)的終末半衰期，可持續(xù)13142 d。胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更長(zhǎng)。在房顫和房撲中的應(yīng)用在房顫和房撲中的應(yīng)用房顫雖不即刻導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，但可造成程度不同的癥狀及血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時(shí)可能使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心力衰竭(心衰)加重。在有危險(xiǎn)因素的患者中易發(fā)生血栓栓塞。(1)將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律(

6、節(jié)律控制)；(2)不轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制心室率(室率控制)。房顫的藥物處理策略房顫的藥物處理策略1 1、用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫：、用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫：就即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用。胺碘酮并不優(yōu)于多非利特、氟卡尼或普羅帕酮。因此房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物(IIa類推薦、證據(jù)水平A) 。需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫者，可選用靜脈胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過48 h的房顫，可選胺碘酮口服。房顫已超過7 d以上者，藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低，此時(shí)胺碘酮常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥，通常選靜脈或口服胺碘酮。2 2用于房顫后維持竇律用于房顫后維持竇律目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物。3 3用于控制房顫心室率：用于控制房顫心室率：房

7、顫不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或無需轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，應(yīng)該將心室率控制到合理范圍。在無禁忌證患者，急性期首選的藥物是靜脈受體阻滯劑或鈣拮抗劑。伴有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選。 在其他藥物控制無效或有禁忌時(shí)，靜脈胺碘酮為lI a類推薦?？诜返馔贿m宜作為一線藥物用于慢性房顫的室率控制。4 4在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用：在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用：靜脈胺碘酮對(duì)于預(yù)激伴房顫有效，但應(yīng)注意靜脈用藥后也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)道5 5在慢性心衰伴房顫中的應(yīng)用：在慢性心衰伴房顫中的應(yīng)用：胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，產(chǎn)生促心律失常作用較其他藥物小。慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮行節(jié)律控

8、制，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例，對(duì)于重癥患者可靜脈給藥。6 6在急性心肌梗死伴房顫中的應(yīng)用：在急性心肌梗死伴房顫中的應(yīng)用：房顫可并發(fā)于急性心肌梗死，心室率多較快。原有房顫者發(fā)生急性心肌梗死，因交感興奮和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治療。7 7與與受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：胺碘酮與受體阻滯劑合用，心臟性死亡、心律失常及猝死的相對(duì)危險(xiǎn)均可能較單用其一者低。8 8、與血管緊張素、與血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合在受體拮抗劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：房顫中的應(yīng)用：臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦合用，可使維持竇律者明顯增多，房顫未

9、復(fù)發(fā)者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者9 9在房撲中的應(yīng)用：在房撲中的應(yīng)用：房撲和房顫常合并存在，典型(I型)房撲是大折返性房性心律失常，心房率為250350次min，常呈2：1房室傳導(dǎo)。房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑聯(lián)用。幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)胺碘酮對(duì)于房撲患者維持竇律的有效性和安全性，但治療的病例有限。在快速室性心律失常的應(yīng)用在快速室性心律失常的應(yīng)用1胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速治療中應(yīng)作為首選。在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低。2 2在心臟驟

10、停中的應(yīng)用：在心臟驟停中的應(yīng)用：在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外發(fā)生的心臟驟?；颊咧校返馔驯蛔C明可以改善電除顫效果，從而改善心肺復(fù)蘇患者的入院存活率。在無脈性室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在堅(jiān)持進(jìn)行心肺復(fù)蘇的前提下應(yīng)首選靜脈注射胺碘酮，然后再次電復(fù)律。3 3在在“電風(fēng)暴電風(fēng)暴”中的應(yīng)用：中的應(yīng)用：“電風(fēng)暴”指持續(xù)室速或室顫、24 h內(nèi)發(fā)作2次，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)。這種頑固的心律失常不但危及患者的生命，而且可使已置人的起搏除顫器(ICD)頻繁工作，造成電源快速耗竭和患者的痛苦。小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)，胺碘酮對(duì)于其他藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失

11、常有效。作為作為ICDICD的輔助治療的輔助治療置入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會(huì)導(dǎo)致ICD反復(fù)放電，應(yīng)該輔以藥物控制。有指征有條件的患者也可考慮導(dǎo)管射頻消融。I類抗心律失常藥物相對(duì)禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用。胺碘酮加受體阻滯劑較索他洛爾或B受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少ICD放電更有效舊。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心衰中的應(yīng)在急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心衰中的應(yīng)用用急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)，由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，也可出現(xiàn)各種室上性心律失常，胺碘酮是基本的選擇。心衰時(shí)由于交感張力上升，腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)活動(dòng)增加，導(dǎo)致心電活動(dòng)不穩(wěn)定，因此發(fā)

12、生房顫、室速或室顫的概率上升。如有心律失常發(fā)作，胺碘酮也是首選的藥物，其安全性高于其他抗心律失常藥物。靜脈復(fù)律靜脈復(fù)律新發(fā)新發(fā)AFAF，48h AF48h AF48h AF，在抗凝基礎(chǔ)上，在抗凝基礎(chǔ)上美國(guó)推薦美國(guó)推薦800mg/d 7800mg/d 7天，天，600mg/d 7600mg/d 7天天(9800mg/14(9800mg/14天天)400mg/4)400mg/4周，中國(guó)推薦周，中國(guó)推薦600mg/d 7600mg/d 7天，天，400mg/d 7400mg/d 7天天(7000mg/14(7000mg/14天天) )維持量維持量100-400mg/d(200mg/d)100-400

13、mg/d(200mg/d) v 應(yīng)用劑量和方法應(yīng)用劑量和方法MIMI、HFHF、LVDLVD、LVHLVH患者維持竇律基本選用胺碘酮患者維持竇律基本選用胺碘酮AFAF復(fù)律后可不用藥物維持竇律復(fù)律后可不用藥物維持竇律 新發(fā)新發(fā)AFAF，首次復(fù)律后，可不用藥物維持，首次復(fù)律后，可不用藥物維持 孤立性或特發(fā)性孤立性或特發(fā)性AFAF，復(fù)發(fā)時(shí)再?gòu)?fù)律，復(fù)發(fā)時(shí)再?gòu)?fù)律 陣發(fā)性陣發(fā)性AFAF，不論病因，發(fā)作時(shí)無癥狀或癥狀輕，單作抗凝治，不論病因，發(fā)作時(shí)無癥狀或癥狀輕，單作抗凝治療，復(fù)發(fā)時(shí)再?gòu)?fù)律療，復(fù)發(fā)時(shí)再?gòu)?fù)律AFAF復(fù)律后應(yīng)用藥物維持竇律復(fù)律后應(yīng)用藥物維持竇律 持續(xù)性持續(xù)性AFAF AFAF發(fā)作有癥狀，發(fā)作有癥

14、狀，HFHF加重、心絞痛、低血壓等加重、心絞痛、低血壓等 疑有心動(dòng)過速性心肌病疑有心動(dòng)過速性心肌病 消融治療后，胺碘酮應(yīng)用三個(gè)月消融治療后，胺碘酮應(yīng)用三個(gè)月胺碘酮維持竇律中應(yīng)用胺碘酮維持竇律中應(yīng)用胺碘酮毒性靜脈應(yīng)用靜脈應(yīng)用v 靜脈炎v 低血壓v 竇緩、竇停v AVBv 肝功能異常口服長(zhǎng)期應(yīng)用口服長(zhǎng)期應(yīng)用v 角膜微粒沉著v 視神經(jīng)病變/神經(jīng)炎v 皮膚蘭-灰著色v 日光過敏v 甲減v 甲亢v 肺毒性v 外周神經(jīng)病變v 肝酶上升v 肝炎、肝硬化胺碘酮毒性肺毒性，肺纖維化肺毒性，肺纖維化v 發(fā)生率2左右，死亡率10v 老年人、原有慢性肺疾患者發(fā)生率升高v 多見于大劑量(400mg/d)，但也見于低劑量

15、v 發(fā)生于治療過程任何時(shí)間，但也見于用藥一周v 診斷無特殊指標(biāo)，靠X線胸片和CT前后對(duì)比，排除其他疾病v 治療：停藥，強(qiáng)的松 40-60mg/d胺碘酮毒性甲狀腺甲狀腺毒性毒性v 服藥初期就表現(xiàn)服藥初期就表現(xiàn)TSH升高升高(5 U/ml，游離，游離T4、T3均降低均降低 可用左旋甲狀腺素治療，目標(biāo)使可用左旋甲狀腺素治療，目標(biāo)使TSH正?；；痸 胺碘酮引起甲亢胺碘酮引起甲亢(AIT) 富碘地區(qū)少，發(fā)生率富碘地區(qū)少，發(fā)生率2% 見于治療任何時(shí)期，發(fā)生突然見于治療任何時(shí)期，發(fā)生突然 診斷診斷TSH0.1 U/ml，T3 原有甲狀腺病原有甲狀腺病(多發(fā)性結(jié)節(jié)，多發(fā)性結(jié)節(jié)，Grave氏病氏病)，由胺碘酮激發(fā)，治療：，由胺碘酮激發(fā)，治療：停用胺碘酮或大劑量抗甲狀腺藥物停用胺碘酮或大劑量抗甲狀腺藥物 由甲狀腺炎引起由甲狀腺炎引起(甲狀腺觸痛、發(fā)熱甲狀腺觸痛、發(fā)熱)，初起強(qiáng)的松和丙基硫甲嘧啶，初起強(qiáng)的松和丙基硫甲嘧啶聯(lián)用，聯(lián)用，1-2周反應(yīng)良好者停用丙基硫氧嘧啶，單用強(qiáng)的松，甲狀腺炎為自周反應(yīng)良好者停用丙基硫氧嘧啶，單用強(qiáng)的松，甲狀腺炎為自限性疾病，可轉(zhuǎn)化成甲限性疾病，可轉(zhuǎn)化成甲減減 胺碘酮應(yīng)用總結(jié)v 胺碘酮應(yīng)用胺碘酮應(yīng)用40年