椎基底動(dòng)脈供血不足臨床路徑

1、.椎基底動(dòng)脈供血不足臨床路徑一、椎基底動(dòng)脈供血不足臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷 :椎基底動(dòng)脈供血不足（ ICD-10：G45.）0（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.起病突然。2.主要表現(xiàn) :頭暈眩暈 ,肢體頭面部麻木 ,頭痛嘔吐 ,視物旋轉(zhuǎn) ,后循環(huán)缺血表現(xiàn) ,癥狀可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。3.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)

2、準(zhǔn)住院日為5-7 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷 :椎基底動(dòng)脈綜合征（ ICD-10：G45.）02.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。整理版本.1.必需檢查的項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜 ,凝血功能；（ 3）胸片、心電圖；（ 4）頭顱 MRI 或 CT，頸動(dòng)脈血管超聲 ;脊椎片。（七）選擇用藥。1.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等2.止暈對(duì)癥藥物 :異丙嗪 ,眩暈停 ,強(qiáng)力定眩片3.活血化瘀治療 .（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者

3、病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。4.病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。整理版本.椎基底動(dòng)脈供血不足臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷:椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10 ： G45.0）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年

4、月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7 天時(shí)住院第 1天住院第 2天住院第 3天間主 詢問(wèn)病史，體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上要 查看既往輔助檢查： 頭顱 C查房記錄級(jí)醫(yī)師查房記錄診T或MRI 評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分析病因 根據(jù)患者病情調(diào)整診療 初步診斷， 擬定初步治療 向患者及家屬介紹病情斷和治療方案工方案 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)作 病情觀察 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 及時(shí)向患者及家屬介紹 向患者及家屬交待病情及觀察病情變化 ,及時(shí)與患者及家病情 ,相關(guān)檢查結(jié)果注意事項(xiàng) ,簽署常規(guī)知情同意屬溝通病情書 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià) 完成首次病程記錄和病

5、歷記錄重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：要 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)醫(yī) 一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理囑 低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食糖尿病飲食低鹽低脂飲食低鹽低脂糖尿病飲食低鹽低脂糖尿病飲食糖尿病飲食陪客陪客低鹽低脂糖尿病飲食測(cè)血壓 qd測(cè)血壓 qd陪客測(cè)血壓 bid測(cè)血壓 bid測(cè)血壓 qd測(cè)血壓 q4h測(cè)血壓 q4h測(cè)血壓 bid測(cè)血壓 q6h測(cè)血壓 q6h測(cè)血壓 q4h測(cè)血壓 q8h測(cè)血壓 q8h測(cè)血壓 q6h測(cè)末梢血糖 *3測(cè)末梢血糖 *3測(cè)血壓 q8h整理版本測(cè)末梢血糖*5以下降壓藥物酌情選擇卡托普利 25mg tid 非洛地平緩釋片 5mg qd 氨氯地平分散

6、片 5mg qd止暈藥物酌情選擇氟桂利嗪 10mg qn 眩暈停 1 片 tid 強(qiáng)力定眩片 4 片 tid活血化瘀治療， 酌情選 1 種 NS250ml+ 銀 杏 達(dá) 莫30mlqd 靜滴 NS250ml+ 長(zhǎng) 春 西 汀30mg qd 靜滴 0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd 靜滴 5%GS250+血塞通 400mg qd 靜滴抗血小板藥物，酌情選擇：阿司匹林腸溶片 0.1 qd氯吡格雷 75mg qd 改善血脂代謝藥物酌情選擇辛伐他汀 10mg qn 阿托伐他汀 10mg qd臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析尿液分析大便常規(guī)大便隱血肝功能 A腎功能血糖血脂 A電解質(zhì)心肌酶譜凝血常規(guī)免疫九

7、項(xiàng)胸片心電圖常規(guī)心電圖床邊心電圖頭顱 CT頸部血管超聲.測(cè)末梢血糖*5以下降壓藥物酌情選擇卡托普利25mg tid非洛地平緩釋片 5mg qd 氨氯地平分散片 5mg qd止暈藥物酌情選擇氟桂利嗪 10mg qn 眩暈停 1 片 tid 強(qiáng)力定眩片 4 片 tid活血化瘀治療，酌情選1 種 NS250ml+ 銀杏 達(dá)莫 30mlqd靜滴 NS250ml+ 長(zhǎng)春西汀 30mg qd靜滴 0.9%NS250+丹參凍干粉針 0. 4 qd 靜滴 5%GS250+血塞通 400mg qd靜滴抗血小板藥物，酌情選擇：阿司匹林腸溶片 0.1 qd 氯吡格雷 75mg qd改善血脂代謝藥物酌情選擇辛伐他汀

8、10mg qn阿托伐他汀 10mg qn 臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析肝功能A腎功能血糖電解質(zhì)心肌酶譜頸椎片（第一天已有，建議取消）頸部血管超聲（第一天已有，建議取消）胸片（第一天已有，建議取消）頭顱 CT（第一天已有，建議取消）異丙嗪 25mg M qd 胃復(fù)安 10mg M qd測(cè)末梢血糖 *3 測(cè)末梢血糖 *5 以下降壓藥物酌情選擇卡托普利 25mg tid 非洛地平緩釋片 5mgqd氨氯地平分散片5mgqd止暈藥物酌情選擇氟桂利嗪 10mg qn 眩暈停 1 片 tid 強(qiáng)力定眩片 4 片 tid 活血化瘀治療， 酌情選1 種 NS250ml+ 銀杏達(dá)莫30mlqd 靜滴 NS250ml+ 長(zhǎng)

9、春西汀30mg qd 靜滴 0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd 靜滴 5%GS250+血塞通 400 mg qd 靜滴抗血小板藥物，酌情選擇：阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷 75mg qd 改善血脂代謝藥物酌情選擇辛伐他汀 10mg qn 阿托伐他汀 10mg qd臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析肝功能 A腎功能血糖電解質(zhì)心肌酶譜常規(guī)心電圖床邊心電圖頸椎片（第一天已有，建議取消）頸部血管超聲（第一天已有，建議取消）整理版本.頸椎片胸片（第一天已有，建胸片議取消）異丙嗪25mg M qd頭顱 CT胃復(fù)安10mg M qd異丙嗪25mg M qd胃復(fù)安10mg M qd主 入院宣教要 入院評(píng)估

10、 晨間護(hù)理 晨間護(hù)理護(hù) 測(cè)量生命體征 講解藥物的作用及方法、注意 講解藥物的作用及方理 修剪指甲事項(xiàng)法、注意事項(xiàng)工 健康咨詢 健康咨詢 健康咨詢作 完成病人心理與生活護(hù)理 完成病人心理與生活護(hù)理 完成病人心理與生活安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間護(hù)理 講解各項(xiàng)檢查的目的和注 完成日常護(hù)理工作 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間意事項(xiàng) 觀察頭暈癥狀有無(wú)緩解 完成日常護(hù)理工作講解藥物的作用及方法、 注 晚間護(hù)理 觀察頭暈癥狀有無(wú)緩意事項(xiàng)解完成日常護(hù)理工作 晚間護(hù)理 晚間護(hù)理病 無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：情 1.1.1.變異 2.2.2.記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名整理版本.時(shí)住院第 4-6 天間主 及時(shí)完

11、成病歷書寫要 根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案診 觀察病情，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)療 根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是工否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診作 及時(shí)向患者及家屬介紹病情,隨機(jī)溝通知情同意書重長(zhǎng)期醫(yī)囑：要 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)醫(yī)一級(jí)護(hù)理囑二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食糖尿病飲食低鹽低脂糖尿病飲食陪客測(cè)血壓 qd測(cè)血壓 bid測(cè)血壓 q4h測(cè)血壓 q6h測(cè)血壓 q8h測(cè)末梢血糖*3測(cè)末梢血糖*5以下降壓藥物酌情選擇卡托普利25mg tid硝苯地平緩釋片30mg qd非洛地平緩釋片5mg qd氨氯地平分散片5mg qd止暈藥物酌情選擇氟桂利嗪 10mg qn眩暈停 1 片 tid強(qiáng)力定眩片 4 片 tid活血化瘀治療，酌

12、情選1 種 NS250ml+ 銀杏達(dá)莫30ml qd 靜滴住院第 7天完成出院小結(jié),協(xié)助辦理出院手續(xù) 向患者交待出院后注意事項(xiàng)， 預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院， 在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食糖尿病飲食低鹽低脂糖尿病飲食陪客以下降壓藥物酌情選擇卡托普利25mg tid硝苯地平緩釋片30mg qd非洛地平緩釋片5mg qd氨氯地平分散片5mg qd止暈藥物酌情選擇氟桂利嗪 10mg qn 眩暈停 1 片 tid 強(qiáng)力定眩片 4 片 tid活血化瘀治療，酌情選1 種 NS250ml+ 銀杏達(dá)莫 30ml qd 靜滴 NS250ml+ 長(zhǎng)春西

13、汀 30mg qd 靜滴 0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd 靜滴 5%GS250+ 血塞通 400mg qd 靜滴抗血小板藥物酌情選擇：阿司匹林腸溶片 0.1 qd 氯吡格雷 75mg qd改善血脂代謝藥物酌情選擇整理版本. NS250ml+ 長(zhǎng)春西汀 30mg qd 靜滴辛伐他汀10mg qn 0.9%NS250+丹參凍干粉針0.4 qd 靜滴阿托伐他汀10mg qn 5%GS250+血塞通 400mg qd 靜滴出院醫(yī)囑：抗血小板藥物酌情選擇： 今日出院阿司匹林腸溶片0.1 qd 出院帶藥及指導(dǎo)氯吡格雷 75mg qd 門診隨訪改善血脂代謝藥物，酌情選擇辛伐他汀10mg qn阿托伐他汀10mg qd臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析肝功能 A腎功能電解質(zhì)血糖心肌酶譜異丙嗪 25mg Mqd胃復(fù)安 10mg Mqd頸椎片（第一天已有，建議取消）頸部血管超聲（第一天已有，建議取消）胸片（第一天已有，建議取消）頭顱 CT主要