中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-05-01脅痛

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第五章 肝膽系病證第一節(jié) 脅痛第二節(jié) 黃疸第三節(jié) 積聚第四節(jié) 鼓脹第五節(jié) 癭病第六節(jié) 瘧疾學(xué)習(xí)目的： 掌握肝膽病證的發(fā)病特點(diǎn)和脅痛、黃疸、積聚、鼓脹、癭病、瘧疾的病因病機(jī)、辨證論治方法。 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 脅痛的辨證要點(diǎn)和治療原則，分證論治；黃疸的概念，病因病機(jī)，辨證要點(diǎn)及治療原則，分證論治；積聚的概念，病因病機(jī)，瘕積治療原則，分證論治；鼓脹病因病機(jī)，辨證要點(diǎn)及治療原則，分證論治；癭病的概念，病因病機(jī)，分證論治；瘧疾的概念，治療原則，分證論治。 肝主疏泄，主藏血，主筋，開(kāi)竅于目，其華在爪，在志為怒，在液為淚，其經(jīng)脈屬肝絡(luò)膽。膽附于肝，內(nèi)藏“精汁”，肝膽相為表里。肝膽的病理表現(xiàn)主要是氣機(jī)的流暢

2、、血液的儲(chǔ)藏調(diào)節(jié)和膽汁疏泄功能的異常。 肝體陰而用陽(yáng)，肝膽病證大致可分為肝體和肝用兩方面。若肝氣失疏，絡(luò)脈失和，則為脅痛；氣血壅結(jié)，肝體失和，腹內(nèi)結(jié)塊，形成積聚；濕邪壅滯，肝膽疏泄不利，膽汁泛溢，則發(fā)黃疸；肝脾腎功能失調(diào)，氣血水互結(jié)，形成鼓脹；肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)，頸前喉節(jié)兩旁結(jié)塊腫大，則為癭病。依據(jù)肝的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)，將脅病、黃疸、積聚、鼓脹、癭病歸屬為肝膽病證。至于瘧疾歸于本系，多因于“瘧不離少陽(yáng)”。上述病證與其他臟腑亦密切相關(guān)，臨證應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)。 此外，肝膽為人體重要臟腑，氣血、經(jīng)絡(luò)、情志方面的病證多與之相關(guān)。如頭痛、眩暈、中風(fēng)多與風(fēng)陽(yáng)痰瘀上擾有關(guān)，郁證、厥證多有肝氣失調(diào)。

3、至于肝氣逆肺之喘證、肝火內(nèi)擾之不寐、肝脾失調(diào)之泄瀉、肝氣郁滯之癃閉等，依據(jù)其病證整體相關(guān)性，分別屬于各個(gè)臟腑系統(tǒng)。 第一節(jié) 脅痛概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】概述脅痛的概念： 脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。脅，指?jìng)?cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。 脅痛源流有關(guān)脅痛的記載，最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，明確指出本病的發(fā)生主要與肝膽相關(guān)。如素問(wèn)臟氣法時(shí)論云：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！彼貑?wèn)繆刺論言：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣?！膘`樞經(jīng)脈篇云：“膽足少陽(yáng)之脈

4、是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)。”后世醫(yī)家在內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上，對(duì)脅痛的病因病機(jī)及臨床特征有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。如隋代巢元方諸病源候論腹痛諸候胸脅痛候言：“胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛，為寒氣所乘故也。”指出脅痛的發(fā)病亦與腎有關(guān)。宋代嚴(yán)用和濟(jì)生方心腹痛門脅痛評(píng)治篇中認(rèn)為脅痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫脅痛之病多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂，致傷肝臟?！泵鞔鷱埥橘e將脅痛分為外感與內(nèi)傷兩大類，并提出以內(nèi)傷為多見(jiàn)，如景岳全書雜證謨脅痛日：“脅痛有內(nèi)傷外感之辨，凡寒邪在少陽(yáng)經(jīng)，乃病為脅痛耳聾而嘔，然必有寒熱表證者，方是外感；如無(wú)表證，悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳。”證治匯

5、補(bǔ)腹脅門脅痛篇對(duì)脅痛的病機(jī)和治法作了歸納：“因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過(guò)度，風(fēng)冷外侵，跌仆傷形或痰積流注，或瘀血相搏，皆能為痛。至于濕熱郁火，勞役房色而病者，問(wèn)亦有之。治宜伐肝瀉火為要，不可驟用補(bǔ)氣之劑，雖因于氣虛者，亦宜補(bǔ)瀉兼施。故凡木郁不舒，而氣無(wú)所泄，火無(wú)所越，脹甚懼按者，又當(dāng)疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過(guò)用降氣，致木愈郁而痛愈甚也?！?西醫(yī)學(xué)中急、慢性肝炎，急、慢性膽囊炎，膽結(jié)石，膽道蛔蟲(chóng)，肋間神經(jīng)痛等，凡以脅痛為主要表現(xiàn)者，均可參考本節(jié)辨證論治?！静∫虿C(jī)】 脅痛主要由于情志不遂、飲食不節(jié)、跌仆損傷、久病體虛等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，濕熱、瘀血阻滯脈絡(luò)或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)。 (一)病因 1情志不遂肝乃

6、將軍之官，性喜條達(dá)，主調(diào)暢氣機(jī)。若因情志所傷，或暴怒傷肝，或抑郁憂思，皆可使肝失條達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹，發(fā)為脅痛。正如金匱翼脅痛統(tǒng)論云：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！比魵庥羧站茫胁粫?，瘀血漸生，阻于脅絡(luò)，不通則痛，亦致脅痛，即臨證指南醫(yī)案脅痛所云：“久病在絡(luò)，氣血皆窒?！?2跌仆損傷跌仆外傷，或因強(qiáng)力負(fù)重，致使脅絡(luò)受傷，瘀血停留，阻塞脅絡(luò)，發(fā)為脅痛。金匱翼脅痛統(tǒng)論謂：“污血脅痛者，凡跌仆損傷，污血必歸脅下故也?！?飲食所傷飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，郁于肝膽，肝膽失于疏泄，發(fā)為脅痛。如景岳全書雜證謨脅痛指出：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也。” 4外感濕熱濕熱之邪

7、外襲，郁結(jié)少陽(yáng)，樞機(jī)不利，肝膽經(jīng)氣失于疏泄，亦致脅痛。素問(wèn)繆刺論中言：“邪客于足少陽(yáng)之絡(luò)，令人脅痛不得息?！?5勞欲久病久病耗傷，勞欲過(guò)度，使精血虧虛，肝陰不足，血不養(yǎng)肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，拘急而痛。景岳全書雜證謨脅痛指出：“凡房勞過(guò)度，腎虛贏弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛?！?二)病機(jī) 脅痛的基本病機(jī)為肝絡(luò)失和，其病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”和“不榮則痛”兩類。其病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，其病理因素，不外乎氣滯、血瘀、濕熱三者。因肝郁氣滯、瘀血停著、濕熱蘊(yùn)結(jié)所致的脅痛多屬實(shí)證，是為“不通則痛”。而陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)所導(dǎo)致的脅痛則為虛證，屬“不榮則痛”。一般脅痛以實(shí)證為多。 脅痛初病在氣，由肝郁氣滯

8、，氣機(jī)不暢而致脅痛。氣為血帥，氣行則血行，故氣滯日久，血行不暢，其病變由氣滯轉(zhuǎn)為血瘀，或氣滯血瘀并見(jiàn)。氣滯日久，易于化火傷陰；因飲食所傷，肝膽濕熱，所致之脅痛，日久亦可耗傷陰津，皆可致肝陰耗傷，脈絡(luò)失養(yǎng)，而轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜證。脅痛的病變臟腑主要在于肝膽，且與脾、胃、腎有關(guān)。因肝居脅下，經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，其脈亦循于脅，故脅痛之病，當(dāng)主要責(zé)之肝膽；脾胃居于中焦，主受納水谷，運(yùn)化水濕，若因飲食所傷，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，郁遏肝膽，疏泄不暢，亦可發(fā)為脅痛；肝腎同源，精血互生，若因肝腎陰虛，精虧血少，肝脈失于濡養(yǎng)，則脅肋隱隱作痛?！驹\斷與鑒別診斷】(一)診斷 1一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要臨床表現(xiàn)。疼

9、痛性質(zhì)可表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、悶痛或竄痛等。 2可伴見(jiàn)胸悶、腹脹、暖氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。 3常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。 肝功能、肝炎病毒指標(biāo)、B超、CT、MRI、血脂、血漿蛋白、甲胎蛋白均有助于本病的診斷。(二)鑒別診斷 懸飲脅痛發(fā)病與隋志不遂、飲食不節(jié)、跌仆損傷、久病體虛等有關(guān)，其病機(jī)為肝絡(luò)失和，其主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛。懸飲多因素體虛弱，時(shí)邪外襲，肺失宣通，飲停胸脅，而致絡(luò)氣不和，其表現(xiàn)為飲停胸脅，咳唾引痛，呼吸或轉(zhuǎn)側(cè)加重，患側(cè)肋問(wèn)飽滿，叩診呈濁音，或兼見(jiàn)發(fā)熱?！颈孀C論治】(一)辨證要點(diǎn) 1辨在氣在血?dú)鉁悦{肋脹痛為主

10、，且游走不定，痛無(wú)定處，時(shí)輕時(shí)重，癥狀的輕重每與情緒變化有關(guān)；血瘀以刺痛為主，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。 2辨屬虛屬實(shí)實(shí)證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來(lái)勢(shì)急，癥見(jiàn)疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力；虛證多屬陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見(jiàn)其痛隱隱，綿綿不休，病程長(zhǎng)，來(lái)勢(shì)緩，并伴見(jiàn)全身陰血虧耗之癥。(二)治則治法 脅痛之治療當(dāng)根據(jù)“通則不痛”的理論，以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則。實(shí)證宜用理氣、活血、清利濕熱之法；虛證宜補(bǔ)中寓通，采用滋陰、養(yǎng)血、柔肝之法。(三)分證論治 1肝郁氣滯 癥狀：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，暖氣頻作，得暖氣而脹痛稍舒

11、，納少口苦。舌苔薄白，脈弦。 病機(jī)析要：肝氣失于條達(dá)，阻于脅絡(luò)，故脅肋脹痛；氣屬無(wú)形，時(shí)聚時(shí)散，聚散無(wú)常，故疼痛走竄不定；情志變化與氣之郁結(jié)關(guān)系密切，故疼痛隨情志變化而有所增減；肝經(jīng)氣機(jī)不暢，故胸悶氣短；肝氣橫逆，易犯脾胃，故食少噯氣。 治法：疏肝理氣。 方藥：柴胡疏肝散。 常用柴胡、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣，解郁止痛；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；川芎、郁金活血行氣通絡(luò)。 脅痛甚，加青皮、延胡索以增強(qiáng)理氣止痛之力；氣郁化火，脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃，去川芎，加梔子、牡丹皮、黃芩、夏枯草；肝氣橫逆犯脾，腸鳴，腹瀉，腹脹，酌加茯苓、白術(shù)；肝郁化火陰傷，脅肋隱痛不休，眩暈

12、少寐，舌紅少津，脈細(xì)，去川芎，酌配枸杞、菊花、何首烏、牡丹皮、梔子；氣滯兼見(jiàn)血瘀者，可酌加牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索、郁金。2肝膽濕熱 癥狀：脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。 病機(jī)析要：濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝膽失于疏泄，故脅痛口苦；濕熱中阻，升降失常，故胸悶納呆，惡心嘔吐；肝開(kāi)竅于目，肝火上炎，則目赤；濕熱交蒸，膽汁不循常道而外溢，可出現(xiàn)目黃、身黃、小便黃赤。 治法：清熱利濕。 方藥：龍膽瀉肝湯。 常用龍膽清利肝膽濕熱；梔子、黃芩清肝瀉火；川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣止痛；澤瀉、車前子滲濕清熱。 兼發(fā)熱

13、、黃疸者，加茵陳、黃柏清熱利濕退黃；腸胃積熱，大便不通，腹脹腹?jié)M，加大黃、芒硝；濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，可加金錢草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散；脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲(chóng)者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。3瘀血阻絡(luò) 癥狀：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見(jiàn)有癜塊。舌質(zhì)紫黯，脈沉澀。 病機(jī)析要：肝郁日久，氣滯血瘀，或跌仆損傷，致瘀血停著，痹阻脅絡(luò)，故脅痛如刺，痛處不移，入夜痛甚；瘀結(jié)停滯，積久不散，則漸成瘕塊；舌質(zhì)紫黯，脈象沉澀，均屬瘀血內(nèi)停之征。 治法：祛瘀通絡(luò)。 方藥：血府逐瘀湯。 常用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，消腫止痛；柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣，散瘀止痛；制香附、川楝

14、子、郁金行氣活血；五靈脂、延胡索散瘀，活血止痛；三七活血通絡(luò)，祛瘀生新。 若因跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒大黃、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通絡(luò)止痛；脅肋下有瘕塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、鱉蟲(chóng)以增加破瘀散結(jié)消堅(jiān)之力，或配合服用鱉甲煎丸。 4肝絡(luò)失養(yǎng) 癥狀：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?。舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。 病機(jī)析要：肝郁日久化熱，耗傷肝陰，或久病體虛，精血虧損，不能濡養(yǎng)肝絡(luò)，故脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重；陰虛易生內(nèi)熱，故口干咽燥，心中煩熱；精血虧虛，不能上榮，故頭暈?zāi)垦！?治法：養(yǎng)陰柔肝。 方藥：一貫煎。 常用生地黃、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋

15、補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝；當(dāng)歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。 若陰虧過(guò)甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；心神不寧，心煩不寐，可酌配酸棗仁、炒梔子、合歡皮；肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，頭暈?zāi)垦?，加菊花、女貞子、熟地黃；陰虛火旺可酌配黃柏、知母、地骨皮。知識(shí)拓展 慢性乙型肝炎(Chronic Hepatitis B，CHB)與中醫(yī)“脅痛”關(guān)系密切全球現(xiàn)有乙型肝炎病毒(HBV)感染者約35億，每年有50萬(wàn)l00萬(wàn)患者死于HBV感染相關(guān)疾病。CHB隨著病情的進(jìn)展可發(fā)生肝硬化和肝癌，嚴(yán)重威脅人類健康。HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血液(如不安全注射等)、母嬰和性接觸傳播。接種乙型肝炎

16、疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。嬰幼兒時(shí)期HBV感染的自然史一般可分為4期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期和再活動(dòng)期。 CHB的常見(jiàn)癥狀主要為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、失眠等，一部分患者可無(wú)明顯癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常。既往有乙型肝炎病史或HBsA9陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)檢查，其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、攜帶者和隱匿性慢性乙型肝炎。 CHB治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死

17、和肝纖維化。延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活期。CHB治療方法主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵。 目前，抗病毒治療的方法主要有干擾素和核苷類似物，胸腺肽、甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑、雙環(huán)醇及中藥制劑等均有不同程度的免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化、抗纖維化等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，可作為抗病毒治療的輔助治療。 (中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)J胃腸病學(xué)，2011，16(6)：351-366)【預(yù)防調(diào)護(hù)】脅痛的發(fā)生與肝的疏泄功能失常有關(guān)，因此，要調(diào)攝情志，保持精神愉快，情緒穩(wěn)定，氣機(jī)條達(dá)。平時(shí)應(yīng)注意休息，勞逸結(jié)合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有營(yíng)養(yǎng)的食物。