[VIP專享]第十三章漿膜腔積液檢驗

1、第十三章漿膜腔積液檢驗正常情況下，人體的胸腔、腹腔和心包腔、關(guān)節(jié)腔統(tǒng)稱為漿膜腔，內(nèi)有少量的起潤滑作用的液體。病理情況下，漿膜腔內(nèi)有大量液體潴留而形成漿膜腔積液。根據(jù)產(chǎn)生的原因及性質(zhì)不同，將漿膜腔積液分為漏出液和滲出液。漏出液與滲出液產(chǎn)生機制和原因見表1-13-1 。表 1-13-1漏出液與滲透液產(chǎn)生機制和原因積液發(fā)生機制常見原因毛細血管流體靜壓增高靜脈回流受阻、充血性心力衰竭和晚期肝硬化漏出液血漿膠體滲透壓減低血漿清蛋白濃度明顯減低的各種疾病淋巴回流受阻絲蟲病、腫瘤壓迫等所致的淋巴回流障礙鈉水潴留充血性心力衰竭、肝硬化和腎病綜合癥微生物的毒素、缺氧以及炎性介質(zhì)結(jié)核性、細菌性感染滲出液 血管活性

2、物質(zhì)增高、癌細胞浸潤轉(zhuǎn)移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌外傷、化學物質(zhì)刺激等血液、膽汁、胰液和胃液等刺激，外傷第一節(jié)胸腔、腹腔和心包腔積液檢查本節(jié)考點：（ 1）標本采集與保存（ 2）理學檢查（ 3）化學檢查（ 4）顯微鏡檢驗（ 5）質(zhì)量控制（ 6）臨床應(yīng)用（一）標本采集與保存積液標本分別行胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)和心包腔穿刺術(shù)采集。胸腔穿刺適應(yīng)證為：原因不明的積液或伴有積液癥狀。需進行診斷性或治療性穿刺的患者。腹腔穿刺的適應(yīng)證為：新發(fā)生的腹腔積液。已有腹腔積液且有突然增多或伴有發(fā)熱的患者。需進行診斷或治療性穿刺的患者。心包腔穿刺的適應(yīng)證為：原因不明的大量心包積液。有心包填塞癥狀需進行診斷性或治療性

3、穿刺的患者。穿刺成功后，留取中段液體于無菌的容器內(nèi)。理學檢查、細胞學檢查和化學檢查各留取 2ml，厭氧菌培養(yǎng)留取 1ml，結(jié)核桿菌檢查留取 1Oml。由于積液極易出現(xiàn)凝塊、細胞變性、細菌破壞和自溶等，所以留取標本后應(yīng)及時送檢，不能及時送檢的標本可加入適量乙醇以固定細胞成分。理學檢查和細胞學檢查宜采用EDTA-Na2抗凝，化學檢查宜采用肝素抗凝。另外，還要留取 1 份不加任何抗凝劑，用于檢查積液的凝固性。（二）理學檢查1. 量：正常漿膜腔內(nèi)均有少量的液體。病理情況下液體增多，其量與病變部位和病情嚴重程度有關(guān)，可由數(shù)毫升至上千毫升。2. 顏色：肉眼觀察漿膜腔積液顏色，分別以淡黃色、黃色、紅色、白色

4、、綠色等描述。一般滲出液顏色隨病情而改變，漏出液顏色較淺。正常漿膜腔液為淡黃色。病理情況下可出現(xiàn)不同的顏色變化及臨床意義（表 1-13-2 ）。表 1-13-2漿膜腔積液的顏色變化及臨床意義顏色臨床意義第 1 頁紅色見于穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷、出血性疾病等白色見于化膿性感染、真性乳糜積液、假性乳糜積液。有惡臭氣味膿性積液多為厭氧菌感染所致綠色銅綠假單胞菌感染棕色阿米巴膿腫潰進入胸腔或腹腔黃色或淡黃色可見于各種原因的黃疸黑色曲霉菌感染草黃色多見于尿毒癥引起的心包積液3. 透明度：正常漿膜腔液清晰透明。滲出液因含有大量細菌、細胞而呈不同程度的渾濁，乳糜液因含有大量脂肪呈渾濁外觀。漏出液因其

5、所含細胞、蛋白質(zhì)少，且無細菌而呈清晰透明外觀。4. 凝塊：正常漿膜腔液無凝塊。漏出液一般不易凝固或出現(xiàn)凝塊。滲出液由于含有較多的纖維蛋白原和細菌，細胞破壞后釋放凝血活酶，可自行凝固。5. 比密：比密常采用比密計法和折射儀法測定，其高低與其所含溶質(zhì)的多少有關(guān)。漏出液比密常小于 1.015 ，而滲出液比密常大于 1.018 。（三）化學檢查1. 酸堿度測定酸堿度測定標本采集于肝素化的真空注射器內(nèi)，并隔絕外界空氣，及時送檢。pH減低對化膿性積液、惡性腫瘤性積液的診斷、預(yù)后判斷及指導(dǎo)治療均有一定的臨床價值。漏出液pH大于 7.4 ，滲出液 pH偏低。2. 蛋白質(zhì)（ 1）檢測原理1）粘蛋白定性檢驗：漿膜

6、間皮細胞在炎癥反應(yīng)刺激下分泌粘蛋白增加。粘蛋白定性試驗又稱Rivalta試驗，粘蛋白是一種酸性糖蛋白，其等電點為pH 35，在稀乙酸溶液中產(chǎn)生白色霧狀沉淀。2）蛋白質(zhì)定量檢驗：漿膜腔積液中蛋白質(zhì)定量，采用與血清蛋白質(zhì)相同的雙縮脲法測定。積液蛋白電泳可對積液的蛋白組分進行分析。（ 2）參考值： Rivalta試驗：漏出液：陰性。滲出液：陽性。蛋白質(zhì)定量：漏出液25g/L ，滲出液 30g/L 。（ 3）方法學評價： Rivalta 試驗是一種簡易過篩試驗，簡便、快速，無需特殊儀器，但只能測定粘蛋白。積液蛋白質(zhì)定量可測定清蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等蛋白質(zhì)的含量。蛋白電泳可對蛋白組分進行分析，故蛋白

7、質(zhì)定量和蛋白電泳有助于積液性質(zhì)的判斷。（ 4）質(zhì)量控制1）血性漿膜腔積液應(yīng)離心取上清液進行蛋白質(zhì)定性或定量試驗。2）進行 Rivalta 試驗時，量筒中的蒸餾水加入冰乙酸后應(yīng)充分混勻。加入標本后，應(yīng)在黑色背景下觀察結(jié)果，如渾濁不明顯、中途消失為陰性。3）若標本中球蛋白含量過高如肝硬化腹水， Rivalta 試驗可呈假陽性。可用下述方法進行鑒別：將標本滴入未加冰乙酸的蒸餾水中，可出現(xiàn)白色霧狀沉淀（球蛋白不溶于水）。4）人工配制含粘蛋白的溶液做陽性對照，按漏出液成分配制基礎(chǔ)液并加入不同量的粘蛋白。（ 5）臨床意義：積液中蛋白質(zhì)的變化對鑒別滲出液和漏出液以及尋找積液的原因有重要意義。3. 葡萄糖（

8、1）檢測原理：測定方法同血清葡萄糖定量方法，多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。（ 2）參考值： 3.6 5.5mmolL。漏出液：較血糖稍減低。滲出液 3.33mmolL。（ 3）臨床意義1）判斷積液的性質(zhì)：葡萄糖減低主要見于：化膿性積液，其次是結(jié)核性積液。類風濕性積液、惡第 2 頁性積液、非化膿性感染性積液、食管破裂性積液。惡性積液中葡萄糖含量減低，提示腫瘤有廣泛轉(zhuǎn)移、浸潤，預(yù)后不良。心包積液中葡萄糖減低見于細菌性、結(jié)核性、風濕性或惡性積液等。2）鑒別腹水的性質(zhì)：結(jié)核性腹水中葡萄糖與血糖比值為 0.25 0.93 ；而肝硬化腹水中葡萄糖與血糖比值為 1.00 3.68 。（四）顯微鏡檢驗1.

9、 細胞計數(shù)（ 1）檢測原理1）顯微鏡計數(shù)法：直接計數(shù)法：清晰或微渾的漿膜腔積液標本，可直接計數(shù)細胞總數(shù)和有核細胞數(shù)量。稀釋計數(shù)法：渾濁的漿膜腔積液標本，需用生理鹽水或白細胞稀釋液稀釋后再做細胞總數(shù)計數(shù)或有核細胞計數(shù)，結(jié)果需乘以稀釋倍數(shù)。2）儀器法：血細胞分析儀適用于血性積液的檢測，其他積液可采用流式原理的尿液沉渣分析儀檢測。（ 2）方法學評價：1）顯微鏡計數(shù)法：常用的簡便方法，但受主觀因素影響，結(jié)果準確性較差。2）儀器法：可進行漿膜腔積液細胞計數(shù)。簡便、快速，可自動化。但病理性標本，細胞形態(tài)改變及細胞碎片可影響儀器計數(shù)結(jié)果。（ 3）質(zhì)量控制；1）細胞計數(shù)應(yīng)在標本采集后1h 內(nèi)及時完成，標本放置

10、過久細胞可破壞，影響計數(shù)結(jié)果。2）標本中有凝塊將影響細胞計數(shù)。因此，細胞計數(shù)前應(yīng)混勻標本，否則會影響結(jié)果的準確性。3）應(yīng)計數(shù) 10 個大方格的細胞，細胞總數(shù)和有核細胞計數(shù)時應(yīng)包括間皮細胞。（ 4）參考值：紅細胞：無。白細胞：漏出液1OO10 6L，滲出液 50010 6L。（ 5）臨床意義：紅細胞計數(shù)對鑒別漏出液和滲出液的意義不大，因為 1 000ml 積液中加 1 滴血液即可使積液呈紅色，如穿刺損傷等。淋巴細胞、中性粒細胞增高對診斷積液的性質(zhì)有一定的幫助。漿膜腔積液細胞數(shù)增高的臨床意義見表 1-13-3 。表 1-13-3漿膜腔積液其他酶學檢測及其增高的臨床意義酶學指標 臨床意義ACE結(jié)核性

11、胸水顯著增高（30U/L）, 惡性胸水低于血清水平AMY姨源性腹腔積液顯著增高、消化道穿孔所致腹腔積液或者食管穿孔所致胸腔積液也增高ALP惡性漿膜腔積液、小腸狹窄或穿孔所致腹腔積液明顯增高，非腫瘤性積液低于血清水平-G結(jié)核性積液 -G 顯著增高HA胸膜間皮瘤 HA增高2. 有核細胞分類計數(shù)（ 1）檢測原理1）直接分類法：細胞直接計數(shù)后，將鏡頭轉(zhuǎn)換為高倍鏡，在高倍鏡下根據(jù)細胞形態(tài)進行有核細胞分類。2）染色法：漿膜腔積液有核細胞分類應(yīng)在抽取積液后立即離心沉淀，沉淀物涂片瑞特染色后在油鏡下進行有核細胞分類。必要時，可用細胞玻片離心沉淀儀收集細胞，以提高細胞分類的準確性。（ 2）方法學評價1）直接分類

12、法：簡便、快速，但準確性差，如細胞變形則分類困難，適用于新鮮的清晰或微渾的漿膜腔積液標本。2）染色法：細胞易于識別，結(jié)果準確，可以發(fā)現(xiàn)異常細胞，為推薦方法。但操作繁瑣、費時。（ 3）臨床意義：漏出液中細胞較少，以淋巴細胞和間皮細胞為主，滲出液中細胞種類較多。漿膜腔積液細胞分類計數(shù)的臨床意義見表 1-13-4 。第 3 頁表 1-13-4 漿膜腔積液細胞數(shù)增高的臨床意義細胞數(shù)量（ 106/L ）臨床意義紅細胞100000創(chuàng)傷、穿刺損傷、惡性腫瘤、肺栓塞，以惡性腫瘤最常見淋巴細胞200結(jié)核性、腫瘤性積液中性粒細胞1000化膿性積液（五）質(zhì)量控制漿膜腔積液檢驗特別是常規(guī)檢驗項目，目前尚無理想的質(zhì)控方

13、法，為了保證檢驗結(jié)果的準確性，必須嚴格遵守操作規(guī)程，加強室內(nèi)質(zhì)控措施。1. 統(tǒng)一操作規(guī)程：操作規(guī)程不統(tǒng)一勢必影響結(jié)果的可比性，為臨床診斷、療效觀察、預(yù)后判斷帶來困難。因此漿膜腔積液檢驗應(yīng)該統(tǒng)一操作規(guī)程，采用規(guī)范化的檢驗方法，統(tǒng)一報告方式。2. 做好室內(nèi)質(zhì)控：定性試驗應(yīng)做陰性、陽性對照，防止假陰性和假陽性結(jié)果，保證結(jié)果的準確性和可靠性。定量試驗應(yīng)隨常規(guī)工作做室內(nèi)質(zhì)控，以提高結(jié)果的準確性和可比性。（六）臨床應(yīng)用漿膜腔積液檢驗對判斷積液的性質(zhì)、病因診斷具有重要價值。但常規(guī)檢驗項目鑒別積液性質(zhì)符合率較低，隨著檢驗技術(shù)的發(fā)展，化學、免疫學指標的應(yīng)用，提高了漿膜腔積液診斷的符合率。在分析檢驗結(jié)果時，應(yīng)結(jié)合

14、臨床綜合分析，才能準確診斷。目前，將漿膜腔積液的檢驗分為三級：一級檢驗：一般檢驗項目，包括比密、總蛋白、 Rivalta test 、細胞計數(shù)、細胞分類計數(shù)及細菌學檢驗。二級檢驗：主要為化學檢驗，包括CRP、LD、ADA、LYS、AMY、葡萄糖等。三級檢驗：主要為免疫學檢驗，包括CEA、AFP、腫瘤特異抗原、鐵蛋白等。1. 滲出液與漏出液的鑒別：漏出液與滲出液的鑒別項目有許多交叉，使積液既具有漏出液的性質(zhì)，又有滲出液的特點，如 “中間型積液 ” ，因此應(yīng)結(jié)合臨床其他檢查結(jié)果，綜合分析檢驗結(jié)果。漏出液與滲出液的鑒別見表 1-13-5 。2. 結(jié)核性與惡性胸腔積液、良性與惡性腹腔積液：其鑒別點見表

15、1-13-6 、1-13-7 。表 1-13-5漿膜腔積液細胞分類計數(shù)增高的臨床意義細胞臨床意義中性?；撔苑e液、早期結(jié)核性積液、肺梗死、膈下膿腫細胞淋巴細結(jié)核性積液、腫瘤、病毒、結(jié)締組織疾病等所致積液胞漿細胞充血性心力衰竭、惡性腫瘤或多發(fā)性骨髓瘤浸潤漿膜所致積液嗜酸粒 胸腔積液見于血胸和氣胸、肺梗死、真菌或寄生蟲感染、間皮瘤，過敏綜合癥；腹腔積細胞 液多見于腹膜透析、血管炎、淋巴瘤、充血性心力衰竭等間皮細主要見于漏出液，提示漿膜受刺激或損傷胞惡性細惡性腫瘤胞其他細組織細胞見于炎性積液，含鐵血黃素細胞見于陳舊性血性積液胞項目病因漏出液非炎癥性表1-13-6漏出液與滲出液的鑒別滲出液炎癥性、外傷

16、、腫瘤或理性刺激第 4 頁顏色淡黃色黃色、紅色、乳白色透明度清晰透明渾濁比密1.0151.018凝固性不易凝固易凝固Rivalta 試驗陰性陽性蛋白質(zhì)定量2530（g/L ）積液蛋白 / 血清蛋0.50.5白葡萄糖（ mmol/L） 接近血糖3.33LD（ U/L）200200積液 LD/血清 LD0.60.6細胞總數(shù)100500（106/L ）有核細胞分類淋巴細胞為主 , 可見間皮 炎癥以中性粒細胞為主, 慢性炎癥或惡性積液以細胞淋巴細胞為主細菌無有表 1-13-7結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別鑒別點結(jié)核性惡性外觀黃色、血性血性多見ADA（U/L）40 25積液 ADA/血清 ADA1.0 1.

17、0Lys（mg/L）27 15積液 Lys/ 血清 Lys1.0 1.0CEA（g/L ）5 15積液 CEA/血清 CEA1.0 1.0鐵蛋白（g/L ）500 1000LD（ U/L）200 500細菌結(jié)核桿菌無細胞淋巴細胞可見腫瘤細胞表 1-13-8良性與惡性腹腔積液的鑒別鑒別點良性惡性外觀少見血性多見血性總蛋白（ g/L ）402040LD（ U/L）接近血清 200積液 LD/血清 LD0.6 0.6FN（ mg/L）30 30鐵蛋白（g/L ）100 500CEA（g/L ）20 20第 5 頁第二節(jié)關(guān)節(jié)腔積液檢查本節(jié)考點：（ 1）標本采集與保存（ 2）理學檢查（ 3）化學檢查（

18、4）顯微鏡檢查（ 5）病原生物學檢查（ 6）關(guān)節(jié)腔積液檢驗質(zhì)量控制（ 7）臨床應(yīng)用（一）標本采集與保存關(guān)節(jié)腔積液穿刺標本應(yīng)分裝在 3 支無菌試管內(nèi)，第一管做理學和微生物學檢查；第二管加用適量肝素抗凝做化學檢查和細胞學檢查；第三管不加抗凝劑用于觀察積液的凝固性。（二）理學檢查1. 量：正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體極少，約 0.1 2.Oml，且很難采集。在關(guān)節(jié)炎癥、創(chuàng)傷和化膿性感染時，關(guān)節(jié)腔液量增多，且積液的多少可初步反映關(guān)節(jié)局部刺激、炎癥或感染的嚴重程度。2. 顏色：正常關(guān)節(jié)腔液為淡黃色、草黃色或無色粘稠液體。病理情況下可出現(xiàn)不同的顏色變化。常見關(guān)節(jié)腔積液顏色變化及臨床意義見表 1-13-9 。3. 透明

19、度：正常關(guān)節(jié)腔液清晰透明，其渾濁主要與細胞成分、細菌、蛋白質(zhì)增多有關(guān)，多見于炎性積液。炎性病變越重，渾濁越明顯，甚至呈膿性。關(guān)節(jié)腔積液內(nèi)含有的結(jié)晶、纖維蛋白、類淀粉樣物、脂肪滴、軟第 6 頁組織碎屑等也可致其渾濁，但臨床較少見。4. 粘稠度：正常關(guān)節(jié)腔液高度粘稠，其高低與透明質(zhì)酸的濃度和質(zhì)量呈正相關(guān)。炎性積液的粘稠度減低，關(guān)節(jié)炎癥越嚴重，積液的粘稠度越低。重度水腫、外傷引起的急性關(guān)節(jié)腔積液，因透明質(zhì)酸被稀釋，即使無炎癥，粘稠度也減低。粘稠度增高見于甲狀腺功能減退、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腱鞘囊腫及骨關(guān)節(jié)炎引起的粘液囊腫等。5. 凝塊形成：正常關(guān)節(jié)腔液由于不含纖維蛋白原及其他凝血因子，因此不發(fā)生凝固現(xiàn)象

20、。當關(guān)節(jié)有炎癥時，血漿中凝血因子滲出增多，可形成凝塊，且凝塊形成的速度、大小與炎癥的程度成正比。凝塊形成可分為 3 種類型（表 1-13-10 ）。（三）化學檢查1. 粘蛋白凝塊形成試驗：正常關(guān)節(jié)腔液中含有大量的粘蛋白，在乙酸的作用下形成堅實的粘蛋白凝塊，有助于反映透明質(zhì)酸的含量和聚合作用。正常關(guān)節(jié)腔液的粘蛋白凝塊形成良好，粘蛋白凝塊形成不良多見于化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎及痛風。而創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡的粘蛋白凝塊形成良好。2. 蛋白質(zhì)：正常關(guān)節(jié)腔液蛋白質(zhì)為 1122gL（平均 13g L），清蛋白與球蛋白之比為 4：1，無纖維蛋白原。其增高主要見于化膿性關(guān)節(jié)炎，其次是類風濕

21、性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)炎癥改變時，滑膜滲出增多，使關(guān)節(jié)腔積液中的總蛋白、清蛋白、球蛋白和纖維蛋白原均增高，關(guān)節(jié)腔積液中蛋白質(zhì)高低可反映關(guān)節(jié)感染的程度。3. 葡萄糖：正常關(guān)節(jié)腔液葡萄糖為 3.3 5.3mmol L。其減低見于化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎，以化膿性關(guān)節(jié)炎減低最明顯。關(guān)節(jié)腔積液葡萄糖定量測定時應(yīng)注意：（ 1）關(guān)節(jié)腔積液葡萄糖測定，最好與空腹血糖測定同時進行，特別是禁食或低血糖時。采用含氟化物的試管留取積液標本，并且采集后立即檢測，以防白細胞將葡萄糖轉(zhuǎn)化為乳酸，影響其準確性。（四）顯微鏡檢查1. 細胞計數(shù)（ 1）檢測原理：清晰或微渾的關(guān)節(jié)腔積液標本，可直接計

22、數(shù)細胞總數(shù)和白細胞數(shù)。渾濁關(guān)節(jié)腔的積液標本，需用生理鹽水稀釋后再做細胞總數(shù)和白細胞數(shù)計數(shù)，結(jié)果需乘以稀釋倍數(shù)。（ 2）參考值：無紅細胞。白細胞：（ 200 700）106L。（ 3）臨床意義：關(guān)節(jié)腔積液白細胞計數(shù)對診斷關(guān)節(jié)疾病是非特異的，但可篩選炎癥性和非炎癥性積液。化膿性關(guān)節(jié)炎的細胞總數(shù)往往超過 50 00010 6L；急性尿酸鹽痛風、類風濕性關(guān)節(jié)炎時細胞數(shù)可達 20 00010 6；淋病奈瑟菌感染的早期，關(guān)節(jié)腔積液細胞總數(shù)一般不增高。2. 細胞分類計數(shù)（ 1）檢測原理： WBC 6 00010 6，可以直接涂片。如果細胞數(shù)少，需將積液離心后，取沉淀物涂片瑞特染色后進行檢查。（ 2）參考值：單核 - 吞噬細胞： 0.65 。淋巴細胞： 0.10 。中性粒細胞： 0.20 。偶見軟骨細胞和組織細胞。（ 3）臨床意義第 7 頁1）中性粒細胞：炎癥性積液中性粒細胞增高大于0.75 ，化膿性關(guān)節(jié)炎積液的中