心內(nèi)科診療指南技術(shù)操作規(guī)范

1、心內(nèi)科診療指南-技術(shù)操作規(guī)范心內(nèi)科診療指南技術(shù)操作規(guī)范遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院48目錄第一部分心內(nèi)科診療指南第一章心臟瓣膜病第一節(jié)二尖瓣狹窄第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全第三節(jié)主動脈瓣狹窄第四節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全第五節(jié)聯(lián)合瓣膜病第二章高血壓病第三章心力衰竭第四章心絞痛第五章急性心肌梗死第六章心律失常第一節(jié)竇性心律失常第二節(jié)房性心律失常第三節(jié)房室交界處性心律失常第四節(jié)常用抗心律失常藥物（靜脈用藥）第七章心源性休克第八章心臟驟停與心臟性猝死第二部分技術(shù)操作規(guī)范第一章常規(guī)心電圖第二章動態(tài)心電圖第三章動態(tài)血壓監(jiān)測第四章心電監(jiān)測第五章心電圖藥物試驗第六章臨時靜脈起搏第七章心臟電復(fù)律及電除顫第八章心包穿刺術(shù)第一部分心內(nèi)

2、科診療指南第一章心臟瓣膜病心臟的瓣膜、瓣環(huán)及其瓣下結(jié)構(gòu)由于炎癥、變性、先天發(fā)育異常等多種原因，導(dǎo)致其形態(tài)或功能障礙而引起的心臟疾病?；位蚬δ墚惓５男呐K瓣膜足以引起血流動力學(xué)障礙，日久最終引起心功能不全。第一節(jié)二尖瓣狹窄【診斷】臨床表現(xiàn)：二尖瓣狹窄按照其病理生理的不同階段，可出現(xiàn)不同的癥狀和體征。1癥狀(1)、呼吸困難：可出現(xiàn)程度不等的呼吸困難，勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。(2)、咯血：多見于中重度二尖瓣狹窄患者，由肺動脈高壓引起。(3)、咳嗽：多為干咳，易發(fā)生在夜間或勞動后，因靜脈回流增加，肺淤血加重引起咳嗽反射。(4)、其它癥狀：如心悸多因快速房顫所致，乏力則因心搏量減少

3、胸痛狀如心絞痛，但持續(xù)時間較長，多見于肺動脈高壓者，可能與肺動脈感覺纖維受激惹有關(guān)。當(dāng)有心功能不全時則出現(xiàn)浮腫、腹脹等癥狀。2體征：。(1)、限局于心尖部的舒張中晚期雜音，隆隆樣遞增型，持續(xù)至第一心音。(2)、心尖部第一心音增強亢進(jìn)，呈拍擊樣，增強的第一心音具有診斷意義。(3)、可聽到二尖瓣開放性拍擊音。(4)、肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)并分裂是肺動脈高壓所致。(5)、GramhamSteI雜音。3輔助檢查(1)、心電圖：中重度狹窄時左心房擴大而出現(xiàn)增寬呈雙峰的P波，所謂二尖瓣型P波；肺動脈高壓形成后有右心室肥大、電軸右偏圖形；心房顫動也常見于本病。(2)、X線檢查：正位片心影呈梨狀即所謂“二尖瓣型

4、心”，肺淤血征；右前斜位時可見擴張的左心房壓迫食道向后移位，左前斜位示左房大，左側(cè)支氣管抬高。(3)、超聲心動圖檢查對了解二尖瓣有重要價值，可清晰反映狹窄的二尖瓣及其附著裝置的解剖學(xué)形態(tài)，臨床上常依此確定手術(shù)方式。M型超聲心動圖可見二尖瓣前葉EF斜率明顯降低，常180/110mmHg單純收縮性高血壓SBP140mmHg,DBP180DSP110I無其他危險因素n1-2個危險因素低危中危中危中危高危極高危m3個危險因素高危高危極高?；虬衅鞴贀p害或糖尿病IV后并發(fā)癥極高危極高危極高危（3） .臨床類型1 .惡性高血壓臨床征象：主要為血壓明顯升高，舒張壓130mmHg;眼底出血滲出和乳頭水月中（IV

5、級）;腎功能不全，可有心,腦功能障礙等.如有上述表現(xiàn)，但眼底無乳頭水腫（III級）時，則稱為急進(jìn)型性高血壓.2 .高血壓危象臨床征象：指高血壓患者短期內(nèi)血壓明顯升高，收縮壓可高達(dá)260mmHg,舒張壓達(dá)120mmHg,并出現(xiàn)頭痛，煩躁，心悸，多汗，惡心，嘔吐，面色蒼白或潮紅，視力模糊等.3 .高血壓腦病是指血壓突然或短期內(nèi)明顯升高的同時，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙征象.臨床征象：有嚴(yán)重頭痛，嘔吐和神志改變，較輕者僅有煩躁，意識*K糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐，癲癇樣發(fā)作，昏迷等。4 .老年人高血壓多為單純收縮期高血壓，SBP140mmHg,DBP50%的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的心電圖正常，但發(fā)作時部分可記錄到

6、心電圖異常改變。4 .危險分層：(1)經(jīng)運動或藥物負(fù)荷試驗對慢性穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行無創(chuàng)檢查的危險度分層，可分為低危、中危和高危。見下表無創(chuàng)檢查危險度分層高危(年死亡率3%)1、靜息狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全(LVEF35%2、平板平分高危(評分0-11)3、運動狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全（運動狀態(tài)LVEF35%4、負(fù)荷狀態(tài)下大面積灌注缺損（特別是前壁損傷）5、負(fù)荷下多處中等大小的灌注損傷6、大面積固定性灌注缺損伴左心室擴大或肺攝取增加（201鎧）7、負(fù)荷狀態(tài)下灌注缺損伴有左心室擴大或肺攝取增加（201鎧）8、給與低劑量多巴酚丁胺時（010ug/kg/min）或心率較慢時（120次/分），超聲

7、心動圖檢查顯示室壁運動障礙（涉及2個節(jié)段）9、負(fù)荷超聲心動圖顯示大面積心肌缺血中危（年死亡率1%3%）1、靜息狀態(tài)下輕度/中度左心室功能不全（LVEF:35%49%）2、平板評分中危（-11評分5）3、負(fù)荷狀態(tài)下中度灌注缺損但無左心室擴大或肺攝取增加（201鎧）4、僅在大劑量多巴酚丁胺時，限制性負(fù)荷超聲心動圖檢查顯示心肌缺血伴有室壁運動障礙，范圍涉及02個節(jié)段低危（年死亡率1%1、平板評分低危（平分方5）2、靜息或負(fù)荷心肌灌注正?；蛐》掇D(zhuǎn)缺損雖然發(fā)表的資料有限，但是有這些表現(xiàn)的患者當(dāng)存在平板評分高危或靜息嚴(yán)重的左心室功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)35%時，可能并非低危。（2）經(jīng)冠狀動脈造影對慢性穩(wěn)定

8、型心絞痛患者進(jìn)行危險度分層。以下患者應(yīng)建議進(jìn)行冠狀動脈造影檢查：盡管進(jìn)行藥物治療，仍有嚴(yán)重穩(wěn)定型慢性心絞痛患者加拿大心血管學(xué)會 （ccs價級m級和iv級。不考慮心絞痛嚴(yán)重程度，無創(chuàng)檢查顯示為高?；颊摺男男遭阑驀?yán)重室性心律失常存活的心絞痛患者。心絞痛患者伴有充血性心力衰竭。臨床特點提示患有嚴(yán)重冠心病高度可能性的患者。3、負(fù)荷超聲心動圖檢查顯示室壁運動正?；蜢o息狀態(tài)下局限性室壁運動障礙無改變*嚴(yán)重左心功能不全(LVEF45%卜CCS分級III級心絞痛，但無創(chuàng)檢查顯示不夠高危者。無創(chuàng)檢查不能提供充分預(yù)后信息?！局委煛磕康模侯A(yù)防心肌梗死和猝死。減輕癥狀和缺血發(fā)作，因而提高生活質(zhì)量。當(dāng)兩種治療策略同

9、樣有效時應(yīng)選擇應(yīng)用肯定或很可能可以防止死亡的治療。(一)預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物治療1抗血小板藥物：無論是否有癥狀，所有具有急性或慢性心肌缺血性心臟病的患者，只要沒有禁忌征，均應(yīng)常規(guī)服用阿斯匹林75325mg,1/d。嚷氯匹定和氯吡格雷：尚無證據(jù)顯示噻氯匹定和氯吡格雷在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中應(yīng)用的優(yōu)越性。2抗凝治療：每天皮下注射低分子肝素對慢性穩(wěn)定型心絞痛患者減少繼發(fā)性心血管死亡危險可能有效。尚未確立血小板糖蛋白IIbIIIa拮抗劑和重組水蛭索在治療慢性穩(wěn)定型心絞痛中的作用。3 .調(diào)脂治療：同AMI。4 ACEI：同AMI。5 .抗心絞痛和抗缺血治療：最有效的藥物是B受體阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸

10、酯類。(1) B受體阻滯劑：常與硝酸鹽類聯(lián)合應(yīng)用于治療慢性穩(wěn)定型心絞痛，并且適合老年患者；也可與鈣拮抗劑合用，可抵消前兩種藥物的繼發(fā)性心動過速的副作用。(2)鈣拮抗劑：抗心絞痛作用和B受體阻滯劑相當(dāng)，尤其適用于血管痙攣性心絞痛；短效藥物可完全解除大約70的心絞痛發(fā)作，另20可明顯減低發(fā)作頻率。長效制劑比硝酸酯類更為有效緩解慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀。(3)硝酸酯類：與B受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用，可增強其抗心絞痛作用。(4)其他：Molsidomine，一種具有與硝酸酯類相同藥理作用的藥物；Nic。roandil,一種鉀通道激動劑，可有效控制慢性穩(wěn)定性患者的癥狀。（二）慢性穩(wěn)定型心絞痛的血運重建

11、（PCI或CABG）的治療不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的臨床綜合征?！驹\斷和危險分層】（一）分型1 .初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過的心絞痛。2 .惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會勞力型心絞痛分級（CCSCI-IV）加重I級以上并至少達(dá)到田級，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)。3 .靜息心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內(nèi)。4 .梗死后心絞痛：指AMI

12、發(fā)病24h后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。5 .變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖示ST段暫時性抬高。加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）分級I級II級特點一般日?；顒拥谷缱呗?、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間體力活動或運動時日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行、冷空氣中行走、鳳行走或情緒波動后活動田級日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時IV級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作（二）診斷在作出UAP診斷之前需注意以下幾點：1. UAP的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點、發(fā)作時體征和發(fā)作

13、時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。2. 心絞痛發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，應(yīng)及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖.動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低lmv或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)lmv,胸導(dǎo)聯(lián)2mv）有診斷意義。若作發(fā)時倒置的T波呈偽性改變（假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UAF。的診斷。當(dāng)發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低0.5mv但1mv時，仍需高度懷疑患本病。3. UAP急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。（三）危險分層患者

14、病情嚴(yán)重性的判斷主要依據(jù)心臟病病史、體征和心電圖，特別是發(fā)作時的心電圖。病史中的關(guān)鍵點是1個月來的心絞痛發(fā)作頻次，尤其是近1周的發(fā)作情況。其內(nèi)容應(yīng)包括：1 .活動耐量降低的程度。2 .發(fā)作持續(xù)時間和嚴(yán)重性加重情況。3.是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)靜息心絞痛。根據(jù)心絞痛發(fā)作狀況，發(fā)作時ST段壓低程度以及發(fā)作時患者的一些特殊體征變化可將UAP患者分為高、中、低危險組。不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險度分層組別心絞痛類型發(fā)作時ST（幅度持續(xù)時間肌鈣蛋白T或I低危險組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作1mv1mv1mv20min升高注：（1）陳舊性心肌梗死患者其危險度分層上調(diào)一級.若心垃確由非梗塞區(qū)缺血所致時

15、，應(yīng)視為高危險組（2）左心室射血分教（LVEF）40%,應(yīng)視為禹危險組；（3）若心絞痛發(fā)作時并發(fā)左心功能不仝、二尖辯返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕海⊿BP090mmHg）.應(yīng)視為高危險組；（4）當(dāng)橫向糟標(biāo)不一致時.按危險度南的指標(biāo)歸類.例如：心絞痛類型為低危險組.但心絞痛發(fā)作時ST段壓低1mv.應(yīng)歸八中危險組.（四）檢查1,非創(chuàng)傷性檢查（1）踏車或活動平板試驗（2）運動核素心肌灌注顯像（3）藥物負(fù)荷試驗低危組患者病情穩(wěn)定1周可行運動試驗，運動耐量BrLJceIII級或6代謝當(dāng)量（METs）,可采用內(nèi)科治療，否則需冠狀動脈造影術(shù)以決定是否行介入治療或外科旁路移植術(shù)（CABG）。中高?；颊呷缫延行碾妶D

16、的缺血證據(jù)，可直接行冠狀動脈造影檢查。2,冠狀動脈造影檢查冠狀動脈造影檢查在冠心病的診斷和治療上是最重要的檢查手段。【治療】不穩(wěn)定型心絞痛的治療原則是改善冠狀動脈供血和減輕心肌耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化。（一）一般內(nèi)科治療1 .急性期應(yīng)臥床休息13d。2 .吸氧。3 .持續(xù)心電血壓監(jiān)測。（二）藥物治療1抗血小板治療阿斯匹林：急性期0.3,1/d,37d后改為50150mg,1/d。無禁忌征者應(yīng)長期服用。(2)嚷氯匹定和氯叱格雷：嚷氯匹定0.250.5,l2/d,氯叱格雷初始負(fù)荷量為300mg，75mgd維持。2抗凝治療：(1)普通肝素：靜脈肝素治療適用于中危和高?；颊摺８嗡?500u皮下注射

17、2/d.1000u/h持續(xù)靜脈滴注，將凝血酶原時間保持在正常的1.52倍；25d后可改為7500u皮下注射，1/12h,12d。(2)低分子月T素：12mg/kg/d,分二次皮下注射，共用7d左右。3硝酸酯類急性期使用目的是控制心絞痛發(fā)作。發(fā)作時含化硝酸甘油l2片，可在35min之內(nèi)追加一次；如仍不能控制，應(yīng)改用靜脈滴注硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。硝酸甘油以5ug/mln開始，以后每510min增加5l0ug。持續(xù)時間應(yīng)2448小時。常用口服硝酸酯類為硝酸異山梨醇酯(消心痛)和5一單硝酸異山梨醇酯。4 .B受體阻滯劑在無使用禁忌癥的情況下應(yīng)及早常規(guī)使用，常用的為美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾。美托

18、洛爾使用劑量為6.2550mg。少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可靜脈使用。5鈣拮抗劑目的是控制心肌缺血發(fā)作。硝苯地平為變異型心絞痛的首選藥物1020mg,3/do如仍不能控制心絞痛的發(fā)作.還可以與地爾硫卓合用，病情穩(wěn)定后可改用緩釋或控釋制劑。地爾硫卓3060mg,34/d?？膳c硝酸酯類合用，亦可與B受體阻滯劑合用。但對心動過緩和左心功能不全者禁用。對心絞痛反復(fù)發(fā)作者，可持續(xù)靜脈滴注2448h,515ug./kg.min6溶栓治療對UAP患者溶栓有害無益，故不主張溶栓治療。(三)介入治療和外科手術(shù)治療在高危險組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG：1雖經(jīng)內(nèi)科加強治療心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。2

19、心絞痛發(fā)作時間明顯延長超過lh，藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作。3心絞痛發(fā)作時伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定，如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴(yán)重心律失常等。UAP的緊急介入性治療的風(fēng)險一般高于擇期介入性治療，故在決定之前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡。除少數(shù)UAP患者外，大多數(shù)UAP患者的介入性治療宜放在病情穩(wěn)定至少48h后進(jìn)行。（四）二級預(yù)防1 .出院后仍需定期門診隨診。低危組12月隨訪1次，中高?；颊?個月隨訪1次平穩(wěn)者隨訪6個月。2 .繼續(xù)口服阿司匹林、B受體阻滯劑和擴張冠狀動脈的藥物，不主張突然減藥或停藥。對于已經(jīng)行介入治療或CABG者，可酌情減少藥物的用量。3調(diào)脂治療同AMI的二級預(yù)防。4患者教育戒煙，治療高血壓和糖尿病，控制其他危險因素，改變不良生活方式，合理安排膳食，適度增加活動量，減少體重。第五章急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動脈閉塞，血流中斷，使相應(yīng)心肌