四項評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預(yù)后評估的受試者工作特征曲線分析

1、四項評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預(yù)后評估的受試者工作特征曲線分析    【摘要】  目的：評價入院時Ranson、急性生理學(xué)和長期健康評價（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE）、Balthazar CT以及胰腺炎結(jié)局預(yù)測（pancreatitis outcome prediction, POP）評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）患者的預(yù)后評估價值。方法：回顧性研究了2004年1月2007年8月在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院的253

2、例SAP患者，計算患者入院時Ranson、APACHE、Balthazar CT和POP的評分分值。觀察死亡、胰腺局部并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)手術(shù)和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）發(fā)生等4項結(jié)局指標(biāo)。將所有患者的4項評分繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線，通過計算曲線下面積（area under curve, AUC）來比較各評分系統(tǒng)在判斷SAP病情嚴重度和預(yù)后上的敏感性、特異性、Youden指數(shù)和陽性似然比（likelihood ratio of positive

3、 test, LRPT）。 結(jié)果：ROC曲線分析顯示Ranson評分可用于預(yù)測死亡、中轉(zhuǎn)手術(shù)及MODS發(fā)生（P=0.00），其診斷閾值均為5。APACHE評分可以預(yù)測胰腺局部并發(fā)癥以外其他結(jié)局指標(biāo)的發(fā)生（P=0.00），APACHE評分對死亡、中轉(zhuǎn)手術(shù)、MODS發(fā)生的診斷閾值依次為14、10、12。Balthazar CT評分可預(yù)測各項結(jié)局指標(biāo)的發(fā)生，診斷閾值均為6。POP評分可預(yù)測胰腺局部并發(fā)癥以外的各項結(jié)局指標(biāo)，其對死亡的預(yù)測價值尤為突出，當(dāng)POP評分14時，其預(yù)測死亡的敏感性為0.90，特異性為0.92。POP評分對死亡、中轉(zhuǎn)手術(shù)、MODS發(fā)生的診斷閾值依次為14、8、10。 結(jié)論：4項

4、評分系統(tǒng)預(yù)測能力各有側(cè)重。Ranson、APACHE和POP評分可以用于疾病的嚴重程度及全身并發(fā)癥的預(yù)測，對局部并發(fā)癥的預(yù)測效果不佳。POP評分對病死率的預(yù)測效果較好；Balthazar CT評分能預(yù)測胰腺局部并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)手術(shù)的發(fā)生及其他結(jié)局指標(biāo)的發(fā)生，但敏感性和特異性不高。 【關(guān)鍵詞】  急性壞死性胰腺炎; 預(yù)后; 急性生理學(xué)和長期健康評價; 病人結(jié)局評價 論文網(wǎng) 畢業(yè)論文 Fan JY, Huang ZW, Guo J. J Chin Integr Med. 2009; 7(1): 3440.     Received August 18, 2008

5、; accepted October 15, 2008; published online January 15, 2009.     Indexed/abstracted in and full text linkout at PubMed. Journal title in PubMed: Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao.     Free full text (HTML and PDF) is available at .     Forward linking and ref

6、erence linking via CrossRef.     DOI: 10.3736/jcim20090105Open Access     Value of four scoring systems for predicting prognosis of severe acute pancreatitis     Jingyun FAN1, Zongwen HUANG2, Jia GUO2     1. Department of Gastroenterology,

7、Suining People's Hospital, Suining, Sichuan Province 629000, China     2. Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan Province 610041, China     Objective: To evaluate the value of Rans

8、on, acute physiology and chronic health evaluation (APACHE), Balthazar CT and pancreatitis outcome prediction (POP) scoring systems in predicting the prognosis of severe acute pancreatitis (SAP).     Methods: A total of 253 consecutive patients with SAP, admitted into West China Hospi

9、tal of Sichuan University from January 2004 to August 2007 were studied retrospectively. Data associated to Ranson, APACHE, Balthazar CT and POP scoring systems after admissions were recorded. Four outcome signals including death, local complications, operation transformation, and development of mul

10、tiple organ dysfunction syndrome (MODS) were analyzed. The receiver operating characteristic (ROC) curves were also drawn and the areas under the ROC curve (AUC) were obtained to compare the sensitivity, specificity, Youden index, and likelihood ratio positive test (LRPT) of the clinical scoring sys

11、tems in assessing the prognosis of SAP.     Results: Through comparison of AUC, Ranson score could be used to predict the outcomes except for local complications (P=0.00), and all its diagnosis threshold was 5. APACHEscore showed that it could assess the outcomes of SAP except for loc

12、al complications (P=0.00). Its thresholds in mortality, operation transformation, and incidence of MODS were 14, 10, and 12 respectively. Balthazar CT could predict all the outcomes, and the threshold was 6. POP score could predict all the outcomes except for local complications, and its predictive

13、value in mortality was particularly prominent. The sensitivity and specificity of POP in predicting death were 0.90 and 0.92 as the cutoff was no less than 14. The thresholds of POP in mortality, operation transformation, and incidence of MODS were 14, 8, and 10 respectively.     Conc

14、lusion: The prognostic ability of the four scoring systems is not the same. Ranson, APACHE and POP scoring systems can predict the severity of SAP and entire complication, but they can't predict the local complications. POP score may predict the mortality well, and Balthazar CT scanning can pred

15、ict all the outcomes, but the sensitivity and specificity are low.     Keywords: acute necrotizing pancreatitis; prognosis; acute physiology and chronic health evaluation; patient outcome a1 2 3 4 下一頁    ssessment     急性胰腺炎（acute

16、pancreatitis, AP）是常見的消化系統(tǒng)急癥之一，雖然最近40年在診斷和治療等方面均有進步，但仍有20%30%的患者臨床經(jīng)過兇險，總體死亡率達5%10%1。AP有輕癥和重癥之分，尤其是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP），常引起嚴重的全身或局部并發(fā)癥，病死率高達10%30%2。目前臨床醫(yī)生多依賴臨床經(jīng)驗，或者病人已有臟器功能衰竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇抑笜?biāo)，以此估計疾病危重程度或者預(yù)測預(yù)后。Mortele等3認為一個理想的預(yù)后評估方法應(yīng)能準(zhǔn)確鑒別輕癥和重癥，使用簡單，研究者的主觀偏倚小。陸續(xù)有學(xué)者提出了一些AP病情評價方法，目前應(yīng)用較多的是Rans

17、on4，5、急性生理學(xué)和長期健康評價（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE）6以及Balthazar CT評分7。2007年英國學(xué)者Harrison等8回顧性分析了159個重癥監(jiān)護中心2 462例SAP病人，收集入院24 h以內(nèi)的指標(biāo)，所得含6項指標(biāo)的胰腺炎結(jié)局預(yù)測（pancreatitis outcome prediction, POP）評分用于評估SAP患者預(yù)后。本研究將臨床常用評分系統(tǒng)Ranson、APACHE、Balthazar CT以及POP評分進行分析和比較，力圖了解目前預(yù)后評分系統(tǒng)研究現(xiàn)狀以及評分系統(tǒng)與臨床結(jié)

18、局指標(biāo)的關(guān)系，了解各項評分目前的理想診斷閾值。     1  資料與方法     1.1  研究對象     1.1.1  病例資料及納入標(biāo)準(zhǔn)  2004年1月2007年8月就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院的850例SAP患者。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2004年中國急性胰腺炎診治指南1：發(fā)病72 h以內(nèi)入院；發(fā)病后5 d內(nèi)曾行CT檢查。選取符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例納入研究。     1.1.2  排除標(biāo)準(zhǔn)  資料不完整和自動出院者。

19、     1.2  研究方法     1.2.1  治療方案  所有患者早期均采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療。西醫(yī)基礎(chǔ)治療包括禁食，吸氧，胃腸減壓，使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，補充血容量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，止痛，預(yù)防感染，營養(yǎng)支持等對癥療法。如出現(xiàn)胰腺壞死伴感染、胰周膿腫、腹腔室膈綜合征或病情危重內(nèi)科治療無效時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。急性期加服以柴芩承氣湯為主的中藥，并隨癥加減。每天口服或管喂中藥13劑。腸麻痹者予柴芩承氣湯中藥200250 ml灌腸，配合新斯的明足三里穴位注射；腹膜炎體征明顯者外敷中藥六合丹；恢復(fù)期

20、中藥以益氣健脾為主，兼以活血化瘀。     1.2.2  數(shù)據(jù)收集  均選取最異于正常的數(shù)據(jù)值進行評分。APACHE評分選取入院24 h內(nèi)分值進行評分，48 h內(nèi)應(yīng)用Ranson評分系統(tǒng)評估病情嚴重度。CT檢查結(jié)果均為放射科專業(yè)醫(yī)師讀片結(jié)果。POP評分選取24 h內(nèi)檢查結(jié)果進行評定。結(jié)局指標(biāo)包括死亡、胰腺局部并發(fā)癥、外科手術(shù)引流和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）。出院或者死亡為觀察截止時間。     1.3  統(tǒng)計學(xué)方法 

21、 用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以x±s表示，用受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線下面積（area under curve, AUC）衡量和比較各組評分數(shù)據(jù)在預(yù)測預(yù)后指標(biāo)方面的作用9。分別計算每一個評分標(biāo)準(zhǔn)判斷SAP患者的敏感性、特異性、Youden指數(shù)和陽性似然比（likelihood ratio of positive test, LRPT），通過比較最佳Youden指數(shù)確定截點。=0.05為檢驗水準(zhǔn)。     2  結(jié)  果   &#

22、160; 2.1  研究對象的基本情況構(gòu)成  850例SAP中滿足納入標(biāo)準(zhǔn)者253例。男性142例，女性111例，男女比例1.281。年齡在1683歲，平均（48.44±13.90）歲。病因以膽源性多見，共111例（43.87%），病因不明者50例（19.76%），暴飲暴食脂餐者33例（13.04%），酒精性和高脂血癥性SAP各27例（10.67%），其他如手術(shù)、妊娠和藥物等5例（1.98%）。入院時評分概況：Ranson評分010，平均4.21±2.18；APACHE評分033，平均9.66±6.76；Balthazar CT評分010，平均

23、4.91±2.39；POP評分037，平均9.31±5.87。253例患者有40例死亡；152例治愈出院，出院時有胰腺局部并發(fā)癥者61例，包括液體積聚者56例，胰腺囊腫5例；16例患者在治療中轉(zhuǎn)外科手術(shù)；84例患者發(fā)生MODS，其中18例患者因腎功能衰竭行持續(xù)性血液凈化治療。     2.2  ROC曲線分析     2.2.1  預(yù)測死亡  4項評分系統(tǒng)中POP評分的AUC最高，Balthazar CT評分的AUC值最小。POP評分的AUC與APACHE和Ranson評分比較，差異均

24、無統(tǒng)計學(xué)意義，但3者的AUC值均較Balthazar CT評分高（P<0.05）。4項評分均可預(yù)測SAP患者病死概率（P=0.00）。Ranson、APACHE、Balthazar CT和POP評分診斷閾值分別為5、14、6和14。POP評分的特異性、Youden指數(shù)、LRPT明顯高于其他幾項評分，敏感性亦較好。APACHE評分的Youden指數(shù)、敏感性、特異性、LRPT亦較好，僅次于POP評分。Balthazar CT評分的敏感性、特異性、Youden指數(shù)和LRPT明顯低于其他3項評分系統(tǒng)。見表1和圖1。     2.2.2  預(yù)測胰腺局部并發(fā)癥

25、  4項評分系統(tǒng)中Balthazar CT評分的AUC最高，其次分別是APACHE和Ranson評分，最后是POP評分。Balthazar CT評分的AUC值為0.67，可信區(qū)間不包括0.5，可預(yù)測SAP患者局部并發(fā)癥概率（P=0.00）。其他3項評分的AUC分別為0.57、0.57、0.53，可信區(qū)間均包括0.5，不能用于預(yù)測胰腺局部并發(fā)癥發(fā)生（P>0.05）；Balthazar CT評分的AUC值與其他3項評分的AUC相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Balthazar CT評分的診斷閾值為6，敏感性、特異性分別為0.53、0.70，預(yù)測強度不高。見表2和圖2

26、。 表1  4項評分系統(tǒng)對SAP患者死亡的預(yù)測分析表2  4項評分系統(tǒng)對SAP患者胰腺局部并發(fā)癥的預(yù)測分析     2.2.3  預(yù)測中轉(zhuǎn)手術(shù)  4項評分系統(tǒng)中Balthazar CT評分的AUC最高，其次是POP、Ranson和APACHE評分，但4項評分的AUC值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.10）。4項評分均可預(yù)測SAP患者的中轉(zhuǎn)手術(shù)概率（P=0.00）。Ranson、APACHE、Balthazar CT和POP評分的診斷閾值分別為5、10、6、8。4項評分敏感性均較高，而特異性不強。Ranson評分敏感性為4項

27、評分中最差，其特異性中等，Youden指數(shù)較低。APACHE評分和Balthazar CT評分敏感性均為0.94，Balthazar CT評分特異性、Youden指數(shù)和LRPT均略強于其他幾項評分。POP評分預(yù)測敏感性較高，為1.00，特異性最差，為0.47。見表3和圖3。 論文網(wǎng) 畢業(yè)論文     2.2.4  預(yù)測MODS  4項評分系統(tǒng)中APACHE評分的AUC最高，其次是Ranson、POP和Balthazar CT評分，均可預(yù)測MODS發(fā)生概率（P=0.00）。Ranson、APACHE和POP評分的AUC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而

28、Balthazar CT評分的AUC值低于其他3項（P<0.05）。Ranson、APACHE、Balthazar CT、POP評分的診斷閾值依次為5、12、6、10。APACHE評分敏感性略低于Ranson評分，其特異性、Youden指數(shù)和LRPT均優(yōu)于其他3項。Balthazar CT評分的敏感性和特異性最弱。POP評分的敏感性、特異性、Youden指數(shù)和LRPT均低于Ranson和APACHE評分。見表4和圖4。表3  4項評分系統(tǒng)對SAP患者中轉(zhuǎn)手術(shù)的預(yù)測分析表4  4項評分系統(tǒng)對SAP患者發(fā)生MODS的預(yù)測分析     3

29、60; 討&nb價，同時考慮了年齡，不能排除已存在的合并癥恰恰成為它的最大缺點13。20世紀80年代CT評分應(yīng)用廣泛，以Balthazar CT評分7最廣為接受。CT為非創(chuàng)傷性診療手段，且可動態(tài)觀察。增強CT能清晰顯示胰腺及胰周病變，但CT檢查費用昂貴，與臨床表現(xiàn)相比，存在時間滯后性。Knoepfli等14認為CT指數(shù)很大程度上與AP的嚴重程度有關(guān)，但不能用于鑒別SAP與輕癥AP病情，且有學(xué)者認為CT評分和器官衰竭、胰外并發(fā)癥或周圍血管并發(fā)癥的發(fā)生并不相關(guān)3。POP評分包含血pH、年齡、血尿素氮、平均動脈壓、氧合指數(shù)（氧分壓與吸入氣體氧含量的比值）和血清鈣6項指標(biāo)。該評分簡便易行，收集

30、了英國普通重癥監(jiān)護室的大量病員，Miskovitz15認為該評分沒有將可能影響預(yù)后的所有因素都納入分析，且沒有考慮病因及基礎(chǔ)疾病對病情的影響。     3.2  4項評分系統(tǒng)分析     3.2.1  Ranson評分  本研究發(fā)現(xiàn)Ranson評分的診斷閾值均為5。Chatzicostas等16認為與APACHE評分相比，Ranson評分可更準(zhǔn)確地預(yù)測SAP患者的預(yù)后，但也有學(xué)者持反對意見，認為Ranson評分在評估病情嚴重度和預(yù)后方面的效果欠佳，也未明顯揭示Ranson評分與預(yù)后惡化之間的關(guān)系17。Ra

31、nson評分最初研究納入病例數(shù)目較少，且多為輕癥。Ranson評分指標(biāo)多為實驗室檢查結(jié)果，未能反映病史及查體情況。劉巖等18研究認為Ranson評分可以較好地評估SAP患者局部并發(fā)癥的發(fā)生，與我們的研究有差異，可能與SAP的治療水平及所選人群胰腺壞死的程度差異有關(guān)。     3.2.2  APACHE評分  APACHE評分是一項非特異性ICU評分方法。本研究顯示APACHE評分可預(yù)測胰腺局部并發(fā)癥以外其他結(jié)局指標(biāo)的發(fā)生。APACHE評分對死亡、中轉(zhuǎn)手術(shù)、MODS發(fā)生診斷閾值依次為14、10、12，當(dāng)APACHE評分10時，患者的病情可能較重，

32、易發(fā)生嚴重全身并發(fā)癥甚至死亡。有學(xué)者認為APACHE評分標(biāo)準(zhǔn)主要側(cè)重于患者的全身生理指標(biāo)的變化，但不能反映胰腺局部病變的嚴重程度7，19，與本研究觀點基本一致。劉巖等18以9分為臨界點時，APACHE24 h的敏感性為0.82，特異性為0.69，Youden指數(shù)為0.51，與我們的結(jié)果有一定差異，可能與治療水平和患者疾病的嚴重程度不同有一定關(guān)系。     3.2.3  Balthazar CT評分  本研究示Balthazar CT評分可預(yù)測各項結(jié)局指標(biāo)的發(fā)生，此觀點與鄒曉平等20的研究相近。Balthazar CT評分預(yù)測死亡和MODS的發(fā)生

33、弱于其他評分；對中轉(zhuǎn)手術(shù)率的預(yù)測價值敏感性和特異性稍高于其他評分，但特異性不強；可預(yù)測胰腺局部并發(fā)癥，但敏感性和特異性不高。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)AP患者增強CT顯示不增強區(qū)與術(shù)中見到胰腺實質(zhì)壞死部位基本一致，敏感性和特異性為100%，認為CT增強掃描能精確估計AP術(shù)前胰腺血供13。目前公認行CT檢查的最佳時間是發(fā)病后2472 h。外科醫(yī)生雖多依賴CT檢查選擇手術(shù)病例，但實際檢查結(jié)果很少影響到AP的治療決策21。     3.2.4  POP評分  我們研究認為POP評分可預(yù)測胰腺局部并發(fā)癥以外的各項結(jié)局指標(biāo)，對病死率的預(yù)測價值尤為突出。當(dāng)POP評分14時

34、預(yù)測病死率敏感性為0.90，特異性0.92，Youden指數(shù)0.82，LRPT 11.25。POP評分對死亡、中轉(zhuǎn)手術(shù)、MODS發(fā)生的診斷閾值依次為14、8、10。     3.3  局限性分析  （1）單中心回顧性分析，納入資料存在偏倚的可能性大，一些SAP患者未行CT檢查，也有些僅行B超檢查，部分病人自動離院治療致結(jié)局不明確者均被排除在外；（2）此研究中評分系統(tǒng)的平均分值不高，盡管與評分系統(tǒng)本身的敏感性有關(guān)，但不能忽視患者發(fā)病至入院時已行胰腺炎常規(guī)治療，亦有患者因院外治療不及時致病情加重，這些都可能會對時間依賴性的評分系統(tǒng)產(chǎn)生影響；（3）有

35、些患者行CT檢查可能較早，未能完全顯示胰腺的變化，而有些行CT檢查較晚。     3.4  評分系統(tǒng)的不足與前景  大多數(shù)評分系統(tǒng)為綜合群體設(shè)計，對個體患者預(yù)后的風(fēng)險評估難以準(zhǔn)確判斷。不同病人、不同病情程度的發(fā)展規(guī)律以及對治療的敏感性都存在差異。大多數(shù)評分不能在短時間內(nèi)獲得所需的參數(shù)而完成評分或計算病死率，且計算程序有的還較復(fù)雜。有的評分所需參數(shù)較多，每天連續(xù)動態(tài)評分需要較高的醫(yī)療費用，病人及家屬常難于理解和接受。為了簡便易用，各評分系統(tǒng)多獨立而用，因此不可避免地會造成與預(yù)后指標(biāo)相關(guān)的部分信息遺漏，所以不能全面確切地反映患者整體的病理生理改變趨

36、勢，使預(yù)測的準(zhǔn)確性大打折扣。有不少學(xué)者研究提出一些新的單一指標(biāo)如白細胞介素、尿胰蛋白酶原、降鈣素原等，雖對這些指標(biāo)的基礎(chǔ)和臨床研究較多，但具體的預(yù)測效果尚無定論。     SAP是一個既有局部病變又有全身反應(yīng)的復(fù)雜、多變的病理生理過程。理想的預(yù)后評分應(yīng)該適用于大多數(shù)醫(yī)院，收集資料容易，能快速評估，可以在整個病情過程中反復(fù)進行監(jiān)測。本研究為單中心回顧性研究，不可避免地存在一定局限性，希望能多一些多中心前瞻性研究來更準(zhǔn)確地評價4項評分標(biāo)準(zhǔn)在AP預(yù)后評估中的作用。POP評分系統(tǒng)提出時間不長，還有待進一步驗證。APACHE評分是相對完善的預(yù)測AP預(yù)后的指標(biāo)，但過于繁瑣，資

37、料收集困難，臨床應(yīng)用受限。本研究結(jié)果提示POP評分有望克服這些缺點，成為普遍接受的預(yù)后指標(biāo)。 【參考文獻】  1 Group of Pancreatopathy, Branch Association for Diseases of Digestive System, Chinese Medical Association. Draft criteria for diagnosis and treatment of acute pancreatitis in China. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2004; 43(3): 236238. Chinese. 中華

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