國內首例腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除手術的護理

1、    國內首例腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除手術的護理            作者：張書燕，張志媛時間：2007-11-22 12:05:00                     【摘要】  本文對國內首例腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除手術

2、患者的護理經驗進行了總結。腔鏡手術切口小且隱蔽，在美容上有著開放手術不可比擬的優(yōu)點，其護理經驗和措施有待進一步發(fā)展。        【關鍵詞】  護理；甲狀旁腺腺瘤；腔鏡手術        隨著醫(yī)學科學技術的飛速發(fā)展，腔鏡手術已逐漸廣泛應用于外科臨床工作。2004年11月2日，我院成功進行了國內首例腔鏡甲狀旁腺探查、甲狀旁腺腺瘤切除手術，患者已康復出院。現將我們的護理體會介紹如下。        1

3、0; 臨床資料        1.1  一般資料  患者，女，19歲，2001年2月開始無明顯誘因出現雙下肢跟骨疼痛，呈現持續(xù)性隱痛，無明顯關節(jié)腫脹，伴有雙下肢乏力及下蹲困難，行走后骨痛癥狀加重，但休息時癥狀可緩解甚至不發(fā)作，無晨僵及腹痛等不適。近3年來乏力癥狀逐漸加重，同時自覺髂骨疼痛，出現走路搖擺，為求進一步明確診斷收入我院。入院后完善檢查，血常規(guī)示白細胞(WBC)：5.99×109/L，血紅蛋白(HGB)：89g/L，血小板計數(PLT)：288×109/L。查血鈣(Ca)：11.5mg/

4、dl，血磷(P)：1.4mg/dl，堿性磷酸酶(ALP)：1977u/L。24h尿鈣：431.6mg，尿磷：690.3mg。甲狀旁腺激素(PTH)：1779.0pg/ml。血清鐵(SI)：74(70150)g/dl，總鐵結合力(TIBC)：525g/dl(200400g/dl)，轉鐵蛋白飽和度14%(25%35%)，鐵蛋白(SF)：2.9ng/ml(14.0ng/ml)。甲狀腺及甲狀旁腺B超示：左側甲狀腺后方實性占位(4.0cm×3.88cm×1.2cm大小)，來自甲狀旁腺可能性大。MIBI：甲狀腺左葉中上水平異常放射性增高區(qū)，考慮為甲狀旁腺腺瘤可能性大。頭顱、雙手、雙股骨

5、、胸腰椎顯示：骨質疏松。囑患者多飲水，低鈣飲食。定期監(jiān)測血鈣，考慮貧血為缺鐵性貧血予補鐵升血，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠可，飲水及尿量無明顯變化?；颊叽_診為原發(fā)性甲旁亢，有手術指征，于2004年11月2日在復合全麻下行腔鏡左甲狀旁腺結節(jié)切除術。術后骨骼癥狀消失，傷口愈合良好，痊愈出院。        1.2  腔鏡手術  手術在復合全麻麻醉下在患者左側、右側鎖骨下5cm、1cm切開皮膚，頸部用克氏針、巾鉗等顯露頸前肌群，超聲刀橫斷頸前肌群，顯露甲狀腺，在左甲狀腺向上掀起后見其后方有一個紫紅色結節(jié)，用超聲刀將包膜打開逐

6、漸暴露腫瘤，逐漸分離其與甲狀腺的粘連后將腫瘤完全暴露，約4cm×2cm×1cm大小，橢圓形，實性，從操作孔取出腫瘤。在殘留甲狀腺處放橡皮引流管1根，檢查無出血后結束手術。手術順利，麻醉滿意，手術歷時1.5h。術中出血約60ml，未輸血，術后患者安返病室。        2  護理要點        2.1  術前護理        2.1.1  心理護理 

7、術前護士與患者及家屬交談時，應耐心介紹手術方法。我院已成功開展了多例腔鏡甲狀腺切除手術，國內外也有較大量病例報道，但腔鏡甲狀旁腺手術，國內尚無相關報道，國外也少有報道。護士通過與患者交談，發(fā)現其對此技術有一定顧慮，應配合醫(yī)生進行介紹和鼓勵，告知我院已開展甲狀旁腺手術300余例，經驗豐富；腔鏡下甲狀腺切除術在我院已有20多例，為此次創(chuàng)新打下了很好基礎。通過與患者和家屬的交談打消其顧慮，減輕患者的心理壓力。同時，對手術的優(yōu)缺點也要進行相關分析，取得患者的信任，使患者對手術充滿信心。通過積極的心理護理和良好的護患關系，保證手術順利進行。      &

8、#160; 2.1.2  飲食指導  因為飲食直接或間接影響血鈣水平，所以患者手術前應進低鈣飲食，禁食牛奶，奶制品等高鈣飲食，防止鈣過多攝入。因高尿鈣、高尿磷致多尿、多汗，需及時補充水分，以防脫水1。我們要求患者每日飲水30004000ml，也能達到促進排鈣的目的2。在胃腸系統(tǒng)不受侵害的情況下，要求多飲桔汁、梅汁等酸性飲料，使尿液酸化，防止腎結石。必要時進行靜脈補液。        2.1.3  骨病護理  本例患者有骨損害，尚無病理性骨折。護理時應注意防止骨折，告誡患者不能做劇烈運動，不能提重

9、物、踢東西等；外出檢查時坐輪椅，必要時應有陪護協助。四肢疼痛時可以給予止痛藥。要加強基礎護理，滿足患者的需求。        2.1.4  術前準備  協助患者完成各項常規(guī)檢查，注意有無明顯手術禁忌。(1)血鈣平衡的監(jiān)測：定期為患者采靜脈血監(jiān)測血鈣的變化，對可能發(fā)生甲狀旁腺危象和血鈣14mg/dl的患者，可以靜脈輸入生理鹽水或給予皮下注射降鈣素或奧曲肽，以降低血鈣。(2)體位訓練：對于有骨損傷和頸椎疾病的患者，不要進行體位訓練，防止骨折的發(fā)生。(3)術前常規(guī)備皮，必要時給予理發(fā)。(4)術前宣教：向患者解釋本病表現在

10、全身，而病根在甲狀旁腺，從而說明手術的必要性。向患者介紹手術的方法及術后的注意事項，使患者有所認識并積極配合手術治療。        2.2  術后護理        2.2.1  一般護理  術后患者返回病房后，應嚴密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓至平穩(wěn)?；颊?h后改半臥位，以利于頸部創(chuàng)口引流。注意觀察和記錄引流液的顏色和量，保持引流管的通暢。觀察患者有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等神經損傷的癥狀，床邊常規(guī)準備氣管切開包。  &#

11、160;     2.2.2  喉頭水腫的觀察  主要是手術創(chuàng)傷、滲血，以及引流不暢導致的頸部水腫3。術后2428h內患者如有呼吸困難、煩躁不安，甚至窒息，應立即給患者氧氣吸入和相應的處理，必要時行氣管切開。本患者未發(fā)生以上情況。        2.2.3  血鈣情況的觀察  甲狀旁腺切除術后血鈣漸降，2mmol/L時會出現低鈣表現，多為暫時性4。常規(guī)表現為手足麻木，唇周麻木，嚴重者可出現四肢抽搐。血鈣值越低，癥狀越重4。因此二者應同時觀察。手術當天如患者

12、發(fā)生血低鈣的癥狀，應及時抽靜脈血查血鈣。手術后第1天常規(guī)給患者查靜脈血鈣和PTH，留24h尿鈣。同時根據血鈣水平和癥狀，給予口服補鈣或靜脈補鈣。我們一般不主張經靜脈補鈣，有抽搐癥狀或血鈣下降過快者，可以給予10%的葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜脈推注。本病例患者術中冰凍切片示：甲狀旁腺腺瘤，術后病理：甲狀旁腺不典型腺瘤，免疫組化：PTH(+)、P 53(-)，Ki-67(1%)。術后血鈣明顯下降，術后第4天最低降至5.5mg/dl，患者自覺有全身麻木，無肢體抽搐，予碳酸鈣600mg Qid，血鈣波動在6.26.95mg/dl，24h尿鈣：9.2mg，尿磷：316.28mg，PTH：29.6129pg

13、/ml。經治療后患者自覺全身麻木明顯好轉，走路搖擺較前明顯好轉。囑患者出院后應定期門診隨診，復查血常規(guī)及血鈣、血磷、尿鈣、ALP、PTH。一般手術后2周左右甲狀旁腺功能開始恢復正常，補鈣量逐漸減少4。        2.2.4  骨病護理  因為甲狀旁腺亢進的骨病在術后也不可能短期內好轉，所以要繼續(xù)做好骨病護理。恢復期間應配合適當體育活動促進骨再鈣化和肌力的恢復4，同時也要囑患者不要進行過多的體力勞動，防止骨折的發(fā)生。        2.2.5 

14、 飲食護理  與術前相反，術后要進高鈣低磷食品，如蔬菜、水果、牛奶、豆制品等，并給適量維生素D，適當曬太陽，以幫助鈣的吸收。        2.2.6  手術優(yōu)缺點  由于腔鏡手術切口小且隱蔽，在美容上有著開放手術不可比擬的優(yōu)點5。但其缺點是此手術并非微創(chuàng)手術，可能出血較多。腔鏡手術的條件也非常嚴格，要求瘤體為單個結節(jié)，最好為下級，結節(jié)大小也有要求，過大不易切除，易引起種植，過小不易發(fā)現，最小為13cm。因此在手術前要讓患者及家屬做好心理準備，如腔鏡手術困難大，可能術中轉開刀。  &#

15、160;     3  總結        在臨床工作中腔鏡手術治療方法簡單，創(chuàng)傷小，疼痛輕，切口美觀，所以我們護理工作者必須掌握腔鏡手術治療原理，才能給患者實施有效的護理工作，提高護理質量。 【參考文獻】    1  王春蘭，華紅霞.原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥手術前后護理.護士進修雜志，1998，13(7)：40.        2  白少平.甲狀腺功能亢進癥圍手術期的護理.廣西醫(yī)科大學學報，2000，17(7)：375.      &#