內(nèi)窺鏡下單側(cè)神經(jīng)減壓椎間融合椎弓根螺釘固定的臨床應(yīng)用

1、內(nèi)窺鏡下單側(cè)神經(jīng)減壓椎間融合椎弓根螺釘固定的臨床應(yīng)用<             作者：王建，周躍，初同偉，王衛(wèi)東，張正豐，李長(zhǎng)青，張年春，鄭文杰，潘勇【摘要】   目的 探討內(nèi)窺鏡下單側(cè)神經(jīng)減壓、椎間融合和椎弓根螺釘固定 治療 腰椎退變性疾病的可行性和有效性。方法 自2004年6月至2007年3月，20例患者進(jìn)行微創(chuàng)腰椎經(jīng)椎間孔椎間融合(TLIF)或經(jīng)后側(cè)椎間融合(PLIF)手術(shù)。其中，男11例，女9例；年齡3170歲，平均46.2歲。術(shù)前診斷包括：

2、腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)8例，極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥4例，腰椎管狹窄癥3例，腰椎不穩(wěn)3例，椎間盤(pán)源性腰痛2例。所有患者行內(nèi)窺鏡下單節(jié)段減壓椎間融合和單側(cè)椎弓根螺釘固定，其中L4、5 12例，L5S1 8例。旁中央經(jīng)肌肉間入路， 工作 通道置于單側(cè)關(guān)節(jié)突上。TLIF手術(shù)切除關(guān)節(jié)突，顯露和切除椎間盤(pán)。PLIF手術(shù)按顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(MED)操作。在METRx或X-tube系統(tǒng)下完成椎間隙處理、自體骨和椎間融合器植入，單側(cè)椎弓根螺釘固定。結(jié)果無(wú)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間100165 min，平均115 min。術(shù)中出血50180 ml，平均130 ml。術(shù)后住院時(shí)間715 d，平均11 d?；颊咝g(shù)

3、前腰痛和（或）下肢疼痛癥狀術(shù)后均有緩解。2例術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)根癥狀，1例為植骨移位壓迫神經(jīng)根，另1例為血腫形成。隨訪1039個(gè)月，平均21.6個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分分別是42.05±8.36，21.33±6.37和12.31±3.75(P<0.01)，VAS評(píng)分分別是7.12±1.42，2.66±0.79和1.13±0.52(P<0.01)。采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià) 臨床 結(jié)果，優(yōu)7例，良10例，可3例。末次隨訪時(shí)，放射學(xué)檢查顯示19例獲得融合。結(jié)論內(nèi)窺鏡下單側(cè)神經(jīng)減壓椎間融合和椎弓根螺釘固定是可

4、行的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，治療腰椎退變性疾病獲得滿(mǎn)意的臨床效果。 【關(guān)鍵詞】   內(nèi)窺鏡； 腰椎間盤(pán)突出癥； 腰椎管狹窄癥； 腰椎滑脫癥； 退變性椎間盤(pán)疾??； 椎間融合； 微創(chuàng)脊柱外科    Abstract: ObjectiveTo explore the feasibility and efficiency of treatment of lumbar degenerative disease with unilateral decompression，interbody fusion and percutaneous pedicle screw fix

5、ation under endoscopic system. MethodFrom June 2004 to March 2007, 20 patients underwent minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) or posterior lumbar interbody interbody fusion (PLIF), which consisted of 11 male and 9 female patients. The mean age was 46.2 years (range,3170),

6、 and the preoperative diagnosis consisted of postoperative recurrent lumbar disc herniation (n =8), far lateral lumbar disc herniation (n =4),spinal stenosis (n = 3), lumbar instability (n = 3), and discogenic lumbar pain (n =2). One-level decompression and intebody fusion with unilateral pedicle sc

7、rew fixation under endoscopic system was performed in all of cases( 12 at L4、5, and 8 at L5S1). A paramedian, muscle-sparing approach was performed through a tubular retractor docked unilaterally on the facet joint. A total facetectomy was then conducted,exposing and removing the disc (TLIF), or mic

8、roendoscopic discectomy (MED) was performed (PLIF). The intervertebral space preparation were completed through the X-tube or METRx system.Interbody fusion was achieved with autograft bone and interbody cages. Unilateral pedicle screw-rod placement was accomplished.ResultThere was no conversions to

9、open surgery. Operative time averaged 115 minutes(range, 100165 min). Blood loss averaged 130 ml( range, 50180 ml）. Mean length of postoperative hospital stay was 11 days( range,715 days). All patients presenting with preoperative low back pain and / or lower extremity radicular pain (n= 20) had res

10、olution of symptoms postoperatively. Complications included two cases of new radiculopathy postoperatively (one from graft dislodgement, the other from hematoma formation). Twenty  patients were followed up 1039 months (average 21.6 months). The preoperative, 1 month postoperative and last foll

11、ow-up Oswestry Disability Index(ODI scores were 42.05+8.36, 21.33±6.37 and 12.31±3.75 separately (P<0.01 ) , while the corresponding Visual Analogue Pain Scale (VAS) scores were 7.12± 1.42, 2.66±0.79 and 1.134±0.52 (P<0.01 ) .The clinical outcomes were determined using

12、 a modified Macnab criteria, which revealed that 7 patients had excellent result, 10 had good, 3 had fair. At last follow-up, 19 patients had solid fusions by radiographic criteria.ConclusionUnilateral neural decompression, interbody fusion and pedicle screw fixation under endoscopic system is minim

13、al invasive spinal surgerical technique and achieve satisfactory clinical results in treating lumbar degenerative disease.    Key  words：endoscopy;  lumbar disc herniation;  lumbar spinal stenosis；  spondylolisthesis;  degenerative disc disease;  interbod

14、y fusion;  minimal invasive spinal surgery    腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)，極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥，腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥通過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)治療可以取得良好的臨床效果。顯微內(nèi)窺鏡下的后路椎間融合(PLIF)和經(jīng)椎間孔椎間融合(TLIF)手術(shù)處理上述疾病同樣可以獲得相似的臨床結(jié)果，且具有微創(chuàng)外科技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。2004年6月2007年3月本科采用后路內(nèi)窺鏡下單側(cè)神經(jīng)減壓椎間融合和椎弓根螺釘固定治療33例腰椎退變性疾病患者，取得良好的臨床效果，其中20例隨訪資料完整，現(xiàn)報(bào)道如下。    1

15、0; 資料與方法     1.1  一般資料    本組男11例，女9例；年齡3170歲，平均46.2歲。腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)8例，L4、5節(jié)段5例，L5S1節(jié)段3例，首次開(kāi)放腰椎間盤(pán)切除術(shù)后1558個(gè)月表現(xiàn)同節(jié)段同側(cè)神經(jīng)根損害癥狀和體征。極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥4例，L4、5節(jié)段3例，L5S1節(jié)段1例，單一神經(jīng)根損害臨床表現(xiàn)3例，雙神經(jīng)根損害1例。腰椎管狹窄癥3例，L4、5 節(jié)段2例，L5S1 節(jié)段1例，均存在明顯神經(jīng)根管狹窄影像改變和單側(cè)癥狀，合并腰椎間盤(pán)突出1例，腰痛癥狀突出、腰椎不穩(wěn)3例，L4、5節(jié)段2例，L5S1節(jié)

16、段1例，表現(xiàn)為腰痛。2例頑固性腰痛，椎間盤(pán)造影提示椎間盤(pán)源性腰痛。所有患者經(jīng)保守治療無(wú)效。20例行腰椎X線平片、動(dòng)力位拍片、CT和MRI檢查明確診斷，排除脊柱其他疾病。    1.2  手術(shù)方法    內(nèi)窺鏡下單側(cè)神經(jīng)減壓、椎間植骨融合  全麻后患者俯臥于馬蹄形架上，保持腹部懸空。C形臂X線機(jī)透視下標(biāo)注病變節(jié)段手術(shù)側(cè)上下椎弓根中心連線。PLIF取該線內(nèi)側(cè)l cm平行切口，TLIF取外側(cè)1 cm平行切口，長(zhǎng)約3.5 cm左右。切開(kāi)皮膚及腰背筋膜，電凝止血。PLIF術(shù)式：直徑2.6 cm工作通道(METRx)置于椎板間

17、隙，于黃韌帶附著處咬除部分上位椎板和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，逐步咬除黃韌帶，顯露神經(jīng)根和硬膜囊。根據(jù)病變情況進(jìn)行椎間盤(pán)切除、神經(jīng)根松解減壓、中央椎管和神經(jīng)根管擴(kuò)大。充分清除椎間盤(pán) 組織 ，刮除軟骨終板，椎間隙內(nèi)打壓植入骨顆粒，斜向?qū)?cè)置入1枚Cage(史賽克公司OIC）。TLIF術(shù)式：X-tube或MFTRx工作通道置于關(guān)節(jié)突，從內(nèi)側(cè)和外側(cè)咬除關(guān)節(jié)突及附著黃韌帶，顯露神經(jīng)根及椎間盤(pán)，需要時(shí)可向內(nèi)側(cè)顯露下行神經(jīng)根并減壓，一般不顯露硬膜囊。充分清除椎間盤(pán)組織，刮除軟骨終板，椎間隙內(nèi)打壓植入骨顆粒，斜向內(nèi)側(cè)置入1枚Cage。沖洗清除骨碎屑，檢查神經(jīng)減壓情況，進(jìn)一步止血，硬膜囊表面放置明膠海綿。拆除內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。&

18、#160;   椎弓根螺釘固定  在X-tube下完成TLIF后，繼續(xù)在工作通道內(nèi)經(jīng)透視引導(dǎo)置入椎弓根螺釘（本組8例使用美國(guó)樞法模公司Dynaloc釘板系統(tǒng)。12例采用美國(guó)樞法模公司Sextant經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)）。取出METRx工作通道后，自制穿刺針在減壓切口內(nèi)定位椎體橫突和上關(guān)節(jié)突，選擇橫突上緣和上關(guān)節(jié)突外緣交叉點(diǎn)為進(jìn)針處，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視保證穿刺針經(jīng)椎弓根抵達(dá)椎體中份。拔除穿刺針芯，插入導(dǎo)針和擴(kuò)張管，透視下沿導(dǎo)針攻絲，保證行進(jìn)軌跡和深度正確。取出擴(kuò)張管，透視下沿導(dǎo)針擰入螺釘，移出導(dǎo)針。同樣方法置入另1枚椎弓根螺釘。將2枚螺釘擴(kuò)張?zhí)淄驳年庩?yáng)關(guān)節(jié)緊密對(duì)合

19、，連接置棒器。于頭側(cè)或尾側(cè)切開(kāi)皮膚0.6 cm，將適當(dāng)長(zhǎng)度弧形棒經(jīng)皮插入。透視下確定棒穿過(guò)2枚螺釘尾端，鎖緊尾帽扭斷后取出擴(kuò)張?zhí)坠?。切口?nèi)放置細(xì)負(fù)壓引流管，逐層縫合。    1.3  術(shù)后處理    密切觀察和保證引流管通暢。3 d內(nèi)常規(guī)使用脫水劑、地塞米松(5 mg，靜脈滴注，2次d)和抗生素治療。術(shù)后3 d患者無(wú)明顯腰痛時(shí)開(kāi)始直腿抬高和腰背肌鍛煉，臥床1周后酌情戴腰圍下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免從事體力活動(dòng)。    1.4  臨床評(píng)價(jià)    術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月

20、及末次隨訪時(shí)采用腰腿痛VAS目測(cè)評(píng)分法和ODI評(píng)分法。末次隨訪臨床療效評(píng)定按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)。優(yōu)：直腿抬高70°，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，肌力正常，腰腿痛消失；良：直腿抬高較術(shù)前增加30°，但<70°，肌力4級(jí)，偶有輕微腰腿痛但不影響工作和生活；可：直腿抬高較術(shù)前增加15°，但<70°，肌力3級(jí)，腰腿痛較術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術(shù)前后無(wú)變化甚至加重，須使用止痛藥。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì) 處理 軟件 分析，進(jìn)行配對(duì)資料t檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。    2  結(jié)果     20例患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，無(wú)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間100165 min，平均115 min。術(shù)中失血量50180 ml，平均130 ml。術(shù)后住院時(shí)間715 d，平均11 d。手術(shù)切口均一期愈合。1例L5不穩(wěn)患者術(shù)后3 d再次出現(xiàn)術(shù)側(cè)下肢放射性疼痛并逐漸加重