動(dòng)物源性致病微生物保存使用場(chǎng)所

1、動(dòng)物防疫合格證 2005動(dòng)物源性致病微生物保存使用場(chǎng)所動(dòng)物防疫合格證申請(qǐng)書(shū) 單位名稱(chēng)： 申 請(qǐng) 日 期： 年 月 日北京市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所填報(bào)說(shuō)明1同一單位不在同一地點(diǎn)的動(dòng)物源性致病微生物保存、使用場(chǎng)所，無(wú)需分別申領(lǐng)動(dòng)物防疫合格證。2新建場(chǎng)所需在試運(yùn)行后正式啟用之前申領(lǐng)動(dòng)物防疫合格證。3用鋼筆或計(jì)算機(jī)填寫(xiě)，字跡工整清楚。4空格不夠填寫(xiě)時(shí)，可另附加頁(yè)。5審核意見(jiàn)、審定意見(jiàn)、發(fā)證日期、動(dòng)物防疫合格證編號(hào)由審核單位填寫(xiě)。6. 本申請(qǐng)表一式兩份，申辦單位（個(gè)人）和審核機(jī)關(guān)各保存一份。7.動(dòng)物防疫合格證有效期二年，需要延長(zhǎng)的應(yīng)于期滿30日前申請(qǐng)延長(zhǎng)。動(dòng) 物 防 疫 合 格 證 申 請(qǐng) 書(shū)一、單位概況名 稱(chēng)

2、：地 址：電話： 傳真： 郵政編碼：網(wǎng)址： 電子信箱： 動(dòng)物防疫負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：聯(lián) 系 人： 職務(wù)： 電話：法定代表人： 職務(wù)： 電話：二、申請(qǐng)類(lèi)型 初次申請(qǐng) 延長(zhǎng)申請(qǐng)（原證書(shū)號(hào)： 有效期： 至 ）三、審核依據(jù) 中華人民共和國(guó)動(dòng)物防疫法 動(dòng)物防疫條件審核管理辦法 獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)范 實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求（GB 19489-2004）四、本單位動(dòng)物源性致病微生物保存使用場(chǎng)所基本信息序號(hào) 實(shí)驗(yàn)室名稱(chēng) 負(fù)責(zé)人 保存 使用 細(xì)菌 病毒 寄生蟲(chóng) 其它 五、隨本申請(qǐng)書(shū)提交的文件資料1.書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告1份2.場(chǎng)所位置圖1份；3.場(chǎng)所平面圖1份；4.空氣處理工藝流程圖（限于BSL-2以上）1份；5.保存使用菌毒株名單2份。 六、聲明以上填報(bào)屬實(shí)，請(qǐng)審查核準(zhǔn)。負(fù) 責(zé) 人 簽 字 ：（單位印章） 年 月 日以下內(nèi)容由審核單位填寫(xiě)承辦科室意見(jiàn)簽字：年 月 日審核意見(jiàn)簽字：年 月 日審定意見(jiàn)簽字： （單位印章）年 月 日發(fā)證日期 年 月 日動(dòng)物防疫合格證編號(hào)北京市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所辦公地點(diǎn)及聯(lián)系方式 通信地址:北京市海淀區(qū)西直門(mén)外上園村甲3號(hào) 郵政編碼:100044網(wǎng) 址：工 作 部 門(mén)電 話 及 傳 真職責(zé)辦公室62268093