室間隔缺損室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)臨床路徑

1、室間隔缺損（室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）臨床路徑一、室間隔缺損（室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）臨床路徑標(biāo) 準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為室間隔缺損（ ICD-10 ：Q21.0）行 室 間 隔 缺 損 補(bǔ) 片 修 補(bǔ) 術(shù) （ ICD-9-CM-3 ： 35.53001/35.62001）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -心血管外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：可有反復(fù)呼吸道感染，生長發(fā)育遲緩，發(fā)現(xiàn)心 臟雜音等。2. 體征：可有胸骨左緣 3-4 肋間全收縮期粗糙雜音等。3. 輔助檢查：心電圖，胸部 X 線平片，超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范 -心

2、血管外科學(xué)分冊 （中華醫(yī) 學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）室 間 隔 缺 損 直 視 修 補(bǔ) 術(shù) （ICD-9-CM-3 ： 35.53/35.62/ 35.72）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 11-15 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：Q21.0 室間隔缺損疾病編碼。2. 有適應(yīng)證，無禁忌證。3. 不合并重度三尖瓣關(guān)閉不全、重度肺動(dòng)脈高壓的患 者。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 2-4 天。1. 所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電

3、解質(zhì)、血型 +交叉配血、凝血功能、 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（ 3）心電圖、胸部 X 線平片、超聲心動(dòng)圖。2. 根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、 NT-proBNP 、 甲狀腺功能、 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治觥?心臟增強(qiáng)CT、顱腦MR、冠脈造影等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫?按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （國 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌 藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 3-5 天。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4. 術(shù)

4、中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 6-10 天。1. 術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2. 病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能， 胸片、超聲心動(dòng)圖。4. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定 抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2. 切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材

5、的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物 和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3. 醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4. 其他患者方面的原因等。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)： 33300-37000 元。二、室間隔缺損（室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）臨床路徑表單適用對象：第一診斷 為室間隔缺損（ICD10: Q21.0 ）行室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3 : 35.53001/35.62001）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-15天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成住院病歷

6、和首次病程 記錄開檢查檢驗(yàn)單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊 檢查項(xiàng)目匯總檢查結(jié)果完成木刖準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)刖討論，確定手術(shù)方案元成術(shù)刖小結(jié)、上級醫(yī)師查 房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情及圍 手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈通路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按先心病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥若有感染可使用抗生素 營養(yǎng)心肌、補(bǔ)液、化痰（視 患者情況而定）臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿糞常規(guī)，血型，凝血功 能，生化全套，感染性疾病 篩查胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖其

7、他特殊醫(yī)囑（視患者情況 而定）長期醫(yī)囑：同前 臨時(shí)醫(yī)囑： 擬于明日在全麻體外循環(huán)下 行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)備皮 備血術(shù)前灌腸術(shù)前禁飲禁食術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）手術(shù)帶藥其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按心外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧 飽和度監(jiān)測呼吸機(jī)輔助呼吸+吸痰護(hù)理各種管道護(hù)理禁食血管活性藥物營養(yǎng)心肌藥物補(bǔ)液 化痰、制酸、止痛（視患者 情況而定）臨時(shí)醫(yī)囑：遷床血?dú)夥治?魚精蛋白、止血藥物利尿、補(bǔ)鉀治療明日查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)預(yù)防用抗生素床邊胸片其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院評估靜脈抽血疾病相關(guān)知識宣教術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、禁飲禁食 等）術(shù)前宣教隨時(shí)觀察患者病情變化記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量

8、飲食指導(dǎo)病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)執(zhí)行入院后醫(yī)囑心理支持定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-6日 （術(shù)后第1天）住院第5-10日（術(shù)后第2天至出院前）住院第9-15日（術(shù)后第6-10天）主 要 診 療 工 作醫(yī)師查房清醒后拔除氣管插管 轉(zhuǎn)回普通病房（視患者情 況而定） 觀察切口有無血腫，滲血拔除胸管（根據(jù)引流量）拔除尿管醫(yī)師查房安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié) 果觀察切口情況檢查切口愈合情況并拆線確定患者可以出院向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù) 查日期開出院診斷書完成出院記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：按心外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食氧氣吸入定時(shí)（必要時(shí)持續(xù)）監(jiān)測 血壓、心率及經(jīng)皮血氧飽 和度血管活性藥物營養(yǎng)心肌藥物補(bǔ)液 化痰、制酸、止痛、強(qiáng)心、 利尿、補(bǔ)鉀（視患者情況 而定）臨時(shí)醫(yī)囑： 遷床（回普通病房）預(yù)防用抗生素?fù)Q藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按心外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)飲食改二級護(hù)理停監(jiān)測停吸氧停血管活性藥物停補(bǔ)液 臨時(shí)醫(yī)囑：拔除深靜脈置管并行留置針 穿刺（視病情恢復(fù)定） 復(fù)查胸片、超聲心動(dòng)圖以及血 常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)換藥臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院帶藥拆線換藥主要 護(hù)理隨時(shí)觀察患者