室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)臨床路徑

1、室間隔缺損臨床路徑（ 2019 年版）一、室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為室間隔缺損（ ICD-10 ： Q21.0 ）行室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3 : 35.53/35.62/ 35.72）（二）手術(shù)指征根據(jù)臨床診療指南心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社,2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范心血 管外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社， 2009 年）。1. 診斷:室間隔缺損。2. 反復(fù)肺部感染；生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；自愈可能性小。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 1115天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合 ICD-10 : Q21.0 室

2、間隔缺損疾病編 碼。2. 有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3. 年齡大于1歲或體重10kg，不合并重度肺動(dòng)脈高壓 或者肺阻力v 8Wood的患者。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。5. 除外肌部多發(fā)室間隔缺損。（五）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 23天1. 必需的檢查項(xiàng)目（ 1）實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)血型， 尿常規(guī)， 血生化 （肝 腎功能 +電解質(zhì)） ，凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎， 丙型肝炎，梅毒，艾滋?。?。（ 2） X 線(xiàn)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、冠 狀動(dòng)脈造影檢查、肺功能檢

3、查、右心導(dǎo)管檢查等。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時(shí)間。（七）手術(shù)日為入院第 3 4 天1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲、胸骨線(xiàn) 等。4. 術(shù)中操作：視缺損大小及位置可選擇直接縫合或者補(bǔ) 片修補(bǔ)。5. 術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。6. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。7. 視病情術(shù)畢拔除氣管插管。（八）術(shù)后住院恢復(fù) 811天1 .術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2. 病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3. 必須復(fù)查

4、的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、 血電解質(zhì)、 肝腎功能， X 線(xiàn)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗 菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1 .患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染。3. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）出院醫(yī)囑1 .出院帶藥：利尿劑、補(bǔ)鉀藥物，視病情使用降肺動(dòng)脈 壓力藥物。2.患者教育。（十一）變異及原因分析1. 圍術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2. 手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物 和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3. 醫(yī)師

5、認(rèn)可的變異原因分析。4. 其他患者方面的原因等。二、室間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為室間隔缺損（ICD-10: Q21.0 ）行室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3 : 35.53/35.62/35.72）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：1115天時(shí)間住院第12天住院第23天住院第34天（手術(shù)日） 病史詢(xún)問(wèn)，體格檢查 匯總檢查結(jié)果 氣管插管，建立深靜 完成入院病歷書(shū)寫(xiě) 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前脈通路主 安排相關(guān)檢查評(píng)估 手術(shù)要 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)前討論，確定手術(shù) 直接縫合診萬(wàn)案 補(bǔ)片修補(bǔ) 元成術(shù)前小結(jié)、上級(jí) 術(shù)后轉(zhuǎn)

6、入監(jiān)護(hù)病房或療醫(yī)師查房者普通病房工 記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 術(shù)者完成手術(shù)記錄作 向患者及家屬交代病 完成術(shù)后病程記錄情及圍術(shù)期注意事項(xiàng) 向患者家屬交代手術(shù) 簽署手術(shù)知情冋意情況及術(shù)后注意事項(xiàng)書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血冋意書(shū)長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 按先心病護(hù)理常規(guī) 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治 按心臟體外循環(huán)直視 二級(jí)護(hù)理療（視病情）術(shù)后護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑 禁食 患者既往基礎(chǔ)用藥 擬于明日在全身麻醉 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)體外循環(huán)下行室間隔皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)重臨時(shí)醫(yī)囑缺損修補(bǔ)術(shù) 呼吸機(jī)輔助呼吸或者占八、 血常規(guī)、尿常規(guī)、大 備皮面罩吸氧便常規(guī)，血型，凝血醫(yī)功能，血電解質(zhì)，肝 備血 預(yù)防用抗菌藥物矚腎功能，感染性疾病 血

7、型臨時(shí)醫(yī)囑篩查 術(shù)前晚灌腸 床旁X線(xiàn)胸片 X線(xiàn)胸片、心電圖、 術(shù)前禁食、禁水 其他特殊醫(yī)囑超聲心動(dòng)圖、右心導(dǎo)管檢查（視病情） 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑主要介紹主管醫(yī)師、護(hù)士主官護(hù)士與患者及豕手術(shù)至注意事項(xiàng)護(hù)理介紹環(huán)境、設(shè)施屬溝通，了解并指導(dǎo)與患者及家屬溝通，工作介紹住院注意事項(xiàng)心理應(yīng)對(duì)消除術(shù)前焦慮，指導(dǎo)宣教疾病知識(shí)、用藥心理應(yīng)對(duì)向患者宣教戒煙、戒酒的重要性知識(shí)及特殊檢查操作 過(guò)程協(xié)助手術(shù)核對(duì)患者姓名、佩戴 腕帶告知檢查及操作前后 飲食、活動(dòng)及探視注觀察患者病情、生命 體征變化入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)意事項(xiàng)和應(yīng)對(duì)方式定時(shí)記錄重要監(jiān)測(cè)指_L狀況、性性格變化術(shù)前宣教標(biāo)等）一級(jí)護(hù)理匯總檢查結(jié)果，隨時(shí)

8、病史詢(xún)冋，相應(yīng)查體觀察患者病情變化晨晚間護(hù)理聯(lián)系相關(guān)檢查元成術(shù)前評(píng)估患者女全官理禁食二級(jí)護(hù)理元成術(shù)刖準(zhǔn)備晨晚間護(hù)理禁食、禁水持續(xù)血壓、心電及經(jīng)申二十人.咎；工中二級(jí)護(hù)理皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)患者安全管理護(hù)理查體，記錄生命晨晚間護(hù)理記24小時(shí)出入量體征申二十人.咎；工中遵醫(yī)囑正確給藥患者安全官理需要時(shí)填寫(xiě)跌倒及 壓瘡防范表記錄生命體征必要時(shí)氣管內(nèi)吸痰需要時(shí)請(qǐng)豕屬陪伴遵醫(yī)囑元成相關(guān)檢查心理護(hù)理心理護(hù)理必要時(shí)吸氧和心電監(jiān) 測(cè)遵醫(yī)囑正確給藥病情無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第45天（術(shù)后第1天）住院第510天（術(shù)后第26天）住院第1115天（術(shù)后

9、第711天）主 醫(yī)師查房 醫(yī)師查房 檢查切口愈合情況要 觀察切口有無(wú)血腫、 安排相關(guān)復(fù)查并分析 確定患者可以出院診滲血檢查結(jié)果 向患者交代出院注意療 拔除尿管 觀察切口情況事項(xiàng)復(fù)查日期工 拔除胸管（根據(jù)引流 完成出院小結(jié)作量） 預(yù)約復(fù)診日期長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑出院醫(yī)囑 一級(jí)護(hù)理 飲食 出院帶藥 半流質(zhì)飲食 改二級(jí)護(hù)理（視病情 利尿；補(bǔ)鉀；降肺動(dòng) 氧氣吸入恢復(fù)定）脈壓力藥物（視病情） 心電、無(wú)創(chuàng)血壓及經(jīng) 停止監(jiān)測(cè)（視病情恢 傷口換藥、視病情拆皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)復(fù)定）線(xiàn)或預(yù)約門(mén)診拆線(xiàn) 預(yù)防用抗菌藥物 停用抗菌藥物（視病 門(mén)診隨診重情恢復(fù)定） 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑療醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑 拔除深靜脈置管并行矚

10、留置針牙刺（視病情 心電圖恢復(fù)定） 大換藥 復(fù)查X線(xiàn)胸片、心電 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)圖、超聲心動(dòng)圖以及指標(biāo)血常規(guī)，血生化全套 其他特殊醫(yī)囑 大換藥主要 指導(dǎo)患者正確配合 指導(dǎo)患者及家屬正確 康復(fù)和鍛煉護(hù)理醫(yī)師和護(hù)士的治療記錄出入量 定時(shí)復(fù)查工作 主管護(hù)士與患者及 指導(dǎo)家屬及患者正確 出院帶藥服用方法家屬溝通，了解并指拍背和咳痰指導(dǎo)患者導(dǎo)心理應(yīng)對(duì)正確用藥，宣傳用藥 飲食休息等注意事項(xiàng) 指導(dǎo)患者正確用藥，知識(shí)指導(dǎo)宣傳用藥知識(shí) 匯總檢查結(jié)果，隨時(shí) 講解增強(qiáng)體質(zhì)的方 隨時(shí)觀察患者病情觀察患者病情變化法，減少感染的機(jī)會(huì)變化 聯(lián)系相關(guān)復(fù)查 向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期 遵醫(yī)囑正確使用抗 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng) 幫助患者辦理出院手菌藥物 協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng) 檢查 一級(jí)護(hù)理 晨晚間護(hù)理 患者安全管理 持續(xù)血壓、心電及經(jīng) 皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 遵醫(yī)囑完成相關(guān)檢 查 記24小時(shí)出入量 遵醫(yī)囑正確給藥 必