一、糖尿病與胰島素治療

1、l正常人血糖調(diào)節(jié)機制；正常人血糖調(diào)節(jié)機制；l糖尿病定義、發(fā)病機理、糖尿病診斷及相糖尿病定義、發(fā)病機理、糖尿病診斷及相關(guān)檢查；關(guān)檢查；l糖尿病的治療原則及控制目標(biāo)；糖尿病的治療原則及控制目標(biāo)；l常用口服降糖藥物作用機理及代表藥物常用口服降糖藥物作用機理及代表藥物l胰島素治療的理論及實踐知識胰島素治療的理論及實踐知識食物中的糖食物中的糖提供能量提供能量血糖來源血糖去路l降糖激素：胰島素降糖激素：胰島素l升糖激素：胰高血糖素升糖激素：胰高血糖素 腎上腺髓質(zhì)激素腎上腺髓質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 生長激素生長激素 其他（其他（甲狀腺素、性激素、絨毛膜激素等）甲狀腺素、性激素、絨毛膜激素等）3

2、0201007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9胰島素胰島素血糖血糖上午上午下午下午早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖基礎(chǔ)血糖胰島素胰島素(U/mL)血糖血糖(mg/dL)時間時間l糖尿病是由于胰島素分泌缺陷或糖尿病是由于胰島素分泌缺陷或/和胰島和胰島素作用障礙，導(dǎo)致一組以慢性高血糖為素作用障礙，導(dǎo)致一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，使糖類、脂肪、蛋特征的代謝性疾病，使糖類、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)全身各個系統(tǒng)白質(zhì)代謝紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)全身各個系統(tǒng)的并發(fā)癥；的并發(fā)癥；l1型糖尿病型糖尿病l2型糖尿病型糖尿病l特殊類型糖尿病特殊類型糖尿病l妊娠糖

3、尿病妊娠糖尿病l免疫介導(dǎo)型：即自身產(chǎn)生抗體破壞胰島免疫介導(dǎo)型：即自身產(chǎn)生抗體破壞胰島B細(xì)胞導(dǎo)致胰島素分泌絕對不足，多見于細(xì)胞導(dǎo)致胰島素分泌絕對不足，多見于青少年，、中老年也可發(fā)?。ㄍ戆l(fā)青少年，、中老年也可發(fā)?。ㄍ戆l(fā)1型糖型糖尿病，尿病，LADA），發(fā)病后需終生使用胰），發(fā)病后需終生使用胰島素替代治療；島素替代治療；l特發(fā)型：特發(fā)型：環(huán)境因素：環(huán)境因素：病毒感染病毒感染遺傳因素：遺傳因素：HLA基因改變自身免疫自身免疫B B細(xì)胞損傷和免疫性胰腺炎細(xì)胞損傷和免疫性胰腺炎 胰島素絕對缺乏胰島素絕對缺乏高血糖高血糖1 1型糖尿病型糖尿病l起源于胰島素抵抗，胰島起源于胰島素抵抗，胰島B細(xì)胞分泌胰島素由細(xì)

4、胞分泌胰島素由代償性分泌增多代償性分泌增多相對不足相對不足顯著不足，是每顯著不足，是每個病人必然的病理變化過程，多見于中老年人，個病人必然的病理變化過程，多見于中老年人，但現(xiàn)在青少年也不少見。但現(xiàn)在青少年也不少見。l開始可不用口服降糖藥開始可不用口服降糖藥用口服降糖藥用口服降糖藥最終最終都要用胰島素治療。都要用胰島素治療。l現(xiàn)在提倡盡早使用胰島素治療以更好的控制血現(xiàn)在提倡盡早使用胰島素治療以更好的控制血糖、干預(yù)糖尿病病情進(jìn)展糖、干預(yù)糖尿病病情進(jìn)展環(huán)境因素：環(huán)境因素：肥胖、肥胖、吸煙、吸煙、藥物藥物環(huán)境因素：環(huán)境因素：妊娠、內(nèi)分泌疾病、妊娠、內(nèi)分泌疾病、宮內(nèi)營養(yǎng)不良、藥物宮內(nèi)營養(yǎng)不良、藥物遺傳因

5、素遺傳因素遺傳因素遺傳因素胰島素抵抗（胰島素抵抗（IR）（肌肉、肝臟）（肌肉、肝臟）B B細(xì)胞分泌缺陷細(xì)胞分泌缺陷葡萄糖毒性葡萄糖毒性高血糖高血糖糖耐量減低糖耐量減低2 2型糖尿病型糖尿病l三多一少不典型；三多一少不典型；l慢性病變?yōu)橹髟V；慢性病變?yōu)橹髟V；l少數(shù)老人以急癥昏迷就診少數(shù)老人以急癥昏迷就診空腹血糖(mmol/L)糖耐量試驗（OGTT）后2小時血糖正常人3.3BG5.63.3BG7.8血糖調(diào)節(jié)受損（IGR）（糖尿病隱性期）空腹血糖受損（IFG）5.6BG7.0盡管可以正常糖耐量異常（IGT）盡管可能正常7.8BG11.1糖尿病癥狀化驗有一項化驗達(dá)標(biāo)即可診斷糖耐量試驗（OGTT）盡管可

6、能正?；騃FG11.1空腹血糖（FPG）7.0盡管可能正?；騃FG隨機血糖一天當(dāng)中任意時間的血糖11.1（空腹血糖受損）（空腹血糖受損）IFGIFG+IGT糖耐量減低糖耐量減低（IGT） 正常糖耐量階段正常糖耐量階段7.05.67.8 11.1糖尿病糖尿?。―M）空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l負(fù)荷后負(fù)荷后2 2小時血糖小時血糖 mmol/lmmol/l低血糖低血糖3.33.3l試驗原理：試驗原理：當(dāng)人們吃進(jìn)糖類食物后血糖會升高，高血糖就會刺激胰島當(dāng)人們吃進(jìn)糖類食物后血糖會升高，高血糖就會刺激胰島細(xì)細(xì)胞分泌胰島素，胰島素使血糖轉(zhuǎn)運到細(xì)胞內(nèi)，大約餐后胞分泌胰島素，胰島素使血糖轉(zhuǎn)運到細(xì)胞

7、內(nèi)，大約餐后2小時小時血糖恢復(fù)到血糖恢復(fù)到7.8mmol/L(140mg/dl)以下，或空腹水平。以下，或空腹水平。l試驗設(shè)計：試驗設(shè)計：早餐空腹取血早餐空腹取血(空腹空腹8-14小時后），取血后于小時后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶分鐘內(nèi)服完溶于于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用克（如用1分子結(jié)晶水葡萄分子結(jié)晶水葡萄糖，則為糖，則為82.5克）克）試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床床從口服第一口糖水時計時，于服糖后從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、分鐘、1小時、小時、2小時小時及及3小時

8、取血（用于診斷可僅取空腹及小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）小時血）控制指標(biāo)正常人糖尿病理想中等未控制血糖餐前血糖（FPG）mmol/L3.3&5.64.4&5.65.6& 7.07.0餐后2小時血糖 （PPG）mmol/L3.3&7.84.4&7.87.8BG10.010.0糖化血紅蛋白（HBA1c） 466.53.3&5.67.5血壓 mmHg130/85130/80130/85&160/95160/95體重指數(shù)（BMI）公斤/m2男18.5232525&2727女2424&2626血脂總膽固醇 mmol/L5.

9、74.54.5&1.031.10.9&1.10.9低密度膽固醇 mmol/L3.622.52.5&4.04.0甘油三酯 mmol/L1.691.51.5&2.22.2lHbA1c：是評價血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)；：是評價血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)；1l糖化血紅蛋白每變化糖化血紅蛋白每變化1%，所對應(yīng)的平均血，所對應(yīng)的平均血糖的變化為糖的變化為30mg/dl。l糖化血紅蛋白每下降糖化血紅蛋白每下降1%，意味著可以減低，意味著可以減低糖尿病患者微血管病變糖尿病患者微血管病變25以上以上2。lHbA1c：正常值：正常值361:1:中國糖尿病防治指南中國糖尿病防治指南2 2：UK

10、PDSUKPDSl糖尿病教育；糖尿病教育；l血糖監(jiān)測；血糖監(jiān)測；l科學(xué)飲食；科學(xué)飲食；l科學(xué)運動；科學(xué)運動；l合理用藥；合理用藥；合理用藥合理用藥口服降糖藥物口服降糖藥物胰島素胰島素磺脲類、磺脲類、格列奈類格列奈類胰腺胰腺胰島素分泌受胰島素分泌受損損葡萄糖葡萄糖 葡萄糖苷葡萄糖苷 酶抑制劑酶抑制劑 腸道腸道高血糖高血糖肝糖產(chǎn)生肝糖產(chǎn)生肝臟肝臟葡萄糖攝取葡萄糖攝取肌肉肌肉二甲雙胍二甲雙胍 胰島素增敏劑（格列酮類）胰島素增敏劑（格列酮類）l患者必須有較好的分泌胰島素功能，只患者必須有較好的分泌胰島素功能，只是相對不足而已，口服降糖藥只起協(xié)助是相對不足而已，口服降糖藥只起協(xié)助自身分泌胰島素的降糖作用

11、，如果自身自身分泌胰島素的降糖作用，如果自身分泌胰島素的功能很差，任何口服降糖分泌胰島素的功能很差，任何口服降糖藥的治療效果都不會好；藥的治療效果都不會好；藥理作用：藥理作用：增加組織細(xì)胞對胰島素的敏感性，克服胰島素增加組織細(xì)胞對胰島素的敏感性，克服胰島素與細(xì)胞膜胰島素受體結(jié)合障礙或與細(xì)胞膜胰島素受體結(jié)合障礙或/和結(jié)合后細(xì)胞和結(jié)合后細(xì)胞內(nèi)部的活動障礙，使細(xì)胞在胰島素的作用下，內(nèi)部的活動障礙，使細(xì)胞在胰島素的作用下，啟動啟動PPAR蛋白，使葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白蛋白，使葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4增多，打增多，打開細(xì)胞膜葡萄糖通道，使血中葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞開細(xì)胞膜葡萄糖通道，使血中葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而減少胰島素的需要

12、量，使現(xiàn)有的胰島內(nèi)，從而減少胰島素的需要量，使現(xiàn)有的胰島素（包括自己分泌的和注射的）發(fā)揮更大的作素（包括自己分泌的和注射的）發(fā)揮更大的作用，并減少高胰島素血癥的副作用。用，并減少高胰島素血癥的副作用。l藥理作用：藥理作用：l抑制肝糖原異生（脂肪、蛋白質(zhì)變成葡萄糖），降低抑制肝糖原異生（脂肪、蛋白質(zhì)變成葡萄糖），降低肝糖從細(xì)胞內(nèi)輸出到血液中，增加組織對胰島素的敏肝糖從細(xì)胞內(nèi)輸出到血液中，增加組織對胰島素的敏感性，增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，增加非胰島素感性，增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用，增加非胰島素依賴組織（如腦、血細(xì)胞、腎髓質(zhì)、腸道、皮膚）對依賴組織（如腦、血細(xì)胞、腎髓質(zhì)、腸道、皮膚）對葡萄糖的

13、利用；從而使基礎(chǔ)血糖降低，基礎(chǔ)血糖與餐葡萄糖的利用；從而使基礎(chǔ)血糖降低，基礎(chǔ)血糖與餐后血糖疊加的高度也隨之降低，間接地降低了餐后血后血糖疊加的高度也隨之降低，間接地降低了餐后血糖；該藥對腸細(xì)胞攝取葡萄糖有抑制作用，對直接降糖；該藥對腸細(xì)胞攝取葡萄糖有抑制作用，對直接降低餐后血糖有一定作用；該藥還有抑制膽固醇的生物低餐后血糖有一定作用；該藥還有抑制膽固醇的生物合成和貯存，降低血甘油三脂和總膽固醇的作用。合成和貯存，降低血甘油三脂和總膽固醇的作用。l藥理作用：藥理作用：l抑制碳水化合物的消化酶（即抑制碳水化合物的消化酶（即葡萄糖葡萄糖苷酶），減緩碳水化合物（如糧食、蔬苷酶），減緩碳水化合物（如糧食

14、、蔬菜、水果）在腸道消化成葡萄糖的速度，菜、水果）在腸道消化成葡萄糖的速度，延長吸收時間，降低餐后血糖。該藥不延長吸收時間，降低餐后血糖。該藥不被吸收，只在腸道發(fā)揮作用。被吸收，只在腸道發(fā)揮作用。l興奮興奮B細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素分泌不足細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素分泌不足類通用名商品名主要排泄途徑適應(yīng)癥禁忌癥狀服藥時間起始劑量最大劑量磺脲類格列苯脲優(yōu)降糖腎臟無肝腎損傷的2型糖尿病輕度肝腎損害餐前半小時每日1片每日3片格列奇特達(dá)美康格列吡嗪美吡達(dá)、瑞易寧格列喹酮唐適平肝臟無肝腎損害或輕度腎病、腎功正常的2型糖尿病中度肝腎損害格列美脲亞莫利肝臟及腎臟每日2片格列萘類瑞格列萘諾和龍服藥即吃飯每日

15、3次，每次1片每日3次，每次2片那格列萘1.胰島素及其類似物（短效、速效、預(yù)混、中效、長效系列）胰島素及其類似物（短效、速效、預(yù)混、中效、長效系列）2.雙胍類（二甲雙胍）雙胍類（二甲雙胍）3.磺脲類（格列美脲、格列齊特、格列吡嗪等）磺脲類（格列美脲、格列齊特、格列吡嗪等）4.非磺脲類促泌劑（諾和龍、那格列奈）非磺脲類促泌劑（諾和龍、那格列奈）5.胰島素增敏劑（吡咯列酮）胰島素增敏劑（吡咯列酮）6.糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）7.GLP-1類似物（利拉魯肽、艾塞那肽）類似物（利拉魯肽、艾塞那肽）8.DPP-4抑制劑（西格列?。┮种苿ㄎ鞲窳型。?.鈉鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白受體

16、葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白受體-2（SGLT-2）抑制劑（達(dá)格列凈）抑制劑（達(dá)格列凈）lGLP-1 受體激動劑 利拉魯肽、艾塞那肽（均為注射劑）lDPP-VI抑制劑 西格列汀 、沙格列汀利格列汀、阿格列汀、維格列汀(均為口服劑)l鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白受體-2（SGLT-2）抑制劑（達(dá)格列凈）l合理用藥：合理用藥：口服降糖藥物；口服降糖藥物；胰島素；胰島素；胰島素的發(fā)現(xiàn)和制劑發(fā)展胰島素的發(fā)現(xiàn)和制劑發(fā)展胰島素的生物化學(xué)和生理學(xué)胰島素的生物化學(xué)和生理學(xué)胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素的制劑種類和給藥途徑胰島素的制劑種類和給藥途徑胰島素的用藥方案、實例及不良反應(yīng)胰島素的用藥方案、實例及不良反應(yīng)胰島

17、素給藥系統(tǒng)的進(jìn)展胰島素給藥系統(tǒng)的進(jìn)展胰島素類似物胰島素類似物糖尿病治療新方案糖尿病治療新方案治療前治療前治療后治療后Banting & Best19211922上左：上左：Frederick G. Banting (1891-1941)上右：上右：James B. Collip (1892-1965)下左：下左：Charles H Best (1899-1978)下右：下右：J.J.R. Macleod (1876-1935)動物胰島素單組分動物胰島素人胰島素胰島素類似物1900190020002000發(fā)現(xiàn)胰島素發(fā)現(xiàn)胰島素基因重組人胰島素基因重組人胰島素b b- -細(xì)胞替代治療細(xì)胞替代

18、治療/ /促進(jìn)促進(jìn)b b- -細(xì)胞再生？細(xì)胞再生？拯救拯救1 1型糖尿病型糖尿病患者生命的治療患者生命的治療無限制供應(yīng)無限制供應(yīng)消除糖尿病晚期消除糖尿病晚期并發(fā)癥并發(fā)癥? ?改善血糖改善血糖控制控制類似物類似物糖尿病治療領(lǐng)域的里程碑糖尿病治療領(lǐng)域的里程碑B30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸GLyGLyIIeIIeValValGluGluGLnGLnCysCysThrThrSerSerIleIleCysCysSerSerLeuLeuTyrTyrGlnGlnLeuLeuGluGluAsnAsnTyrTyrCysCysAsnAsn1 15

19、 5101015152121PhePheValValAsnAsnGlnGlnHisHisLeuLeuCysCysGlyGlySerSerHisHisLeuLeuValValGluGluAlaAlaLauLauTyrTyrCysCysLeuLeuValValCysCysGlyGlyGluGluArgArgGlyGlyPhePhePhePheTyrTyrThrThrProProLysLysThrThr1 15 510101515202025253030S SS SS SS SS SS SA鏈鏈B鏈鏈時間時間 ( (分鐘分鐘) )血漿胰島素血漿胰島素 U/LU/L0 0202040406060808

20、01001000 0303060609090第一時相第一時相第二時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌泌葡萄糖葡萄糖Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502正常人正常人2型糖尿病人型糖尿病人20g 葡萄糖葡萄糖300306090 120120100806040200時間 (分鐘)Plasma insulin (U/ml)20g葡萄糖葡萄糖3003060 90 120時間 (分鐘)120100806040200Plasma insulin (U/ml) 2型糖尿病患者胰島素分泌第一時相缺失l維持正常血糖平衡所必需l正常肝臟胰

21、島素化的必需步驟l降低肝糖輸出，抑制脂肪分解l一相釋放消失是2型糖尿病的早期缺陷，導(dǎo)致餐后血糖升高和餐后胰島素繼發(fā)性升高l1型糖尿病p一旦確診，應(yīng)立即給予終身替代治療（蜜月期和LADA）l2型糖尿病p口服降糖藥原發(fā)性失效或繼發(fā)性失效p急性代謝并發(fā)癥（DKA、NKHS、LA）p嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥p各種應(yīng)激反應(yīng)：嚴(yán)重感染、外傷、大中型手術(shù)前后、妊娠和分娩、急性心肌梗死、腦中風(fēng)等p合并需要糖皮質(zhì)激素治療的各種疾病p合并肝腎功能不全和嚴(yán)重的慢性消耗性疾?。ㄈ缃Y(jié)核病等）l妊娠糖尿病l其它特殊類型的糖尿病p胰腺切除、MODY、MDM 、Cushings綜合征等l早用：早用： 2型糖尿病用促胰島素分泌劑（如

22、磺脲類藥）每日用到型糖尿病用促胰島素分泌劑（如磺脲類藥）每日用到3片血糖未能片血糖未能達(dá)標(biāo)者應(yīng)當(dāng)改用胰島素，（以前每日用到達(dá)標(biāo)者應(yīng)當(dāng)改用胰島素，（以前每日用到6片未達(dá)標(biāo)者方用胰島素，片未達(dá)標(biāo)者方用胰島素，現(xiàn)在認(rèn)為太晚了）?，F(xiàn)在認(rèn)為太晚了）。l少用：少用： 為了盡可能避免高胰島素血癥，在沒有口服降糖藥禁忌的情況下，為了盡可能避免高胰島素血癥，在沒有口服降糖藥禁忌的情況下，用非促胰島素分泌劑（如噻唑烷二酮類藥、雙胍類藥、用非促胰島素分泌劑（如噻唑烷二酮類藥、雙胍類藥、葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制劑）將血糖降到一定程度，再用胰島素控制剩余部分，其劑酶抑制劑）將血糖降到一定程度，再用胰島素控制剩余部分，其劑

23、量可以減少。量可以減少。l符合生理狀態(tài)：符合生理狀態(tài)： 正常人的生理狀態(tài)是一天中胰島素的分泌有一定的基礎(chǔ)量，三餐后正常人的生理狀態(tài)是一天中胰島素的分泌有一定的基礎(chǔ)量，三餐后出現(xiàn)三次血糖高峰，必然胰島素的分泌也出現(xiàn)三次高峰，用胰島素出現(xiàn)三次血糖高峰，必然胰島素的分泌也出現(xiàn)三次高峰，用胰島素的治療應(yīng)盡可能模擬這兩種生理現(xiàn)象，所以大部分人每三餐前均需的治療應(yīng)盡可能模擬這兩種生理現(xiàn)象，所以大部分人每三餐前均需注射短效胰島素以控制餐后血餐，睡前加用中效胰島素（或晚餐前注射短效胰島素以控制餐后血餐，睡前加用中效胰島素（或晚餐前加用長效胰島素）以提高夜間胰島素基礎(chǔ)水平，控制夜間及凌晨高加用長效胰島素）以提高

24、夜間胰島素基礎(chǔ)水平，控制夜間及凌晨高血糖，有些人還需早餐前加用中效胰島素（或長效胰島素）以提高血糖，有些人還需早餐前加用中效胰島素（或長效胰島素）以提高白天胰島素的基礎(chǔ)水平。白天胰島素的基礎(chǔ)水平。b b細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭b b細(xì)胞功能細(xì)胞功能(%)(%)Adapted from UKPDS 16: Adapted from UKPDS 16: Diabetes Diabetes 1995: 44:1249-12581995: 44:1249-12580 02020404060608080100100- - -12-12- - -10-10- - -8-8- - -6-6- - -4-4-

25、 - -2-20 02 24 46 6診斷后年數(shù)診斷后年數(shù)UKPDSUKPDS制劑分類和品種作用時間（h）*起效達(dá)峰有效持續(xù)時間最大持續(xù)時間短效（超短效） 正規(guī) (RI, 諾和靈-R, 優(yōu)泌林-R) 速秀霖、優(yōu)泌樂 (Lispro), 諾和銳 (Aspart)0.5124混合 諾和靈-30R, 優(yōu)泌林-70/30 諾和靈-50R 0.510.51雙峰雙峰1016101614181418*皮下注射的作用時間，存在個體差異皮下注射的作用時間，存在個體差異l皮下注射l肌肉注射l靜脈輸注l胰島素泵l其它研究中的給藥方式（肺吸入、粘膜吸收、口服等）l胰島素強化治療n每日三餐前半小時皮下注射短效胰島素，睡

26、前加中效胰島素n持續(xù)性皮下胰島素輸注（CSII，胰島素泵） n嚴(yán)密血糖監(jiān)測，使血糖控制達(dá)到正?；蚪咏Ｋ絣胰島素常規(guī)治療n每日早晚餐前兩次注射中效與短效胰島素的混合制劑 n每日總劑量 早餐前2/3（70/30）+ 晚餐前1/3（50/50）n缺點是強迫患者執(zhí)行嚴(yán)格的作息時間表、微血管并發(fā)癥較高l胰島素與口服降糖藥聯(lián)合n適用于所謂的“脆性型”患者或胰島素抗藥性n可選用二甲雙胍或a-葡萄糖苷酶抑制劑口服降糖藥睡前注射一次NPH早、晚餐前注射預(yù)混胰島素三餐前注射短效胰島素睡前NPH三餐前注射短效胰島素am和睡前NPH多次胰島素注射口服降糖藥胰島素泵131089585047381416172214

27、2021242456321994199720002002OneTowThreeFourFiveSix +l減少夜間肝糖異生，降低空腹血糖l中效胰島素的高峰作用時間在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6am-9am之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）l最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖l依從性好，操作簡單、方便，無需住院l較少出現(xiàn)高胰島素血癥、體重增加、低血糖反應(yīng)睡前中效胰島素治療的建議睡前中效胰島素治療的建議l繼續(xù)使用原有口服降糖藥物繼續(xù)使用原有口服降糖藥物l晚晚10點后注射一次中效胰島素點后注射一次中效胰島素l初始劑量為初始劑量為0.2 IU

28、/kgl監(jiān)測空腹血糖監(jiān)測空腹血糖l3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IUl空腹血糖控制在空腹血糖控制在4.4-6.0 mmol/L(個體化個體化)Cusi K, et al. Cusi K, et al. Diabetes CareDiabetes Care 18, 843, 1995 18, 843, 1995l外源胰島素用量接近生理劑量時改成多次注射方案l停用口服降糖藥，改為全部胰島素治療l完全胰島素治療后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）時，再聯(lián)合使用口服藥如增敏劑、a-糖苷酶抑制劑，此時胰島素劑量應(yīng)酌情減少l給藥方案n早晚餐前注射預(yù)混胰島素或自己混合短效中效胰島素

29、nN對R的比例為70/30或50/50n早、晚餐前的劑量分配大致在 1:12:1 之間l優(yōu)點n簡單、方便l注意事項n早餐后2h血糖滿意時，11Am左右可能發(fā)生低血糖 n午餐后2h血糖控制可能不理想，可考慮加用口服降糖藥，如a-葡萄糖苷酶抑制劑或格列奈類 n晚餐前NPH用量過大，可導(dǎo)致0-3am低血糖n晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin (U/ml) 基礎(chǔ)餐前強化胰島素治療基礎(chǔ)餐前強化胰島素治療的理想模式的理想模式8:0012:008:00TimeBasal早

30、餐前多 中餐前少 晚餐前中 睡前較多R 2530% R 1520% R 2025% N 2030%l目前臨床上常用的胰島素強化治療方案l符合大部分胰島素替代治療的需要l持續(xù)皮下胰島素輸注是強化胰島素治療的方案之一l模擬內(nèi)源性胰島素分泌節(jié)律，但又不同于生理性胰島素分泌規(guī)律，故仍有高胰島素血癥和體重增加l分為基礎(chǔ)量（basal）和餐前量（bolus），基礎(chǔ)量占總量的4050%左右l超短效胰島素類似物是理想的制劑l多用于1型糖尿病患者，也適用于其它方案無法達(dá)到滿意血糖控制的2型糖尿病患者l費用昂貴，需嚴(yán)格培訓(xùn)l初始劑量的確定p按病情輕重估計：全胰切除患者需要按病情輕重估計：全胰切除患者需要40-50

31、 U/日日p多數(shù)患者可從多數(shù)患者可從18-24 U/日開始日開始p國外主張國外主張 1型糖尿?。撼跏紕┝堪葱吞悄虿。撼跏紕┝堪?.5-0.8 U/Kg體重體重/日日2型糖尿?。撼跏紕┝堪葱吞悄虿。撼跏紕┝堪?.3-0.8 U/Kg體重體重/日日l劑量分配p早餐前多，中餐前少，晚餐前中，睡前較多早餐前多，中餐前少，晚餐前中，睡前較多p如：如：20 U/日日 三餐前三餐前 R 6 U、4 U、5 U + 睡睡前前 N 5 Ul劑量調(diào)整p初始劑量應(yīng)先固定34天后，再根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果酌情進(jìn)行調(diào)整p先快后慢，每次上調(diào)量一般不超過10 U/日 p血糖監(jiān)測主要包括空腹和三餐后2 小時，還應(yīng)間斷監(jiān)測夜間（3

32、am）血糖l注意空腹血糖控制不良的原因p夜間胰島素不足pSomogyi效應(yīng)p黎明現(xiàn)象判定方法：對比3 am 與7 am 的血糖變化女，女，53歲。歲。2型糖尿病史型糖尿病史15年。年。身高身高154 cm，體重，體重53 kg。血糖空腹早餐后2h中餐后2h晚餐后2hmmol/L12.817.616.918.2早餐前中餐前晚餐前睡前日劑量R 6 UR 4 UR 5 UN 5 U20 U血糖空腹早餐后2h中餐后2h晚餐后2hmmol/L10.714.512.513.7早餐前中餐前晚餐前睡前日劑量R 9 UR 6 UR 7 UN 8 U30 U血糖空腹早餐后2h中餐后2h晚餐后2hmmol/L8.3

33、11.99.711.1早餐前中餐前晚餐前睡前日劑量R 10UR 7 UR 8 UN 11U36 U血糖空腹早餐后2h中餐后2h晚餐后2hmmol/L6.48.98.19.5l空腹和餐后血糖達(dá)滿意控制水平，全日胰島素空腹和餐后血糖達(dá)滿意控制水平，全日胰島素總量已減少到總量已減少到30U以下以下l空腹和餐后血漿空腹和餐后血漿C肽提示胰島肽提示胰島b b細(xì)胞功能良好細(xì)胞功能良好l因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療者，上述應(yīng)激因素已消除療者，上述應(yīng)激因素已消除動物胰島素注射后多見動物胰島素注射后多見起效慢及作用時間長起效慢及作用時間長 低血糖危險增加低血

34、糖危險增加餐后高血糖餐后高血糖注射時間不方便注射時間不方便長期加餐長期加餐 體重體重不加餐不加餐 生活受限生活受限吸收較慢吸收較慢DCCT 證實在不增加低血糖風(fēng)險的情況下，對血糖進(jìn)行良好控制是非常困難的 有30% 以上的1型糖尿病患者曾經(jīng)歷過需要他人幫助的嚴(yán)重夜間低血糖DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46: 271286. Ward et al. NZ Med J 1990; 103: 339-341.NPHGlargine Ref：Yki-Jarvinen H, etc. Diabetes 2003; 52(Suppl 1): A149 Abstract 642-P.NPHGlargine Ref：Yki-Jarvinen H, etc. Diabetes 2003; 52(Suppl 1): A149 Abstract 642-P.Insulin glargineLeuValCysGl