執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師變更申請(qǐng)表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級(jí)別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間：年 月曰中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、 本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、 一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。的新醫(yī)3' 封面、表 1 一 2 由申請(qǐng)人填寫 ，表 3-5 由有尖部門填寫 ，封面 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。業(yè)證4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)是填寫封面的新醫(yī)師執(zhí) 書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間 ，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床

2、、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。及學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9' “相片 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。構(gòu)診 療錄?二11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按?醫(yī)療機(jī) 科目名錄?一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名 級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填 寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)姓名性另y出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專 業(yè)家庭地址及郵政編 碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及 登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類 別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 的時(shí)間何時(shí)何地因何種原 因受過何種處分或 處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說(shuō)明 的問題申請(qǐng)人簽字：年月日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理 由申請(qǐng)人簽字 :原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見負(fù)責(zé)人：年 印章月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上 級(jí)主管部門審 批意見印章負(fù)貴人：年片口原注冊(cè)衛(wèi)生行 政部門審批意見印章負(fù)責(zé)人:年 月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：類另1：擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:印章月擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門意見級(jí)別： 類另1擬聘用科目:印章負(fù)責(zé)人:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：衛(wèi)生行政部的門機(jī)尖地址及 ：