冠脈分叉病變介入治療中的作用藥物洗脫球囊

1、在冠脈分叉病變介入治療中的作用藥物洗脫球囊 - 關(guān)鍵詞：藥物洗脫球囊 冠脈分叉病變 介入治療 作用冠狀動(dòng)脈分叉部位是粥樣硬化斑塊、血栓和炎癥易發(fā)部位，臨床上冠狀動(dòng)脈分叉病變占冠狀動(dòng)脈PCI的15%20%。與非分叉病變相比，分叉病變的介入治療成功率較低而再狹窄率較高，是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 故一直被認(rèn)為是PCI操作最具挑戰(zhàn)性的病變類型之一。當(dāng)前，分叉病變介入治療術(shù)式較多，如常用的Crossover、各種Crush技術(shù)、Culotte技術(shù)、V或Y/T支架等技術(shù)，但除了邊支較大的所謂“真三叉”病變外，多數(shù)術(shù)者更愿意采用Provisional技術(shù)處理絕大多數(shù)分叉病變，即在主支血管內(nèi)

2、置入支架，必要時(shí)在分支血管內(nèi)置入另一枚支架，因?yàn)樵摷夹g(shù)已經(jīng)在多數(shù)臨床研究中證實(shí)了其相對(duì)于雙支架技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。金屬裸支架時(shí)代雙支架技術(shù)因再狹窄率高并未受到推崇，藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)的應(yīng)用，盡管使主支血管再狹窄率大幅度降低，但邊支血管的長(zhǎng)期效果仍不理想。即使采用Provisional的患者中，接受單支架者靶病變重建率仍低于雙支架治療患者（圖1）。因此，邊支置入支架并未改善分叉病變患者的長(zhǎng)期預(yù)后。仍需尋找新的治療方法來抑制邊支血管內(nèi)再狹窄又能減少晚期血栓的形成。隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)展和完善，新近出現(xiàn)的藥物洗脫球囊（drug-eluting balloon，DEB

3、）在不依賴支架的基礎(chǔ)上局部釋放藥物成為新的治療策略，正成為冠脈分叉病變PCI的新選擇。DEB治療分叉病變的基本步驟包括首先用DEB對(duì)邊支病變預(yù)擴(kuò)張，預(yù)擴(kuò)張時(shí)間要求在3060s，以保證DEB上的藥物有足夠時(shí)間與血管內(nèi)膜接觸并釋放，再進(jìn)行主支支架置入，若主支支架置入后邊支殘余病變較重，可用常規(guī)球囊進(jìn)行穿越支架擴(kuò)張邊支，并進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張，若邊支無夾層且TIMI血流3級(jí)則結(jié)束手術(shù)，勿需在邊支置入支架。一般要求預(yù)擴(kuò)張DEB球囊長(zhǎng)度要超越病變至少12mm。圖1 單支架與雙支架的靶病變重建率比較1DEB在分叉病變治療中的潛在優(yōu)勢(shì)DEB是傳統(tǒng)的球囊成形術(shù)和先進(jìn)的藥物洗脫技術(shù)的結(jié)合產(chǎn)物，作為支架術(shù)的一種有效補(bǔ)充逐

4、漸顯示出其獨(dú)特的作用，同DES比較，DEB在分叉病變PCI治療中具有一些潛在的優(yōu)勢(shì)。1.1能更有效預(yù)防邊支血管的再狹窄分叉病變邊支血管的介入治療經(jīng)歷了單純球囊擴(kuò)張、金屬裸支架和藥物洗脫支架的階段。盡管治療策略和操作方法不斷改進(jìn)，分叉病變的邊支介入效果仍不令人滿意。在應(yīng)用雙DES技術(shù)時(shí)，支架金屬絲、多聚物涂層對(duì)局部的刺激可以導(dǎo)致過敏和炎癥發(fā)應(yīng)、局部貼壁不良等增加了邊支血管再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率；而且使用藥物支架時(shí)，實(shí)際上有85%的血管壁沒有被支架完全覆蓋，由此導(dǎo)致藥物分配不均勻，從而降低了藥物支架的效果。而藥物洗脫球囊能夠避免藥物支架的上述缺點(diǎn)，首先其獨(dú)特構(gòu)造避免了由金屬構(gòu)架和多聚物載體

5、造成的副反應(yīng)；光滑的表面能使其較順利通過分叉部位，避免了操作本身帶來的損傷反應(yīng)；同時(shí)其包被的脂溶性紫杉醇或西羅莫司能均勻迅速被血管組織攝取，血管壁藥物濃度在血管壁損傷內(nèi)膜增生最活躍的時(shí)候濃度最高，所以能更好的抑制內(nèi)膜增生，從而有效預(yù)防邊支血管的再狹窄。1.2提高分叉病變治療的成功率和安全性僅有DEB治療時(shí)，能夠最大限度地保持血管分叉的原有解剖結(jié)構(gòu)，避免了支架的金屬骨架對(duì)分叉處血流方式的影響；在血管內(nèi)徑小的分叉?zhèn)戎а?，支架植入困難，而DEB相對(duì)能夠較好通過側(cè)支血管，在病變局部釋放抗增殖藥物治療，簡(jiǎn)化了操作程序，減少在邊支血管植入支架的情況。由于DEB沒有聚合物， 且管壁上藥物消失相對(duì)快速，避免

6、了藥物持續(xù)接觸所造成的內(nèi)皮化障礙， 有利于支架術(shù)后血管壁內(nèi)皮化，降低支架內(nèi)血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性；此外相對(duì)于DES的治療， DEB治療對(duì)抗血小板治療的過度依賴性也顯著降低，從而全面提高分叉病變的介入治療效果和安全性。因此從理論上分析DEB 尤其適用于邊支血管直徑較小不適合置入支架，以及不能耐受或不適合長(zhǎng)期口服雙聯(lián)抗血小板藥物的分叉病變患者。1.3簡(jiǎn)化分叉病變的操作程序，節(jié)省X光照射時(shí)間和造影劑由于DEB可以降低邊支血管再狹窄的發(fā)生率，不必為追求長(zhǎng)期的邊支通暢率而過多采用雙支架技術(shù)，使主支的支架置入+邊支的DEB擴(kuò)張有可能成為多數(shù)分叉病變的常規(guī)處理技術(shù)，可以大大簡(jiǎn)化介入手術(shù)操作程序，節(jié)省暴光時(shí)間和造影

7、劑的用量。2不宜采用DEB的分叉病變盡管DEB的最大優(yōu)勢(shì)在于可以避免或減少邊支支架置入，但并不是所有分叉病變都可以采用DEB進(jìn)行治療，對(duì)于血管直徑較大的所謂“真三叉”病變、較大或重要的邊支血管擴(kuò)張后殘余狹窄較重、邊支擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層、開口處高度鈣化等情況下，并不適合單純依賴DEB進(jìn)行處理。3DEB治療分叉病變的臨床研究DEB有紫杉醇和西羅莫司藥物涂層之分，西羅莫司藥物涂層球囊的研究相對(duì)滯后，目前國(guó)際上開展的幾項(xiàng)研究均是圍繞紫杉醇涂層球囊進(jìn)行的，迄今為止開展了兩項(xiàng)針對(duì)分叉病變的臨床研究。3.1DEB冠狀動(dòng)脈分叉病變的注冊(cè)研究（DEBIUT研究）2008年荷蘭Utrecht大學(xué)的Fanggiday教

8、授公布了DEBIUT研究結(jié)果。DEBIUT研究入選病例不多，共20例。所有患者存在冠狀動(dòng)脈自身血管的分叉病變，主支血管直徑2.5mm，邊支血管直徑2.0mm且目測(cè)狹窄程度50%；而靶病變近端或遠(yuǎn)端有50%的狹窄的患者被排除在外。病變處理采用“必要時(shí)T支架（provisional T-stenting）”策略。首先在主支和邊支血管內(nèi)分別放入0.014導(dǎo)絲，普通球囊低壓預(yù)擴(kuò)張；DEB分別擴(kuò)張主支和邊支血管病變（先主支血管，后邊支血管）。由于不清楚DEB和DES同時(shí)應(yīng)用的安全性和長(zhǎng)期效果，所以，試驗(yàn)未在主支血管內(nèi)植入DES。擴(kuò)張滿意后在主支血管內(nèi)植入金屬裸支架，然后交換導(dǎo)絲，最后對(duì)吻擴(kuò)張。結(jié)果介入手

9、術(shù)全部成功，未發(fā)生邊支血管急性閉塞或影響血流的撕裂而需要在邊支血管植入支架的情況。所有患者均在術(shù)后3個(gè)月停用氯吡格雷，術(shù)后1個(gè)月和4個(gè)月進(jìn)行電話隨訪和門診隨訪。截止隨訪結(jié)束，無MACE事件發(fā)生，無再次血運(yùn)重建事件，無支架內(nèi)血栓事件發(fā)生。該研究證實(shí)了DEB在治療分叉病變具有良好的效果和耐受性，但由于觀察時(shí)間較短，其長(zhǎng)期效果和安全性仍有待觀察。3.2 PEPCAD V分叉病變的研究PEPCAD V是一個(gè)在德國(guó)進(jìn)行的首次人體研究，2009年TCT會(huì)議公布了PEPCAD V分叉病變的研究結(jié)果，共有28例左冠狀動(dòng)脈分叉病變（LAD+D1或LCX+OM）的患者中評(píng)價(jià)紫杉醇DEB的可行性和安全性的研究。按前

10、述標(biāo)準(zhǔn)操作程序使用DEB先后預(yù)擴(kuò)張邊支和主支，主支常規(guī)置入支架。研究結(jié)果顯示，手術(shù)即刻成功率100%，4例患者在邊支置入金屬裸支架，21例做了邊支后擴(kuò)張，其中2例進(jìn)行了對(duì)吻擴(kuò)張。9個(gè)月造影隨訪結(jié)果，3例發(fā)生邊支再狹窄，其中僅有1例需要進(jìn)行靶病變重建，無死亡發(fā)生。2例同時(shí)植入DEB和金屬裸支架、并且都服用阿司匹林的患者在隨訪期發(fā)生了晚期支架內(nèi)血栓。在單純應(yīng)用DEB組晚期管腔丟失為0.120.20mm，在聯(lián)合應(yīng)用DEB和金屬裸支架治療夾層以及血管彈性回縮組晚期管腔丟失為0.380.73mm，在聯(lián)合組MACE發(fā)生率較高(9個(gè)月隨訪時(shí)為10.7%)。該結(jié)果同樣證實(shí)了DEB在分叉病變的治療中具有良好的效果，但提示DEB聯(lián)合BMS治療冠狀動(dòng)脈分叉病變并未表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，再狹窄和支架血栓的發(fā)生風(fēng)