復(fù)發(fā)性髕骨脫位的診斷與治療

1、復(fù)發(fā)性髕骨脫位的診治復(fù)發(fā)性髕骨脫位的診治錦州醫(yī)科大學(xué)錦州醫(yī)科大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科郜玉忠郜玉忠文章主要內(nèi)容文章主要內(nèi)容l高水平證據(jù)支持初次髕骨脫位患者非手術(shù)治療；l外科干預(yù)通常針對(duì)復(fù)發(fā)性脫位；l習(xí)慣性的不穩(wěn)定往往是多方面的，可以是一系列因素的結(jié)合，包括冠狀位上肢體力線異常，高位髕骨、股骨或脛骨旋轉(zhuǎn)，滑車發(fā)育不良，內(nèi)側(cè)軟組織中斷或減弱，包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）和股內(nèi)側(cè)?。籰MPFL重建需要精準(zhǔn)的移植物定位和最小的移植物張力。l遠(yuǎn)端重建（脛骨結(jié)節(jié)移位和旋轉(zhuǎn)截骨）用于高位髕骨的復(fù)發(fā)性脫位，增加脛骨結(jié)節(jié)-滑車溝距離和外側(cè)-遠(yuǎn)端髕骨軟骨距離；l治療B型和D型發(fā)育不良的滑車溝槽加深成型術(shù)及C型發(fā)育不

2、良的外側(cè)抬高或近端滑車溝降低都可能成為治療的一部分；然而缺乏臨床數(shù)據(jù)。此外，滑車成型術(shù)存在技術(shù)挑戰(zhàn)，并且有多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。臨床評(píng)估臨床評(píng)估l原發(fā)性髕骨脫位的平均年發(fā)病率為5.8例每100000人，年輕和活躍的人群發(fā)病率更高。脫位可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷，骨軟骨骨折，經(jīng)常性的不穩(wěn)定、疼痛、活動(dòng)減少、和髕股關(guān)節(jié)炎。復(fù)發(fā)率15%-80%.再次脫位后髕股不穩(wěn)發(fā)生率超過50%.l復(fù)發(fā)性髕骨脫位是多因素問題，因?yàn)轶x骨穩(wěn)定性取決于肢體力線、髕骨和滑車的骨性結(jié)構(gòu)、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)軟組織平衡 l臨床醫(yī)生應(yīng)了解脫位的歷史?；颊叩哪挲g、骨骼發(fā)育、性別和總體活動(dòng)水平；膝關(guān)節(jié)在脫位時(shí)的活動(dòng)度和位置，應(yīng)仔細(xì)記錄既往脫位病史。所有以

3、前的治療，包括支撐，物理治療和手術(shù)，都應(yīng)回顧。重要的是要了解病人回歸體育運(yùn)動(dòng)的期望，特別是在賽季中的運(yùn)動(dòng)員。l一般韌帶松弛通過貝頓（Beighton）過度活動(dòng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估 l站立位足外翻在往往由于下肢力線異常，包括股骨前傾增加，足的旋前，或脛骨外旋。這一系列解剖異常被James等人稱為“miserable malalignment”綜合征，通常與髕骨不穩(wěn)相關(guān) lMPFL起點(diǎn)柔軟，也叫Bassett征，在腱性損傷中持續(xù)存在。髕骨軌跡表現(xiàn)為J形征。向外滑動(dòng)四分之三被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)過度，但必須進(jìn)行恐懼實(shí)驗(yàn)并與對(duì)側(cè)進(jìn)行對(duì)比?？謶謱?shí)驗(yàn)被Ahmad稱為髕骨不穩(wěn)最敏感和特異的檢查。 影像診斷影像診斷l(xiāng)復(fù)發(fā)性髕骨

4、不穩(wěn)首先行X線檢查。雙膝標(biāo)準(zhǔn)的負(fù)重正位X線和負(fù)重屈膝45后前位X線有助于評(píng)估膝關(guān)節(jié)力線及關(guān)節(jié)病。如果考慮力線應(yīng)行下肢全長正位片。標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)側(cè)位片30能夠提供關(guān)于滑車的形態(tài)，髕骨高度、髕骨傾斜，關(guān)節(jié)病等信息。高位髕骨有很多測量方法。l標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片可以通過交叉征（滑車上突起）和雙線征（提示股骨內(nèi)側(cè)髁發(fā)育不良）確定滑車發(fā)育不良。上述關(guān)于滑車的結(jié)果由DEJOUR和LE COULTRE闡明，其后修訂創(chuàng)建滑車發(fā)育不良的分類系統(tǒng)。Merchant的觀點(diǎn)，與膝關(guān)節(jié)屈曲45 、射線遠(yuǎn)端傾斜30的X線，用于評(píng)估髕骨傾斜，髕骨半脫位，和滑車發(fā)育不良。lTT-TG平均為810mm的距離，在兒童和成人患者經(jīng)CT或MRI測

5、量。lTT-TG20mm與髕骨不穩(wěn)高度相關(guān)。 lMRI是最常用的評(píng)估髕股關(guān)節(jié)軟組織和滑車軟骨的檢查。 lMRI在發(fā)現(xiàn)MPFL損傷時(shí)具有85%的敏感性和70%的準(zhǔn)確性。 lMRI可檢測髕骨脫位的特征性表現(xiàn) ，包括X線不能發(fā)現(xiàn)的軟骨損傷及髕骨內(nèi)側(cè)面和股骨外側(cè)髁的骨挫傷。70%到96%的膝關(guān)節(jié)急性和復(fù)發(fā)性髕骨脫位可以出現(xiàn)隨之而來的髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷。lMRI也可用于由髕骨滑車指數(shù)評(píng)估髕骨高度，為伸直腿的膝關(guān)節(jié)MRI矢狀位上滑車關(guān)節(jié)軟骨與髕股關(guān)節(jié)軟骨的比率。 50%的值分別表示高位髕骨和低位髕骨。髕骨滑車指數(shù)是臨床上常用的滑車發(fā)育不良患者測量髕骨高度的工具。lMRI測量TT-TG值比CT檢測平均低估了3

6、.8mm。 治療治療l高水平的證據(jù)支持初次急性髕骨外側(cè)脫位患者行非手術(shù)治療。在復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)定中也存在物理治療和非手術(shù)治療，物理治療應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌和臀中肌以改善髕骨穩(wěn)定性。 lAtkin等人回顧了非手術(shù)治療六個(gè)月后的結(jié)果，指出，經(jīng)過初次的髕骨脫位，58%的患者劇烈運(yùn)動(dòng)受限，55%的人沒有能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。MPFL重建重建l從0到30限制髕骨外側(cè)位移最重要的是MPFL。 lMPFL股骨止點(diǎn)比髕骨止點(diǎn)有更多的研究。股骨骨道要定位準(zhǔn)確 。l最近的研究表明，股骨隧道位置錯(cuò)誤可能導(dǎo)致不等距，導(dǎo)致移植物松弛，最終早期失效或由于過度的髕股關(guān)節(jié)壓力導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。股骨隧道放置太近也可能導(dǎo)致移植物伸膝時(shí)松弛和屈曲時(shí)過

7、度緊張，其臨床表現(xiàn)為膝前疼痛和喪失屈曲功能。最終，反復(fù)的屈曲會(huì)減弱移植物穩(wěn)定，導(dǎo)致早起失敗及復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)。股骨隧道放置太遠(yuǎn)會(huì)有一個(gè)類似的臨床結(jié)果，因?yàn)樯煜r(shí)而不是屈膝時(shí)的過度緊張。Schottle和Stephen等人制定的影像學(xué)指南有助于股骨端固定。內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）股骨端的起源是基于Schottle點(diǎn)上，Schottle點(diǎn)（星）是股骨后方皮質(zhì)的切線前方1 mm（紅色線），股骨髁上緣垂線遠(yuǎn)端2.5毫米（白色線），和Blumensaat線上后方的近端垂直線（藍(lán)線）。標(biāo)準(zhǔn)尺寸：當(dāng)股骨內(nèi)側(cè)髁被認(rèn)為是水平距離100%，髕骨上關(guān)節(jié)緣至股骨髁遠(yuǎn)端邊界是縱向距離100%，MPFL附著點(diǎn)位于股骨內(nèi)側(cè)髁

8、上距離后方40%，遠(yuǎn)端50%，前方60%的位置（星）。 lMPFL成功重建的其它因素包括移植物的長度和張力。 lThaunat and Erasmus介紹了所謂的良好MPFL等距的概念：膝關(guān)節(jié)由0屈曲至30時(shí)移植物長度不變，這一過程在正常時(shí)是等長的。 lBecause：MPFL的功能是抵抗屈曲時(shí)髕骨外側(cè)脫位，這時(shí)移植物是等長并具有張力的 。lMPFL重建，特別是股骨隧道的位置，在骨骼未成熟個(gè)體中也是安全的。然而，必須注意不破壞軟骨和骨骺 。l如果擔(dān)心骨骺和軟骨損傷，可行縫合錨代替骨道鉆孔。非解剖性遠(yuǎn)端重建被認(rèn)為治療骨骼未成熟患者復(fù)發(fā)性髕骨脫位。盡管超過80%的成功率，在骨骼未發(fā)育成熟的患者在復(fù)

9、發(fā)性髕骨脫位的治療，目前的趨勢更多的是解剖位置以降低骨骼成熟后移植物伸展和隨后的修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。 滑車成形術(shù)滑車成形術(shù)l滑車成形術(shù)的興趣復(fù)興在于發(fā)現(xiàn)85%的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者存在滑車發(fā)育不良。重新定義的滑車成形術(shù)的適應(yīng)癥包括髕骨軌跡異常（通過臨床檢查中的J形征和TT-TG10mm定義）和異常的滑車形態(tài) 。l加深滑車間溝的技術(shù)理念是抬高一條滑車旁的骨皮質(zhì)，去除下面的松質(zhì)骨，加深滑車溝，再覆蓋正常的骨質(zhì)及軟骨。 Schottle等人檢驗(yàn)了抬高關(guān)節(jié)軟骨的效果?；囓浌堑臋z查通過共聚焦顯微鏡下3、6、9個(gè)月組織學(xué)評(píng)估，作者認(rèn)為如果滑車成形術(shù)完全完成，短期內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨是有活力的。由于鈣化層細(xì)胞的變化，仍需遠(yuǎn)期

10、研究。近端切除或溝槽加深的滑車成形術(shù)在軟骨損傷方面有較低風(fēng)險(xiǎn)，但卻存在較低的穩(wěn)定性。 滑車成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，具體包括醫(yī)源性軟骨損傷，髕骨不一致，過度矯正，關(guān)節(jié)粘連，和關(guān)節(jié)病。了解了技術(shù)要求和潛在并發(fā)癥，復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)的臨床結(jié)果滿意度從67%上升到95.7%。目前，滑車成形術(shù)主要用于醫(yī)師具有豐富經(jīng)驗(yàn)及復(fù)雜的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者。 脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)l脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移（Elmslie-Trillat）和脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)移動(dòng)（Fulkerson）目的都是解決反復(fù)的髕骨不穩(wěn)。每個(gè)患者截骨均不同。改良的Elmslie-Trillat方法內(nèi)移15-20，能夠內(nèi)移并糾正旋轉(zhuǎn)不良，可能是最常用的方法。 l脛骨

11、結(jié)節(jié)移位術(shù)：長度5cm，厚度0.75cm的截骨，2枚螺釘固定。 l遠(yuǎn)端重建的指征包括TT-TG15mm和Caton-Deschamps比值（脛骨平臺(tái)到髕骨下緣的距離和髕骨關(guān)節(jié)面長度之比）1.4。 （Insall-Salvati比值：髕腱長度與髕骨最長對(duì)角線的長度之比）。l骨骼未發(fā)育成熟是嚴(yán)格的禁忌癥，增加骨骼生長停滯和反屈畸形的風(fēng)險(xiǎn)，一般不建議用于14歲以下患者。 l一個(gè)長段截骨最大限度地提高表面面積，并為安全雙螺釘固定提供足夠的長度防止移位和旋轉(zhuǎn)。截骨角度取決于個(gè)體畸形程度，因此截骨角度糾正旋轉(zhuǎn)不良以減少髕股關(guān)節(jié)接觸壓力和軟骨表面的潛在壓力。如果脛骨過度外旋，需要行脛骨近端旋轉(zhuǎn)截骨。截骨與M

12、PFL重建、滑車成形術(shù)、外側(cè)支持帶松解及軟骨復(fù)位可聯(lián)合進(jìn)行，取決于個(gè)體需求。內(nèi)移目標(biāo)是TT-TG值應(yīng)為9-15mm。 l遠(yuǎn)端截骨帶來的并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。多數(shù)患者存在僵硬（symptomatic hardware？）超過50%患者需要松解（hardware removal？）脛骨近端骨折報(bào)道率在1%-2.6%，可通過截骨5cm，厚度0.75cm，避免截骨臺(tái)階預(yù)防。l盡管當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)道有限，遠(yuǎn)端截骨（重建）的復(fù)發(fā)脫位率較低（0-15.2%）。63%-90%的患者術(shù)后感覺好或極好。股骨旋轉(zhuǎn)截骨股骨旋轉(zhuǎn)截骨l過度的股骨前傾改變髕股關(guān)節(jié)受力，增加矢狀位外側(cè)力量。這樣的前傾牽涉到髕股關(guān)節(jié)疼痛和復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)。 l旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療股骨過度前傾（前傾20）應(yīng)針對(duì)軟組織松解失敗或所有骨性和軟組織處理都已實(shí)施的患者。如果實(shí)施，截骨應(yīng)盡可能接近畸形位置。在轉(zhuǎn)子間區(qū)或遠(yuǎn)端髁上區(qū)域進(jìn)行近端，兩者都可以得到很好的結(jié)果。 推薦等級(jí)方法推薦等級(jí)方法l在骨骼未成熟患者（年齡8歲），應(yīng)行冠狀位檢查。l如果膝外翻超過10：股骨遠(yuǎn)端束縛緊張綁帶引導(dǎo)生長。l如果冠狀位正常：股骨前傾應(yīng)行旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。l如果冠狀位和股骨旋轉(zhuǎn)正常，而MPFL損傷：MPFL解剖重建。l外側(cè)松解指征是髕骨傾斜20，髕骨檢查時(shí)不能外翻。l如果MPFL解剖重建可能引起生長損傷，可行非解剖固定。 l骨骼發(fā)育成熟的復(fù)發(fā)性脫位患者 l