牙髓血運(yùn)重建綜述

1、湘雅醫(yī)學(xué)院兒童口腔醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)綜述題目：牙髓血運(yùn)重建技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用專(zhuān)業(yè)：湘雅口腔醫(yī)學(xué)院班級(jí)：口腔（5年）1001班學(xué)號(hào)：2601100114郵箱：whf2010oral2014年7月6號(hào)牙髓血運(yùn)重建技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用綜述王宏峰(中南大學(xué)湘雅口腔醫(yī)學(xué)院，410000 )摘要：牙髓作為完全發(fā)育成熟的組織，一旦受損就很難恢復(fù)，所以在傳統(tǒng)的根管治療中利 用充填材料代替牙髓組織嚴(yán)密充填根管是最現(xiàn)實(shí)的治療方式，但傳統(tǒng)的充填和密封材料易使 牙冠變色而影響患者的容貌美觀。在經(jīng)過(guò)治療的牙根管中，長(zhǎng)期的氫氧化鈣充填物可降低牙 本質(zhì)的抗折性能【門(mén)。經(jīng)過(guò)完善的根管治療的患牙， 雖然能延長(zhǎng)留存的時(shí)間， 但依然較健康牙 容易缺失

2、。因此，尋找理想的牙髓病治療手段是業(yè)界共同的目標(biāo)。牙髓再生是為替代損傷的 由成牙本質(zhì)細(xì)胞、血管、連接組織和神經(jīng)等構(gòu)成的牙髓組織而設(shè)計(jì)的以生物學(xué)組織工程為基 礎(chǔ)的一個(gè)過(guò)程，而成牙本質(zhì)細(xì)胞再生、牙髓血運(yùn)重建、神經(jīng)再生和支架移植是牙髓再生必須 面對(duì)的問(wèn)題【2】。關(guān)鍵詞：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)；牙髓血運(yùn)重建術(shù)；年輕恒牙；干細(xì)胞；無(wú)機(jī)三氧化聚合物傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，由于其有限的防御及修復(fù)能力，牙髓一旦發(fā)生感染壞死后再生的可能性幾乎沒(méi)有然而近年來(lái)隨著生命科學(xué)、材料科學(xué)以及相關(guān)的各學(xué)科的發(fā)展，人們對(duì)牙髓尤其 是年輕恒牙牙髓的再生能力有了新的認(rèn)識(shí)。再生性牙髓治療作為牙髓壞死后一種新的治療選 擇開(kāi)始成為研究熱點(diǎn)。它包括了諸如

3、根管內(nèi)血運(yùn)重建、成體干細(xì)胞療法、牙髓植入、支架植 入、三維細(xì)胞復(fù)制、可注射式支架植入和基因治療等多種方式。其中根管內(nèi)血運(yùn)重建作為再生性牙髓治療中最簡(jiǎn)單易行的一種方式，它在年輕恒牙牙髓壞死治療中的應(yīng)用將是本文主 要討論的內(nèi)容。牙髓血運(yùn)重建術(shù)(dental pulp revaseularization)是由Iwaya等【4】在2001年首次提出的。作為牙髓感染或壞死的根尖孔未閉合的年輕恒牙的一個(gè)新的治療選擇，牙髓血運(yùn)重建術(shù) 通過(guò)在操作中徹底有效的根管消毒，盡量保護(hù)牙髓干細(xì)胞和牙乳頭問(wèn)充質(zhì)干細(xì)胞，并為這些 干細(xì)胞的增殖和分化提供良好的環(huán)境，這些干細(xì)胞在信號(hào)分子和蓋髓劑礦物三氧化物凝聚體 （MTA ）

4、的誘導(dǎo)下?？梢苑只癁槌裳辣举|(zhì)細(xì)胞和成牙骨質(zhì)細(xì)胞等，從而在牙根繼續(xù)發(fā)育中發(fā)揮 著重要作用。1. 牙髓血運(yùn)重建術(shù)的適應(yīng)證目前，尚未明確制定牙髓血運(yùn)重建術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)。主要是牙髓感染或壞死的根尖孔未 閉合的年輕恒牙，可伴隨或不伴隨根尖周炎癥和痿道。X線片上可見(jiàn)明顯的根尖周骨質(zhì)破壞和對(duì)牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)的牙也可以進(jìn)行該操作。在這些情況下，根管和根尖部依然可能有【51活的牙髓及牙乳頭。2. 牙髓血運(yùn)重建術(shù)的臨床操作步驟2.1橡皮障局麻下暴露髓腔，打開(kāi)進(jìn)入根管的通路。觀察牙髓的狀態(tài)用根管銼探查是 否存在活髓組織和根尖周組織。如果有活髓組織則常規(guī)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。20ml 2.50 %5.25 %次氯酸鈉溶

5、液反復(fù)沖洗根管，不進(jìn)行拔髓處理和根管預(yù)備，用消毒紙尖擦干根管。根 據(jù)Hoshino等歸1的方法進(jìn)行抗生素糊劑的制備，將環(huán)丙沙星、甲硝唑和米諾四環(huán)素分別去 除糖衣或膠囊，研磨成粉末，按照I ： 1： 1的比例混合，與蒸餾水混合調(diào)制成環(huán)丙沙星、甲硝唑和米諾四環(huán)素新鮮混合的糊劑（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三聯(lián)抗生素糊劑）。用螺旋輸送器將三聯(lián)抗生素 糊劑導(dǎo)人根管，無(wú)菌小棉球和暫封材封閉窩洞。2.2 術(shù)后兩周復(fù)診，進(jìn)行常規(guī)的臨床檢查。如患牙仍有叩診不適或叩痛，牙齦仍有紅腫、捫痛或痿管，再次重復(fù)上述步驟。當(dāng)以上癥狀消失、功能正常后，用2. 50%一 5. 25%次氯酸鈉溶液再次沖洗、消毒根管，然后用消毒紙尖擦干，使用大號(hào)消

6、毒的根管銼輕柔刺穿牙 髓及根尖周組織引起根管內(nèi)出血，并且使出血達(dá)到釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下23 mm 15min后待根管內(nèi)形成血凝塊，將 MTA覆蓋其上以封閉根管口，使用玻璃離子黏固劑墊底，光固化復(fù)合樹(shù)脂恢復(fù)牙體【61。2.3在操作中要盡可能少或者不探測(cè)根管，以保存牙髓干細(xì)胞和牙乳頭中間充質(zhì)干細(xì)胞 的活力；如果在幾次根管內(nèi)沖洗和封藥后，臨床癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)的跡象，痿道始終存在，或出 現(xiàn)腫脹和疼痛等情況時(shí)，應(yīng)該考慮進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)【7】。3. 療效評(píng)定：術(shù)后每36個(gè)月復(fù)查，隨訪1824個(gè)月，通過(guò)臨床和 x線片檢查評(píng)價(jià)術(shù)后療效。3.1 臨床檢查項(xiàng)目：患者主訴的疼痛情況，患牙叩診的疼痛程度，患牙有無(wú)異常松動(dòng)，

7、黏膜腫脹程度以及有無(wú)痿管、膿腫形成。牙髓溫度測(cè)試，包括冷刺激和熱刺激檢查，并與同 名牙進(jìn)行比較。3.2 影像學(xué)評(píng)估：根據(jù) X線片評(píng)價(jià)術(shù)后根尖周組織的愈合情況、根尖周病變是否縮小或 者消失；觀察牙根是否繼續(xù)發(fā)育，表現(xiàn)為牙根是否繼續(xù)延長(zhǎng)，根管腔是否縮窄，以及根尖孔 閉合的情況。x線片評(píng)估由2名研究者（1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師）進(jìn)行。3.3 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈，患者自覺(jué)癥狀消失，牙齒叩痛消失，松動(dòng)度同正常同名牙， 牙齦痿管和腫脹消失。x線片顯示根尖周病變消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根延長(zhǎng)，根管腔縮小，根尖聚攏。好轉(zhuǎn)，治療后臨床癥狀消失，臨床各項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常。x線片顯示根尖周病變消失，但牙根無(wú)明顯的繼續(xù)發(fā)

8、育。無(wú)效，在23次根管內(nèi)沖洗和封藥后臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，或者復(fù)查時(shí)患牙出現(xiàn)叩痛或異常松動(dòng)，牙齦出現(xiàn)痿管、腫脹。x線片顯示根尖周病變未見(jiàn)消失，牙根沒(méi)有繼續(xù)發(fā)育。治愈和好轉(zhuǎn)均為有效病例，無(wú)效病例視為失敗病例。4. 牙髓血運(yùn)重建術(shù)的可能機(jī)制4.1 干細(xì)胞的作用目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)4種人牙齒干細(xì)胞：牙髓干細(xì)胞（DPsCs）、來(lái)自脫落乳牙的干細(xì)胞（SHED）、 來(lái)自牙乳頭的干細(xì)胞（SCAP）和牙周韌帶干細(xì)胞（PDLSCs）。除SHED外，其他干細(xì)胞均來(lái)自恒 牙。這些干細(xì)胞被認(rèn)為是間充質(zhì)干細(xì)胞，擁有不同的分化潛能，可以分化成特異性組織形成細(xì)胞。這些來(lái)自活體的干細(xì)胞可以在體內(nèi)和體外分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞，產(chǎn)生類(lèi)牙本

9、質(zhì)。在特殊的環(huán)境下經(jīng)過(guò)培養(yǎng)和誘導(dǎo)，DISCs和SHED可以分化為神經(jīng)元細(xì)胞、 脂肪形成細(xì)胞和牙本質(zhì)形成細(xì)胞18-9】。部分研究從外傷冠折露髓的中切牙和側(cè)切牙中分離DISCs，并在體外培養(yǎng)觀察發(fā)現(xiàn)，DISCs有形成軟骨、成肌和成骨的潛能。SCAF和PDLSCs在植人到豬頜骨中的羥磷灰石支架上可以形成牙根樣結(jié)構(gòu)。DISCs、SCAF和PDLSCs都可能在牙髓血運(yùn)重建術(shù)中被利用，以形成牙髓、牙本質(zhì)和牙周韌帶。牙乳頭位于根尖部，可以從周?chē)M織中獲得豐富的血 液供應(yīng)，其中的干細(xì)胞可以使牙髓壞死和經(jīng)過(guò)牙髓治療后的年輕恒牙的牙根得以繼續(xù)發(fā)育 【10】。盡可能保守地處理所有患牙的根管，只使用藥物沖洗根管， 盡

10、量少或者不探測(cè)根管等操作，保存盡可能多的牙髓干細(xì)胞，可使牙根的繼續(xù)發(fā)育成為可能，最終形成了接近正常的牙 根。4.2血塊的作用尚沒(méi)有組織學(xué)證據(jù)表明血塊在血運(yùn)重建中是必須的，也沒(méi)有系統(tǒng)的臨床研究表明有血塊 的患者要比沒(méi)有血塊的預(yù)后好。但研究者推測(cè)，血塊能起到支架作用，而且可能是某些生長(zhǎng) 因子的來(lái)源4.3機(jī)體的特點(diǎn)接受牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療的大多數(shù)患者為兒童。兒童的干細(xì)胞再生的潛能大，機(jī)體有著 更強(qiáng)的愈合能力。年輕恒牙寬大的根尖孔和根管有利于微小血管和再生的牙髓組織的長(zhǎng)入， 以及感染微生物和牙髓炎癥細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子和組織降解酶的運(yùn)輸?；純河兄子谄茐牡?較疏松的骨松質(zhì)和較薄的骨皮質(zhì)，這使得患兒在疾病的

11、早期就快速出現(xiàn)了腫痛、痿道等癥狀。Huang】等門(mén)“認(rèn)為，感染可以穿越生活的牙髓和牙乳頭直達(dá)根尖周組織，引起廣泛的骨質(zhì)破壞。另外，寬大的根尖孔為牙髓和根尖周組織提供良好的炎癥擴(kuò)散通道，當(dāng)牙髓僅發(fā)生感 染或部分壞死時(shí)，也有可能出現(xiàn)根尖周的疾病。因此，盡管患兒顯示的是牙髓壞死和根尖周 炎癥的體征，在寬大的髓腔中仍然有一些生活的牙髓組織，這為牙髓血運(yùn)重建術(shù)的治療提供 了有力的生物學(xué)基礎(chǔ)。5. 討論：5.1 傳統(tǒng)方法與牙髓血運(yùn)重建術(shù)比較：臨床上傳統(tǒng)的治療方法是使用氫氧化鈣制劑進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。利用氫氧化鈣的強(qiáng)堿性消除炎癥，誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖孔封閉。由于 治療前牙根發(fā)育狀態(tài)和炎癥程度不同，根尖誘導(dǎo)

12、成形術(shù)后并非所有患牙都能形成正常的牙根 形態(tài)，部分患牙僅表現(xiàn)為根尖部喇叭口縮小或根端鈣化物的封閉，牙根長(zhǎng)度小于正常同名牙，根管牙本質(zhì)壁薄，造成牙根抗力不足【12】。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療常需要每36個(gè)月進(jìn)行根管換藥，研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期進(jìn)行氫氧化鈣根管封藥可增加根折的風(fēng)險(xiǎn)舊引。近年有學(xué)者使用生物材料無(wú)機(jī)三氧化礦物凝聚體（MTA）進(jìn)行年輕恒牙根尖部的封閉【，但仍不能解決牙根抗力不足的問(wèn)題。牙髓血運(yùn)重建術(shù)強(qiáng)調(diào)對(duì)牙髓和根尖生活組織的保存，同時(shí)通過(guò)控制炎癥為組織再生 創(chuàng)造條件。環(huán)丙沙星、甲硝唑和米諾四環(huán)素 3種抗生素的聯(lián)合應(yīng)用可以成功控制感染【14】。目前“次氯酸鈉溶液沖洗根管 +三聯(lián)抗生素封藥+形成根管血凝塊”

13、已成為牙髓血運(yùn)重建術(shù)的標(biāo) 準(zhǔn)術(shù)式。5.2 存在的不足：國(guó)際上牙髓血運(yùn)重建術(shù)已有標(biāo)準(zhǔn)的操作步驟，但尚未明確制定牙髓 血運(yùn)重建術(shù)治療的適應(yīng)證，而且只有成功病例的報(bào)道，未見(jiàn)失敗病例的相關(guān)研究，治療后組 織再生的機(jī)制尚未完全明確。牙髓血運(yùn)重建術(shù)的臨床研究主要是個(gè)別病例或小樣本量的臨 床報(bào)道，缺乏大樣本的病例對(duì)照研究和遠(yuǎn)期效果的臨床評(píng)估，國(guó)內(nèi)相關(guān)的臨床研究報(bào)道較少【6】。5.3 遠(yuǎn)期效果評(píng)估：牙髓血運(yùn)重建術(shù)遠(yuǎn)期是否會(huì)加速根管鈣化，是否會(huì)增加遠(yuǎn)期牙髓治 療的難度，目前尚無(wú)定論 【15】。5.4 在經(jīng)過(guò)抗生素糊劑消毒后，不能引起根管內(nèi)出血，可能的原因是經(jīng)過(guò)抗生素消毒后局部炎癥的消退和使用含有腎上腺素的藥物局

14、麻導(dǎo)致牙髓血管收縮【16】,均需做根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。6. 結(jié)束語(yǔ)目前，尚不清楚牙髓血運(yùn)重建術(shù)的治療能否給患牙以后可能需要的牙髓治療造成不良影 響，而且尚未制定國(guó)際統(tǒng)一的臨床操作規(guī)范，這些都會(huì)影響目前牙髓血運(yùn)重建術(shù)在臨床上的 應(yīng)用。但是牙髓血運(yùn)重建術(shù)與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)相比，能使治療后的牙齒獲得更長(zhǎng)的牙根和更 厚的根管壁，降低患牙遠(yuǎn)期根折的風(fēng)險(xiǎn)，而且不需要反復(fù)打開(kāi)根管以補(bǔ)充被吸收的藥物，治 療周期短。在不久的將來(lái)，牙髓血運(yùn)重建術(shù)很有可能成為牙髓病變和部分根尖周病變的年輕 恒牙的首選治療方法。參考文獻(xiàn)1. 筍，葛立宏根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后根尖封閉的種類(lèi)及影響因素分析現(xiàn)代1: 3腔醫(yī)學(xué)雜志，2007, 21(4

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