第九屆COA結核-俞銀賢匯總

1、 髖 膝 關 節(jié) 結 核 的 再 認 識-髖關節(jié)置換及膝關節(jié)鏡手術的若干觀點 （病例分析及文獻回顧）2014.11.22 第9屆東方骨科大COA關節(jié)外科 俞銀賢 易誠青 蔡鄭東全球形勢n 全球近1/3的人感染結核桿菌20億n 2011年，850萬人患結核病，死亡140萬n 95%在發(fā)展中國家n 二號殺手：成人傳染病，“白色瘟疫”n 合并ARDSn 多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥菌n 結核病發(fā)病情況：發(fā)病數(shù)100萬年，發(fā)病率78/10萬n 患病情況：15歲以上人群，活動性肺結核499萬n 死亡情況：5.4萬年，其中肺結核5.2萬n TB/HIV雙重感染2萬n MDR-TB:10萬年n 特點之一：活動

2、性肺結核患者中無癥狀者比例明顯增加我國形勢結核病防治現(xiàn)狀WHO髖膝關節(jié)結核的特點n 無特異性：臨床癥狀、實驗室、x線、MRIn 術前確診率35%（張曉星等）n 單側感染為主n 肺結核史不明顯n 全身癥狀少n 難發(fā)現(xiàn)、全膝結核多（約1/2）n 男性多：酗酒、吸煙、易感（Heldal）n 十年來髖膝關節(jié)結核有上升趨勢：人口遷移、免疫抑制人群、老齡化、耐藥菌第一部分全關節(jié)結核的髖關節(jié)置換Case 1術前術后感染?觀點1:靜止期關節(jié)結核行TJA一定安全嗎?仍然有結核復發(fā)的危險無論結核是靜止還是活動期，以及靜止期的間隔時間都不是結核復發(fā)的決定性因素 新觀點：活動期髖關節(jié)結核可行一期THA，無須等待到靜止

3、期。老觀點：竇道無滲出超過20年或患髖強直10年以上再手術?觀點2 :活動期能否手術?甚至大腿或骨盆有竇道形成也不是禁忌癥注意：術前抗結核化療有效是前提 術前血沉40mmol/L是基本 術中徹底清創(chuàng)是關鍵 其他：體溫37.50,術前常規(guī)頭孢菌素類抗生素 混合感染觀點3：術前一定能發(fā)現(xiàn)關節(jié)外結核嗎？肺結核的發(fā)現(xiàn)率25%?觀點4：術前是否需要抗結核治療？n 絕大部分文獻認為活動性結核需要進行抗結核治療n 抗結核治療時間不一，一般認為至少2周n 以臨床癥狀與指標為標準?觀點5：手術使用什么麻醉合適？ 絕大部分采用全麻（可能的脊柱結核及術中血壓控制） ?觀點6：使用骨水泥還是非骨水泥假體？骨水泥：骨水

4、泥熱量髖臼骨缺損時有優(yōu)勢 非骨水泥：近年來多篇文獻報道療效優(yōu)良 生物膜理論（結核很少形成）翻修?觀點7：術后是否需要繼續(xù)抗結核治療？n 目前一般認為術后需要繼續(xù)抗癆病治療11.5年n 一般是四聯(lián)抗癆（異、利、乙、吡）?術后抗結核治療仍有復發(fā)風險15%25%第二部分結核病人的膝關節(jié)鏡手術Case 2 n男性，20歲，外地來滬n長期飲食不良n體重半年減輕5公斤n右側膝關節(jié)疼痛n屈曲畸形半年n肺片無異常術前X線片關節(jié)結核的高危人群n 結核接觸史n 既往肺結核史n 社會低收入者n 少數(shù)民族n 嚴重酗酒n 流浪漢n 創(chuàng)傷n 既往激素治療史n 免疫缺陷者觀點1：膝關節(jié)鏡有助于結核診斷常規(guī)使用膝關節(jié)鏡有助于

5、早期診斷結核觀點2：膝關節(jié)鏡治療關節(jié)結核的優(yōu)勢41例青少年結核，36例術前確診，5例關節(jié)鏡后病理確診關節(jié)鏡手術隨訪43.5月，Lysholm評分91.5分結論：膝關節(jié)鏡可早期診斷結核、早日康復、術后最大程度保留膝關節(jié)功能。10例滑膜結核關節(jié)鏡手術，隨訪0.53年關節(jié)屈曲由90度120度伸直受限：20度5度關節(jié)功能明顯改善無結核復發(fā)病例膝關節(jié)鏡可用于治療早期滑膜結核，切除血管翳有利于保護軟骨，提高關節(jié)功能11例膝關節(jié)病人隨訪1542月關節(jié)活動范圍和功能評分明顯提高觀點3：在少見的感染中用作診斷與治療1152例ACL重建病人，術后8例出現(xiàn)結核感染提醒：結核流行地區(qū)的免疫功能正常的病人結核非流行地區(qū)：結核流