頸前路中空螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折的療效

1、    頸前路中空螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折的療效盧旻鵬,權正學,歐云生,蔣電明(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科,重慶400016)提要:目的評價頸前路中空螺釘內(nèi)固定在治療齒狀突骨折中的應用及效果。方法對13例齒狀突骨折的患者,在透視監(jiān)視下行頸前路中空螺釘內(nèi)固定術并分析其結(jié)果。結(jié)果13例患者中,術后除2例患者出現(xiàn)短暫吞咽困難外,余均獲得了滿意療效。隨訪918個月,平均12. 5個月,齒狀突骨折愈合良好,無不穩(wěn)定或假關節(jié)形成。結(jié)論頸前路中空螺釘內(nèi)固定是治療齒狀突骨折的一種有效方法,精確的操作技術和恰當?shù)倪m應證選擇是手術成功的關鍵。關鍵詞:齒狀突;骨折;空心螺釘

2、;內(nèi)固定中圖法分類號:R683. 2;R687. 32文獻標識碼:ADirect anterior fixation of odontoid fractureswith hollow screwLUMin-peng,QUAN Zheng-xue,OUYun-sheng,JIANG Dian-ming(DepartmentofOrthopedics,The FirstAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing 400016,China)Abstract:ObjectiveTo evaluate the application a

3、nd efficacy ofdirect anterior fixation ofodontoid frac-tureswith hollow screw.MethodsFromMarch 2001 to January 2006,13 patientswith odontoid fracturesweretreated by directanterior fixationwith hollow screw.ResultsOf the 13 patients,except2 patientswith postoperative temporary dysphagia,11 had excell

4、ent results.The follow-up was ranged from 9 to 18 months,with anaverage of12. 5months.The odontoid fractures acquired fusion,and no unstability orpseudoarthritiswas found.ConclusionThe technique ofdirectanterior fixationwith hollow screw is an efficaciousmeans in the treatmentofodontoid fractures.Th

5、emeticulous surgical technique alongwith appropriate patients selectionwillbe the keyto successful surgery.Key words:odontoid;fracture;hollow screw;interna1 fixation齒狀突骨折是頸椎的常見骨折,占脊柱骨折的1%2%,占頸椎骨折的10%14%,近幾年來,隨著工業(yè)化進程的加速及人口的增加,年發(fā)生率呈增多趨勢。目前有關齒狀突骨折治療的報道眾多,但究竟哪種方法為最佳選擇目前爭議較大1。我們自2001年3月至2006年1月應用頸前路中空螺釘內(nèi)

6、固定治療齒狀突骨折13例,取得較好療效,現(xiàn)報告如下。1資料與方法1. 1一般資料本組13例,男性9例,女性4例,年齡1953歲,平均32歲。致傷原因:車禍傷9例,高處墜落傷3例,重物砸傷1例。受傷至手術時間為621 d,平均9. 5 d。所有病例術前均拍攝頸1、2張口位,頸椎側(cè)位片,上頸椎CT掃描并進行三維重建檢查。根據(jù)Anderson-DAlonzo分類, 13例均屬型骨折,骨折線呈橫形。其中齒狀突與寰椎向前脫位2例,齒狀突與寰椎向后脫位3例。所以患者均訴上頸后部疼痛, 2例雙上肢酸脹麻木,1例合并顱腦損傷, 2例合并其他部位骨折; 2例出現(xiàn)脊髓功能障礙,Frankel分級D級2例,E級11

7、例。1. 2手術方法1. 2. 1術前準備術前均行顱骨牽引,牽引重量為35 kg,定時拍床邊片,了解骨折復位情況,調(diào)整牽引重量及角度,確定手術時機。術前牽引時間為310 d,平均5 d。術前3 d行氣管食管推移訓練。1. 2. 2麻醉及體位采用鼻插管全麻,仰臥位,肩部及后頸部墊高,使頸部后伸,并維持顱骨牽引,將一紗布球塞入患者口腔,便于術中X線透視。1. 2. 3手術步驟在C型臂X光機監(jiān)測下確定齒狀突是否復位,并進行調(diào)整。平甲狀軟骨下緣沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣做一長約5 cm的切口,切開皮膚,皮下和頸闊肌,于血管及內(nèi)臟鞘之間鈍性分離達椎前筋膜,顯露C3, C4椎體及C2椎體下緣, C型臂X光機定位C

8、2椎體,以電凝燒灼C2C3椎前筋膜及頸長肌的中線緣并剝離頸前筋膜,用咬骨鉗切除頸2椎體正中下緣唇狀骨,將空心套筒向后上呈10°15°角置入,在C型臂X光機正側(cè)位監(jiān)測下旋入2. 0 mm自攻導針,深度以通過骨折線達齒狀突后方皮質(zhì)下為宜。用空心鉆頭鉆孔、測深后,沿導針擰入相應長度3640 mm的直徑3. 5 mm中空骨松質(zhì)拉力螺釘,放松牽引,骨折端加壓,透視確認骨折復位滿意后,旋出導針,充分止血后放置引留管,關閉切口。手術時間60120 min,平均80 min,術中出血50120 m,l平均75 ml。1. 2. 4術后處理吸氧,心電監(jiān)護12 h,預防性使用抗生素37 d,止

9、血劑使用3 d,超聲霧化吸入3 d,有神經(jīng)癥狀加用脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術后2448 h拔除引流管,注意保持呼吸道通暢,觀察傷口處有無血腫形成。術后7 d,傷口拆線,頸圍保護3個月。術后4、12、24周時復查并拍攝X線片,了解骨折愈合情況。2結(jié)果13例均獲得術后隨訪,隨訪時間918個月,平均12. 5個月。2例出現(xiàn)吞咽困難,考慮為術中食管牽拉后水腫,予以激素,甘露醇及抗感染治療后1周內(nèi)完全緩解。術后X線片顯示復位及內(nèi)固定螺釘位置好(圖1、2),未發(fā)生骨斷端吸收和骨折端移位,未發(fā)生空心拉力螺絲釘松動或斷裂,頸椎活動良好,術后3個月達到正常旋轉(zhuǎn)及屈伸幅度,所有病例骨折均愈合。臨床癥狀完全消失9例,

10、其中2例術前合并脊髓損傷表現(xiàn)上肢酸脹麻木者,術后癥狀完全消失; 1例因合并顱腦損傷殘留輕度頭痛頭暈;其余4例術后均取得良好效果。術后脊髓功能Frankel分級均為E級。所有病例切口/甲級愈合,住院時間1835 d,平均24 d。3討論3. 1內(nèi)固定的必要性齒狀突是上頸椎枕寰樞椎的骨性中軸,對于寰樞椎起到極其重要的穩(wěn)定作用。齒狀突由于局部解剖學上的血供特殊性,在齒狀突骨折后特別是Aderson型骨折后不穩(wěn)定,極易產(chǎn)生骨折部不愈合,有報道型骨折保守治療其不愈合率為15% 85%,因而存在潛在的寰樞椎不穩(wěn)定,一旦發(fā)生移位就可能導致腦干,脊髓或神經(jīng)根的急性或慢性損傷,引起嚴重的四肢癱瘓,呼吸功能障礙甚

11、至死亡。因此早期診斷并應用有效的內(nèi)固定方法至關重要。3. 2手術方式的選擇齒狀突骨折的理想的治療方法應該是在骨折愈合的同時保留寰樞關節(jié)的正常解剖結(jié)構和功能。傳統(tǒng)的寰樞關節(jié)后路融合治療齒突骨折能獲得良好的骨折治愈率,但其以犧牲寰樞關節(jié)為代價,為間接的骨折固定;同時需要自體植骨,手術創(chuàng)傷較大。術后頸椎旋轉(zhuǎn)功能丟失約50%,屈伸功能丟失約10%2。前路螺釘內(nèi)固定則是對骨折的直接固定,在骨折端具有加壓作用,有利于骨折愈合,而且保全了寰樞關節(jié)的正常結(jié)構和功能;同時可以獲得骨折的即刻穩(wěn)定。手術創(chuàng)傷小,術后患者痛苦較小,是治療齒狀突骨折引起的上頸椎不穩(wěn)較為理想的方法。文獻3報道前路螺釘固定齒突骨折的愈合率為

12、85%100%。本組13例全部骨性愈合,愈合率100%。故自1982年Bohler4首次報道以來,廣為人們所接受,并在世界各地逐漸開展。前路螺釘內(nèi)固定包括單枚和雙枚螺釘內(nèi)固定,有學者認為雙枚螺釘固定更穩(wěn)定,能防止旋轉(zhuǎn)移位;但Graziano等5的生物力學研究證明單枚螺釘和雙枚螺釘固定的剪切剛度與扭轉(zhuǎn)剛度差異無顯著性,兩者可提供相似的穩(wěn)定性。國內(nèi)學者行標本測定發(fā)現(xiàn),國人齒狀突直徑較小,難以容納兩枚螺釘,因而多主張1枚螺釘固定6;并且第2枚螺釘只會增多并發(fā)癥出現(xiàn)的機會,因此我們選擇單枚螺釘固定。本組全部病例均使用單枚螺釘固定,未見骨折有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。3. 3頸前路螺釘內(nèi)固定的注意事項頸前路螺釘內(nèi)固定治

13、療齒狀突骨折的手術難度不大,但具較大風險,治療結(jié)果除直接取決于手術技術外,不應忽視適應證的選擇。根據(jù)我們體會及文獻復習7, 8,在以下幾個方面需慎重:齒狀突基底部斜形或粉碎性骨折,嚴重骨質(zhì)疏松,短頸畸形患者,不適宜行前路螺釘內(nèi)固定;橫韌帶斷裂者,由于骨折端螺釘內(nèi)固定不能恢復寰樞椎間的穩(wěn)定性,因而也不適宜行前路螺釘內(nèi)固定;頸椎管狹窄患者,術中采用頸過伸位,易造成脊髓神經(jīng)擠壓,造成損傷,如沒有脊髓神經(jīng)誘發(fā)電位檢測,也不宜進行此種手術;螺釘通過骨折端后,要注意骨折端接觸情況,避免斷端有間隙存在,影響愈合;對有移位齒狀突骨折,術前應行顱骨牽引復位,寰椎前脫位,采用頸伸展位牽引,寰椎后脫位,先用中立位,

14、后改為屈曲位牽引,如復位不良,則不宜選擇該技術,否則不能達到骨折端穩(wěn)定并有損傷脊髓的可能;必須使用C型臂X線機仔細監(jiān)視手術每一步驟,保證螺釘置入準確而安全;選擇恰當長度的螺釘,合適的螺釘長度應為4. 0 cm左右。3. 4并發(fā)癥及其防治國外文獻報道頸前路螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折的主要并發(fā)癥有:螺釘固定后骨折錯位及假關節(jié)形成,我們體會本手術的并發(fā)癥可能有:術后吞咽困難。主要為術中食管牽拉后水腫所致,本組出現(xiàn)2例,可予以超聲霧化、激素、甘露醇及抗感染治療。防止方法主要是術中避免過度牽拉食管。食管損傷。術中使用倒刺拉鉤牽拉食管或術后螺釘退出均可損傷食道,嚴重者可引起食管瘺,一旦發(fā)生此情況應禁食一周,

15、積極抗炎治療,必要時可請普外科醫(yī)生協(xié)助治療。腦脊液漏。定位克氏針或螺釘穿透齒狀突尖部損傷硬膜可導致腦脊液漏。預防措施是術中必須在C型臂X線機監(jiān)視下操作。傷口血腫形成。主要是術中止血欠佳或患者基礎血壓高所致,所以術前一定要控制患者基礎血壓,術中必須充分徹底止血,術后嚴密觀察引留情況及傷口滲出情況,一旦血腫有增大趨勢應立即將患者送入手術室處理,否則血腫壓迫氣管可能導致患者窒息死亡。中空螺釘斷裂。術中螺釘位置偏斜導致剪切力增大或術后過度、過早功能鍛煉均易導致螺釘斷裂。所以術中螺釘要盡量從正中線打入,術后需頸圍固定3個月,功能鍛煉時活動度不宜過大。感染。由于無菌操作不嚴密或患者術前有感染性病灶存在,導

16、致術后感染一旦發(fā)生感染,應使用大劑量敏感抗生素,必要時切開引流。頸前路中空螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折技術手術創(chuàng)傷小,固定效果確實,融合可靠,在重建寰樞椎穩(wěn)定性的同時,保留了寰樞椎間的正常運動功能;而且由于螺釘對骨折端的直接加壓、穩(wěn)定作用,免去了后路手術的植骨以及較長時間外固定的應用。本手術操作不難,但風險大,對術者要求高,需要有豐富的脊柱外科手術經(jīng)驗和熟練的操作技能,同時要嚴格把握手術適應證。參考文獻:1 ChavasiriC. Late treatmentofnonunion ofodontoid fractureJ.Techniques in Orthopaedics, 2006, 21(2

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