三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與

1、三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與 持續(xù)改進臨床資料準備第一章：應急；第二章：繼教、科研、新項目、投述；第六章：醫(yī)德醫(yī)風、依法執(zhí)業(yè)；加上第三章所有內(nèi)容融入第四章，臨床科室共14個文件盒。文件盒1-7相同，8-14是病例質(zhì)量內(nèi)容，故功能輔助科室8-14可根據(jù)第四章專科特色的內(nèi)容補充條款，資料盒可曾可減；但新生兒、感染、ICU、中醫(yī)、康復應在14個盒基礎上按條款增加?？铺厣馁Y料盒；放射、藥事、病案、院感科1-6相同，以后按條款增減；檢驗、病理、麻醉、急診、內(nèi)鏡、輸血、血透1-7相同，以后按條款增減。條款有相同，歸在1-7中。一、文件資料 1.各種院部文件分類管理 2.有傳達學習記錄本 二、核心制度、法律

2、法規(guī) 1.院內(nèi)規(guī)章制度成冊、相關法律法規(guī) 2.核心制度18項，人手一冊：核心制度：首診、查對、交接班、病歷管理、三級查房、菌藥物、輸血、疑難危重、搶救、危急值、會診、死亡、新技術、信息安全、手術分級、術前討論、手術安全核查、分級護理 3.科室相關的規(guī)章制度、崗位職責等 4.醫(yī)療安全、防范醫(yī)療風險等院內(nèi)培訓記錄、課件、簽到表 5.科室核心制度、法律法規(guī)學習記錄本三、診療指南、技術操作標準1. 科室相關疾病最新指南、技術操作標準成冊。2.參加院內(nèi)三基理論培訓考試、病案書寫培訓記錄、崗前培訓的支撐材料3.業(yè)務學習記錄本、簽到記錄、課件、圖片4.臨床技能考核成績表心肺復蘇、插管穿刺等考核照片、成績、試

3、卷等四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理1.應急預案2.各種演練、消防安全及培訓記錄五、科室管理 1.醫(yī)院醫(yī)療管理架構圖、床位數(shù)；科室床位數(shù) 2.科室醫(yī)護人員名單、科室質(zhì)控小組人員名單及相應職責；人員資質(zhì)復印件及人員結構 3.科主任每年的詳細工作計劃、培訓計劃、發(fā)展規(guī)劃等。 4.科主任工作記錄、會議記錄等，傳達記錄 5.繼教：院內(nèi)、外出學習培訓材料或證書等6.科室簡介、宣傳欄、圖片等7.交接班記錄本、排班本8.科室制定的前5位住院病種及質(zhì)量控制資料；科室制定的前5位住院病種的醫(yī)囑出院或雙向轉診率、平均住院日、診斷符合率、平均費用完成情況。 9. 新技術新項目準入管理；高風險技術操作人員的授權、審批、定期評

4、估和再授權管理, 有項目目錄、考評組織、實行分級管理。如有新技術，應有審批制度，要制定安全保障方案，院內(nèi)要全程追蹤管理及評價，并有倫理、知情 同意。10.醫(yī)療技術分級分類管理，有無二、三類技術？11.科研、教學、對口支援；醫(yī)德醫(yī)風六、不良事件登記1.不良事件應急預案、相關制度、處理流程2.不良事件登記本，處理情況，上報護理部3.藥物、輸血不良反應登記本、表格、病程記錄、處理意見、分析報告、處理全過程資料4.投述本：隱私保護、民俗、病情的投述、糾紛5.特殊藥物專柜管理，使用記錄、管理程序資料七、院內(nèi)感染1.院感文件、院感事件報告制度、流程2.手衛(wèi)生培訓、圖片、課件；院感培訓資料、考核情況3.院感

5、上報登記本4.院感質(zhì)控材料5.整改、持續(xù)改進資料八、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1.病案管理制度、相關文件、制度、流程、病例書寫本標準 2.支撐材料 培訓記錄及簽到表、圖片、課件 提供1-2份完整病例資料，內(nèi)容如下： 入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情評估(告知)；出院(健康教育) 、搶救記錄;疑難危重、死亡討論，死亡記錄；轉科記錄階段小結；知情同意(有創(chuàng)操作、特殊用藥如激素、醫(yī)保自費項目、手術、麻醉等、醫(yī)患溝通；外科術前討論、手術記錄、手術安全核查表、手術清點記錄、麻醉記錄、麻醉訪視記錄；搶救記錄：開始及結束時間、診斷、問題，搶救過程及處理，效果評價、參加人員及資質(zhì) 疑難危重

6、病例討論：有討論記錄本；內(nèi)容包括討論時間、地點、住院號、參加人員及資質(zhì)、診斷、討論目的、發(fā)言、總結。死亡病例討論：死亡1周內(nèi)討論，有討論記錄本，內(nèi)容包括：討論時間、地點、住院號、參加人員及職稱、科主任主持；管床醫(yī)師匯報病史死亡診斷、診治搶救經(jīng)過；醫(yī)師發(fā)言；總結性意見對死亡原因的認定、應吸取的經(jīng)驗教訓；記錄人及主持人在死亡討論上雙簽名。圍手術期術前、術中、術后關鍵環(huán)節(jié)管理措施、提供1份圍手術期患者病案支撐材料。制定圍手術期本專業(yè)常用手術目錄；關鍵環(huán)節(jié)管理的術前討論、術中查對、術后觀察重大手術報告審批制度、流程、目錄、相關培訓記錄、重大手術病案支撐材料、總結。非計劃再次手術制度、流程、培訓記錄、填

7、表上報醫(yī)務科、有分析整改措施、總結。質(zhì)量安全指標：重點手術總例數(shù)、死亡、非計劃再次手術例數(shù)、手術后并發(fā)癥、感染例數(shù)；圍手術期預防性使用抗菌藥的例數(shù)統(tǒng)計；定期有相關數(shù)據(jù)分析的記錄。 3.醫(yī)務科每月病案檢查反饋表、整改情況4.持續(xù)改進有成效提升九、危急值 1.相關制度、文件、處理流程；醫(yī)院危急值標準 2.科室有培訓記錄； 3.危急值登記本 4.病程記錄中反應危急值結果、處理意見、處理后復查結果的典型病例。十、輸血1.輸血法、相關制度如用血報批登記、文件2.院內(nèi)、科室培訓學習記錄、簽到、課件、圖片3.輸血前血型、感染篩查；知情同意；輸血申請單；交叉配血單、醫(yī)囑4.病程中有輸血指針、成分、血型、量的記

8、錄；5.病程中有輸血后復查及效果評價；不良反應記錄單；發(fā)生輸血不良反應按不良事件處理 十一、抗菌藥物、激素使用管理1.抗菌藥物、激素管理相關文件2.省、院內(nèi)抗菌藥物管理方法、分級管理制度、 藥物分級目錄、使用權限;使用率、預防用藥 率(I類切口預防用藥<50%時間不超過24小時) 3.科室抗菌藥物、激素培訓記錄、課件等 4.特殊級抗菌藥需專家會診，并有科室討論 5.每月抗菌藥物使用率、送檢率、DDD值、1類切口手術抗菌藥使用率；并定期評價三甲病原送檢率：限制使用級60%、特殊使用級80%，無病原結果應在使用抗生素48-72小時在病程記錄中進行病情評估；使用、更換抗生素有指針及記錄、停用也

9、要有記錄十二、會診 1.院內(nèi)、外出會診管理制度、流程 2.科間會診：有會診記錄、急會診記錄的資料 3.全院大會診：提前1天填寫申請表報醫(yī)務科；科主任主持、醫(yī)務科參加；明確診治意見；總結意見附病例中；提供全院大會診討論意見病案復印件。 4.外出會診、院內(nèi)大會診登記十三、臨床路徑1.相關文件、規(guī)劃制度、病種目錄管理標準2.臨床路徑學習、培訓記錄3.提供病案支撐：知情同意書4. 定期對各種率、診療效果、30天再住院及再手術率、并發(fā)癥、平均住院日進行檢查并總結。(每月入組率大于50%、完成率大于70%、變異率小于15%)5.整改、提升十四、平均住院日、住院超過30天患者的管理 1.院內(nèi)文件、規(guī)定、措施 2.住院超30天患者科室討論，并有討論記錄本 3.提供1份住院超30天病例:病程中有主任查房記錄，填表科室保存并上報醫(yī)務科備案 4.每月平均住院日院內(nèi)報表、整改患者十大安全目標一、確立查對制度，識別患者身份1查二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟2溝三、確立手術安全核查制度，防手術患者、部位及術式發(fā)生錯誤3手術