單病種質(zhì)量控制指標(biāo)上報(bào)統(tǒng)計(jì)表肺炎(成人)

1、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)上報(bào)統(tǒng)計(jì)表【住院（成人）社區(qū)獲得性肺炎ICD-10 J13-J15, J18】填報(bào)要求：1、所有時(shí)間填寫必須具體到每5分鐘，否則無法錄入信息，如2011-12-24 21:05； 2、列有選擇項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)請?jiān)谒x項(xiàng)目前的“”內(nèi)打“”； 3、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)后標(biāo)注“*”的內(nèi)容為必填項(xiàng)，如果不填則無法上報(bào)，請務(wù)必填寫。除外病歷：（1）年齡小于18歲的病例（2）由外院住院診療后轉(zhuǎn)入本院（3）參與臨床藥物與器械試驗(yàn)（4）肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效（5）醫(yī)院獲得性肺炎HAP（6）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP（7）護(hù)理院相關(guān)性肺炎HCAP（8）同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院（9）本次住院時(shí)間超過60天的（

2、10）肺癌、矽肺不能除外（11）新生兒支氣管肺炎J18.005（12）嬰兒喘息性支氣管肺炎J18.006（13）嬰兒支氣管肺炎J18.007基本信息報(bào)告醫(yī)師： * 報(bào)告時(shí)間： *復(fù)核醫(yī)師： * 復(fù)核醫(yī)師職稱： *診療基本信息* 0.1  患者住院號碼： * 0.2  患者出生日期： * 0.3 患者性別 男 * 0. 4  醫(yī)療付費(fèi)方式：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 貧困救助 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 全公費(fèi) 全自費(fèi) 其他社會(huì)保險(xiǎn) 其他* 0.5  入院途徑： 門診收入院（擇期） 急診收入院 院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)來 從外院轉(zhuǎn)來 * 0.6&

3、#160; 入院交通工具：救護(hù)車 出租車、或私家車 其他交通工具 0.7 入院時(shí)間： *0.8  出院時(shí)間： 0.9 住院診斷ICD-10編碼與名稱 ICD-10 J13 鏈球菌性肺炎 ICD-10 J14 流感嗜血桿菌肺炎 ICD-10 J15.0肺炎桿菌性肺炎 ICD-10 J15.1假單胞菌性肺炎 ICD-10 J15.2葡萄球菌性肺炎 ICD-10 J15.3B組鏈球菌性肺炎 ICD-10 J15.4其他鏈球菌性肺炎 ICD-10 J15.5大腸桿菌性肺炎 ICD-10 J15.6其他需氧的革蘭氏陰性細(xì)菌性肺炎 ICD-10 J15.7肺炎支原體性肺炎 ICD-10 J15.

4、8其他的細(xì)菌性肺炎 ICD-10 J15.9未特指的細(xì)菌性肺炎 ICD-10 J15.902 社區(qū)獲得性肺炎，非重癥 ICD-10 J15.903社區(qū)獲得性肺炎，重癥 ICD-10 J18.0 未特指的支氣管肺炎 ICD-10 J18.1未特指的大葉性肺炎 ICD-10 J18.2未特指的墜積性肺炎 ICD-10 J18.8其他病原體未特指的肺炎 ICD-10 J18.9未特指的肺炎 0.10  發(fā)病時(shí)間： 0.11  到達(dá)急診科時(shí)間： 0.12 到達(dá)門診時(shí)間： 0.13 本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：   過程質(zhì)量 CAP-1：判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)1.1 重癥肺炎診斷

5、標(biāo)準(zhǔn) 意識障礙 呼吸頻率30次/min。a02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行機(jī)械通氣治療。動(dòng)脈收縮壓<90mmHg。并發(fā)膿毒性休克。X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 1.2 入ICU標(biāo)準(zhǔn) 收縮壓90mmHg。多葉肺炎。PaO2/FiO2<250。需要進(jìn)行機(jī)械通氣。膿毒性休克。1.3 嚴(yán)重度評估CURB65評分 1.4 或 嚴(yán)重指數(shù)PSI評分 CAP-2：氧合評估2.1急診或入院首次實(shí)施氧合評估時(shí)間 2.2 動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2）

6、mmHg 未查2.3 指氧儀檢查（SatO2） % 未查2.4 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計(jì)算值） 未查CAP-3：病源學(xué)診斷3.1 首劑抗菌藥物治療前采集痰/血培養(yǎng) 首劑抗菌藥物治療前采集“血”標(biāo)本首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標(biāo)本首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標(biāo)本首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標(biāo)本入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療3.2 住院24小時(shí)以內(nèi)收住ICU患者在住院前或住院后24小時(shí)內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)痰培養(yǎng) 住ICU患者24小時(shí)內(nèi)采集“痰”標(biāo)本 住ICU患者24小時(shí)內(nèi)采集“血”標(biāo)本 住ICU患者24小時(shí)后采集“痰”標(biāo)本 住ICU患者24小時(shí)后采集“血”標(biāo)本 未查3.3 合并胸腔積液 A

7、B C D E F (合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺）A: 經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時(shí) B:懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確病原時(shí)C:免疫抑制宿主履患CAP、經(jīng)抗菌藥物治療無效時(shí)D: 需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者E: 其他 F: 需要檢查（若選此項(xiàng)，可直接進(jìn)入CAP-4）)3.3.1 檢測項(xiàng)目 胸液常規(guī) 生化 病原學(xué)檢查3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 ESR CRP PCTCAP-4：抗菌藥物時(shí)機(jī)4.1 患者接受首劑抗菌藥物治療時(shí)間 入院4h 內(nèi)使用首劑抗菌藥物 入院6h 內(nèi)使用首劑抗菌藥物 入院8h 內(nèi)使用首劑抗菌藥物 入院之前

8、已經(jīng)使用了抗菌藥物4.1.1 使用抗菌藥（注射劑）日期 4.2 使用首劑抗菌藥物治療途徑 im iv gtt PoCAP-5：起始抗菌藥物選擇5a 重癥患者起始抗菌藥物選擇(或入住ICU)   (1. 可選在5a-1至2項(xiàng)中選其中之一后，再作其他選擇。 2. 若是重癥患者，可跳過直接進(jìn)入CAP-5b、或6、或7)5a-1 無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 （肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體肺炎、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素）頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類靜脈注射無抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林

9、/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類其他抗菌藥5a-2 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 （常見病原體+銅綠假單胞菌）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類其他抗菌藥5b 非重癥患者起始抗菌藥物選擇   （1. 可先在5b-1至3項(xiàng)中選擇其中之一后，再作其他選擇。2. 若是重癥患者，可跳過直接進(jìn)入CAP-5c、或6、

10、 或7。）5b-1 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者 A B C D E F（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等A：青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C：大環(huán)酯類D:第一代或第二代頭孢菌素 E：呼吸奎諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）F:其他抗菌藥）5b-2 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者A B C D E（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 A：第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)酯類B：-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類C：呼吸喹諾酮類藥D：如果患者近期

11、（3個(gè)月內(nèi)）接受過抗菌藥物治療，或居住在肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率較高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮類藥物，也可以選擇對肺炎鏈球菌具有較強(qiáng)抗菌活性的口服第三代頭孢菌素（如頭孢泊肟酯、頭孢地尼、頭孢妥侖匹酯等）單用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用E：其他抗菌藥）5b-3 需入院治療、但不必收住ICU患者 A B C D E （肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等A:靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B:靜脈注射呼吸喹諾酮類C:靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類D:頭

12、孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類E:其他抗癌藥）5c 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇   （1. 可選在5C-1至14項(xiàng)選其中之一后，再作其他選擇。2. 未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過直接進(jìn)入CAP-6、或7）5c-1 肺炎鏈球菌 PSSP-首選青霉素PISP-首選大劑量青霉素或阿莫西林 PRSP-首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素 其他5c-2 流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌 阿莫西林/克拉維酸氨芐西林鈉/舒巴坦第23代頭孢菌素 新一代大環(huán)內(nèi)酯類其他5c-3 葡萄球菌（MSSA、MSCNS）苯唑青霉素、氯唑青霉素 備選第1-2代頭孢菌素5c-4 葡萄球菌（MRSA、MRCNS）萬

13、古霉素聯(lián)合用利福平 其他5c-5 腸桿菌科細(xì)菌：不產(chǎn)生ESBLs菌 （大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等） 頭孢他啶、頭孢哌酮鈉 替卡西林鈉/克拉維酸 哌拉西林/他唑巴坦鈉 其他5c-6 腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等） 亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 其他  5c-7 腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)AmpC酶者（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等） 頭孢吡肟 其他 5c-8 銅綠假單胞菌（輕度者）頭孢哌酮/舒巴坦 頭孢他啶/頭孢吡肟 哌拉西林/三唑巴坦 其他5c-9 銅綠假單胞菌 （危重者宜抗生素聯(lián)合治療）可選擇第3代頭孢菌素或碳青酶烯類聯(lián)合喹諾酮

14、 或丁胺卡那 其他5c-10 B組鏈球菌 大劑量青霉素 阿莫西林 氨芐西林 其他5c-11 厭氧菌 青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑 阿莫西林、氨芐西林 其他5c-12 單核細(xì)胞增多性李司特菌 阿莫西林、氨芐西林 其他5c-13 嗜肺軍團(tuán)菌 大環(huán)內(nèi)酯類 聯(lián)用利福平、氨芐西林 其他5c-14 百日咳桿菌/肺炎支原體/衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類 其他CAP-6：初始治療72小時(shí)后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查6.1 初始治療72小時(shí)后評價(jià) 有效繼續(xù)治療 無效者 （有效繼續(xù)治療（若選此項(xiàng)，則可直接進(jìn)入CAP-7項(xiàng)）無效者（若選此項(xiàng)，則須繼續(xù)完成以下項(xiàng)目）6.2 重復(fù)病原學(xué)檢查常見原因 A B C D E (A:藥物未能覆

15、蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查 B:特殊病原體感染，如分支桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行檢查，包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案 C:出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理 D:CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)PN的診斷，明確是否為非感染性疾病 E:其他原因和處理)6.3 重復(fù)病原學(xué)檢查 6.3.1 病原學(xué)名稱： 6.3.2 選用抗感染藥物名稱： CAP

16、-7：抗菌藥物療程（天數(shù)）7.1 抗菌藥物療程（天數(shù)） 7.1.1 停用抗菌藥（注射劑） 日期 7.1.2 抗菌藥物療程 天數(shù) 請輸入數(shù)字 7.1.3 改用抗菌藥（口服劑） 日期 7.1.4 口服抗菌藥抗菌藥物療程 天數(shù) 請輸入數(shù)字 CAP-8：為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)8.1 為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo) 為有吸煙、有酗酒史記錄的患者提供戒煙/戒酒咨詢與輔導(dǎo) 為患者提供肺炎健康咨詢/健康輔導(dǎo)8.2 風(fēng)險(xiǎn)因素(既往史) 年齡65歲以上糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺疾病 急性冠脈綜合征 終末期腎臟疾病或透析 腎功能衰竭 風(fēng)濕性心臟瓣

17、膜病 偏癱，截癱，癱瘓 血液病 嚴(yán)重心律失常 轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病 癌癥 褥瘡或慢性皮膚潰瘍 嚴(yán)重哮喘 癡呆和衰老 血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病 藥物/酒精濫用/依賴/精神病 腦血管疾病 肺炎 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病 曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死 曾有前壁心肌梗死 曾有其他位置的心肌梗死CAP-9：符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院9.1 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院 體溫正常超過24 h平靜時(shí)心率100次/min 平靜時(shí)呼吸24次/min 收縮壓90mmH g 不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常 可以接受 口服藥物治療 無精神障礙等情況 以上都不是  結(jié)果質(zhì)量 CAP-10：住院日/住院費(fèi)用

18、10.1 住院天數(shù) 天10.2 離院方式 醫(yī)囑離院 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 非醫(yī)囑離院 死亡 其他10.3 治療結(jié)果 治愈 好轉(zhuǎn) 無效 死亡 其他10.4 總計(jì)住院費(fèi)用： 元 10.5 藥          費(fèi)： 元CAP-11：患者對服務(wù)的體驗(yàn)與評價(jià)11.1 入病房時(shí)護(hù)士是否以口頭或書面形式主動(dòng)介紹住院環(huán)境、注意事項(xiàng)；  5很滿意   4滿意   3一般   2不滿意   1很不滿意11.2 醫(yī)生診斷后是否主動(dòng)告知治療方案、預(yù)期結(jié)果及預(yù)計(jì)費(fèi)用； 5很滿意   4滿意   3一般   2不滿意   1很不滿意 11.3 對病房與床單的清潔舒適程度的評價(jià)；     5很滿意