肝硬化門靜脈高壓癥病人門靜脈腔靜脈分流術(shù)前后血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

1、肝硬化門靜脈高壓癥病人門靜脈腔靜脈分流術(shù)前后血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平的變化目的探討肝硬化腹水病人行門靜脈腔靜脈分流術(shù)前后血中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)水平的變化。方法應(yīng)用光度比色分析法對(duì)16例肝硬化合并少量腹水病人行門靜脈腔靜脈分流術(shù)和16例胃腸道腫瘤病人行腫瘤切除手術(shù)前后的門靜脈、外周靜脈和動(dòng)脈血中 ACE及門靜脈壓(PVP)進(jìn)行了測(cè)定。結(jié)果(l)肝硬化組術(shù)前肝靜脈楔入壓和術(shù)中門靜脈壓(PVP)顯著高于術(shù)后3天和術(shù)后7天(P0.01)，對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后3天、術(shù)后7天的 PVP比較，三者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(2)肝硬化組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3天、術(shù)后7天，動(dòng)脈、周圍靜脈、門靜脈血中的AC

2、Z水平明顯高于相應(yīng)的對(duì)照組(P0.01)。(3)肝硬化組術(shù)后3天、術(shù)后7天，動(dòng)脈、周圍靜脈和門靜脈血中ACE水平顯著低于術(shù)前和術(shù)中(P0.01)。(4)對(duì)照組之間 ACE水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(5)肝硬化組門靜脈血中 ACE水平與 PVP成明顯正相關(guān)(r0.48，P0.01)。結(jié)論肝硬化腹水病人行門靜脈腔靜脈分流術(shù)后血漿中ACE水平明顯下降。關(guān)鍵詞肝硬化肽基二肽酶A門腔分流術(shù)，外科光度測(cè)定法 Activity of serum angiotensin I coverting enzyme in cirrhotic patients with portal hypertension

3、 undergoing portacaval shunt Zhang Zhongming,Feng Hongqiang,Leng Xisheng,et al.Department of General Surgery,The 252nd Hospital of PLA,Baoding 071000.Objective To investigate the changes of serum angiotensin I coverting enzyme (ACE) activity in cirrhotic patients undergoing portacaval shunt.MethodSe

4、rum ACE levels in portal vein,artery,peripheral vein were measured in 16 cirrhotic patients with ascites pre-,and after portocaval shunts and in 16 gastroenteric carcinoma cases as controls by light colorimetric analysis. ResultsSerum ACE levels were significantly higher before the shunt than after

5、the shunt (P0.01).After the shunt portal venous pressure (PVP) significantly decreased (P0.01).Serum ACE levels were significantly higher in cirrhotic patients than in the controls (P0.01).The PVP was in positive correlation to the levels of serum ACE in portal venous blood in cirrhotic patients (r=

6、0.48,P0.001). ConclusionThe levels of serum ACE decreased significantly in cirrhotic patients with portal hypertension after portacaval shunt.Key wordsCirrhosisPeptidyl-dipeptidase APortacaval shunt,surgicalPhotometry 液遞物質(zhì)在門靜脈高壓癥發(fā)病機(jī)制中的作用已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度重視。已發(fā)現(xiàn)肝硬化病人血中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)是增高的，合并腹水的病人增高更明顯1：臨床發(fā)現(xiàn)有腹水

7、的肝硬化門靜脈高壓癥出現(xiàn)食管胃底靜脈破裂大出血行緊急分流術(shù)后腹水迅速消失的病例。為探討門靜脈高壓癥與 ACE的關(guān)系，肝硬化腹水病人行門靜脈腔靜脈分流術(shù)后 ACE的變化情況，我們應(yīng)用光度比色分析法，測(cè)定了肝硬化合并少量腹水患者行門靜脈腔靜脈分流術(shù)和無(wú)高血壓、無(wú)肝臟疾病的對(duì)照組患者各16例行胃腸道腫瘤切除手術(shù)前后門靜脈、外周靜脈和動(dòng)脈血中 ACE水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法1.臨床資料1996年7月1997年12月住院乙型肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥合并少量腹水患者16例，男12例、女4例，年齡2965歲，平均45.6歲。HBsAg全部陽(yáng)性。上消化道鋇餐造影提示有中重度食管靜脈曲張，均有嘔血和(或)黑

8、便史。腹部 B超提示腹腔少量腹水，不伴有高血壓和腎臟疾病。 Child分級(jí)全部為 B級(jí)。同期住院胃腸道惡性腫瘤患者16例，男10例、女6例，年齡4269歲，平均63.7歲，HBsAg全部陰性，無(wú)高血壓及肝腎疾病史。所有病例均經(jīng)術(shù)中肝組織活體檢查證實(shí)。2.方法：(1)術(shù)前采血及肝靜脈楔人壓(WHVP)的測(cè)定：取空腹仰臥位，局部麻醉下經(jīng)頸內(nèi)靜脈將測(cè)壓管置入肝靜脈內(nèi)采肝靜脈血2.0 ml，再將導(dǎo)管置入楔入位測(cè)定 WHVP。(2)術(shù)中采血及門靜脈壓力(PVP)的測(cè)定：在靜脈和吸入復(fù)合麻醉下開腹，于探查前，經(jīng)胃網(wǎng)膜靜脈插管至門靜脈主干采門靜脈血2.0ml兼測(cè)定 PVP。(3)術(shù)后3天和術(shù)后7天采血及PV

9、P測(cè)定：空腹?fàn)顩r下，經(jīng)術(shù)中插入的門靜脈導(dǎo)管采門靜脈血2.0 ml兼測(cè)定 PVP。采肝靜脈或門靜脈血的同時(shí)采股動(dòng)脈、肘正中靜脈血各2.0ml。對(duì)照組患者未采肝靜脈血，未測(cè)定 WHVP。(4)標(biāo)本的處理：血標(biāo)本即刻置入試管內(nèi)冰浴，4離心20分鐘(3000rmin)取血清，-20保存。(5)血清 ACE的測(cè)定：按王賦敏報(bào)告的方法進(jìn)行2。(6)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：方差分析檢驗(yàn)。結(jié)果肝硬化組和對(duì)照組手術(shù)前后 WHVP(kPa)和 PVP(kPa)測(cè)定值見表 l。肝硬化組和對(duì)照組手術(shù)前后門靜脈、周圍靜脈、動(dòng)脈血中測(cè)定的 ACE(kuL)值見表2。表1對(duì)照組及肝硬變組各16例肝靜脈楔人壓(WHVP)或門靜脈壓(PV

10、P)測(cè)定(kPa，s)組別術(shù)前WHVPPVP術(shù)中術(shù)后3天術(shù)后7天肝硬變組3.70.6*3.620.372.680.312.650.36對(duì)照組-2.060.252.130.24*2.140.29* *與同組術(shù)中相比(P0.05)，與同組術(shù)中相比(PO.01)，A與同組術(shù)后3天相比(P0.05)方差分析顯示：(1)肝硬化組術(shù)前 WHVP與術(shù)中 PVP值比較，術(shù)后3天與術(shù)后7天 PVP值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。術(shù)后3天、術(shù)后7天的 PVP值較術(shù)前的 WHVP、術(shù)中的 PVP顯著下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。(2)對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后3天、術(shù)后7天的 PVP三者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意

11、義(P0.05)。 表2肝硬變組和對(duì)照組門靜脈、外周靜脈、動(dòng)脈血中 ACE水平(ku/L)測(cè)定(s)組別術(shù)前術(shù)中術(shù)后3天術(shù)后7天對(duì)照組門靜脈血-219198229外周靜脈血219209208217動(dòng)脈血208228208207肝硬變組門靜脈血788*7514*4115* 4113*外周靜脈血7415*7316*41161*3913*動(dòng)脈血7411*7316*4115*3914* *與對(duì)照組比較P0.01，與同組術(shù)前比較P0.05，與同組術(shù)中比較P0.01，與同組術(shù)后3天比較P0.O5，為肝靜脈血 (3)肝硬化組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3天、術(shù)后7天的動(dòng)脈、周圍靜脈、門靜脈血中 ACE水平明顯高于對(duì)照組

12、(P0.01)。(4)肝硬化組術(shù)后3天、術(shù)后7天的動(dòng)脈、外周靜脈和門靜脈血中 ACE水平顯著低于術(shù)前和術(shù)中(P0.01)，但術(shù)前與術(shù)中、術(shù)后3天與術(shù)后7天比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(5)對(duì)照組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3天、術(shù)后7天的動(dòng)脈、周圍靜脈和門靜脈血中 ACE水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(6)肝硬化組門靜脈血中 ACE水平與 PVP呈明顯正相關(guān)(r0.48，P0.001)。討論大量研究表明，眾多液遞物質(zhì)參與了肝硬化門靜脈高壓癥的形成3。有研究證實(shí)，肝硬變患者血中 ACE水平明顯增高，有腹水者 ACE增高更為明顯，認(rèn)為 ACE增高是肝硬化腹水形成的重要因素之一。一方面，ACE使血

13、管緊張素 轉(zhuǎn)換成血管緊張素，后者刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，作用于遠(yuǎn)曲小管促使水鈉重吸收。另一方面，ACE作用于具有降壓作用的緩激肽 C-末端，脫去苯丙氨酰精氨酸使之失活，使腎臟血管相對(duì)收縮，減少鈉水排出。本研究結(jié)果顯示，肝硬變組血中 ACE水平明顯增高，且與門靜脈壓力呈明顯正相關(guān)，說(shuō)明 ACE在門靜脈高壓癥發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用，這種作用可能是通過上述兩方面因素使機(jī)體水鈉潴留所致。杜如昱等證實(shí)肝硬化病人血中催化多巴胺轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素的多巴胺羥化酶的活性是降低的4。Alexander在70年代發(fā)現(xiàn)，輸入氯化鈉擴(kuò)充血容量時(shí)，多巴胺羥化酶的活性降低305。肝硬化時(shí) ACE水平增高，機(jī)體水鈉潴留，

14、多巴胺羥化酶的活性下降，使多巴胺轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素的過程受阻，多巴胺血中含量增高，引起內(nèi)臟血管阻力下降，門靜脈血流量增加，致使門靜脈壓力增高6。肝硬化時(shí) ACE增高的機(jī)理尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為，低氧血癥刺激 ACE合成、并使 ACE的釋放增多7以及肝功能受損使 ACE的清除率下降1是可能的原因。從本研究結(jié)果分析，無(wú)論是對(duì)照組還是肝硬化組，門靜脈血的 ACE水平與外周靜脈血和動(dòng)脈血中的 ACE水平區(qū)別不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明肝臟對(duì) ACE的清除作用不大。因此，我們體會(huì)肝功能受損使ACE清除下降并非是肝硬化時(shí) ACE增高的主要原因。根據(jù)分流術(shù)后血中 ACE水平明顯降低，推測(cè)門靜脈腔靜脈分流后 P

15、VP降低，可使內(nèi)臟淤血得到改善，血中氧含量增高，刺激合成ACE和釋放 ACE的作用減弱導(dǎo)致血中 ACE含量下降。這可能是肝硬化腹水病人行門靜脈腔靜脈分流術(shù)后腹水迅速消失的原因之一。與相關(guān)研究比較1，本研究對(duì)照組血中ACE水平明顯低于健康人，可能與本研究對(duì)照組選用的胃腸道惡性腫瘤病人有關(guān)。至于胃腸道惡性腫瘤出現(xiàn) ACE降低的原因目前尚不清楚，還有待進(jìn)一步探討。參考文獻(xiàn)1卿篤信，陳平，凌奇荷，等肝硬化患者血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶測(cè)定中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，1996，6：572王賦敏，李崇熙，明安宇，等馬尿酰甘氨酰甘氨酸合成及血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶測(cè)定中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1983，6：1353Huang CT，

16、Du RY， Leng XS Humoral mechanism in pathogenesis of portal hypertension Chin Med J，1982，95:4094Du RY，Wang XH， Huang CT,et al Alteration of blood dopamine-beta-hydroxylase activity in patients with intrahepatic portal hypertension Chin Med J，1982，95：7375Alexander RW Effect of dietary sodium and of acute saline infusion on inter-relationship between dopamine excretion and adrenergic activity in man J Clin Invest，1974，54；1796冷希圣，黃萃庭，杜如昱組織胺、去甲腎上腺素、多巴胺、胰高