普遍服務(wù)理念下公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的法律調(diào)整

1、普遍服務(wù)理念下公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的法律調(diào)整         11-04-29 15:57:00     作者：袁文全    編輯：凌月仙仙關(guān)鍵詞: 普遍服務(wù) 公共醫(yī)療衛(wèi)生 經(jīng)濟(jì)法 法律調(diào)整 內(nèi)容提要: 我國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展失范所引致該領(lǐng)域存在的諸多問題，在根源上歸結(jié)于：在價(jià)值層面是“普遍服務(wù)”理念的缺失，在機(jī)制層面則是政府與市場雙重失靈共同作用的結(jié)果。經(jīng)濟(jì)法因具備特有的賦權(quán)與限權(quán)的雙重性質(zhì)而成為調(diào)整公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一領(lǐng)域的重要法律，

2、可以通過對(duì)現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)法資源的整合，適用、制定、修訂或細(xì)化相關(guān)法律法規(guī)，構(gòu)造保障公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“普遍服務(wù)”理念的法律規(guī)范體系，促進(jìn)“普遍服務(wù)”理念的貫徹，推動(dòng)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革順利進(jìn)行。         一、“普遍服務(wù)”理念與公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（本文所稱的“公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”包括具有普遍受眾性的三個(gè)層次：公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)、基本醫(yī)療保障。具體而言：“公共衛(wèi)生”，按世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義，“是一門通過有組織的社區(qū)活動(dòng)來預(yù)防疾病，延長壽命和促進(jìn)心理及軀體健康，并能發(fā)揮更具潛能的科學(xué)和藝術(shù)。它以“健康促進(jìn)”為宗旨

3、，范圍包括：疾病預(yù)防和疾病控制、健康宣教，對(duì)食品、藥品、公共環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督管制等，并建立一套社會(huì)體制，保證每個(gè)公民均享有應(yīng)有的健康與壽命，它是針對(duì)社區(qū)或者社會(huì)的措施?！盎踞t(yī)療服務(wù)”，是指在醫(yī)院進(jìn)行的針對(duì)個(gè)人開展的有關(guān)常見病、多發(fā)病的診治活動(dòng)，不包括重大、疑難病癥的診治和個(gè)性化的特殊醫(yī)療服務(wù)?！盎踞t(yī)療保障”，是指覆蓋全部人口的醫(yī)療保險(xiǎn)和針對(duì)特殊群體的醫(yī)療救助活動(dòng)，不包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。上述三個(gè)層次的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特性，其運(yùn)行的宗旨是維護(hù)社會(huì)成員的基本健康，其有效提供依賴于政府的干預(yù)，需要經(jīng)濟(jì)法進(jìn)行調(diào)整和保障。）要求的契合  

4、0;   “普遍服務(wù)”(Universal Service)一詞是1907年由美國電話電報(bào)公司(ATT)首次提出(Onenet-work，Onepolicy，Universal Service)1。1934年，美國電信法首次將“普遍服務(wù)”概念引入立法，并將之演繹為“盡可能為全體美國國民提供合理的價(jià)格、充足的設(shè)施，以享受快速、有效的國際或國內(nèi)有線與無線通信服務(wù)”之內(nèi)涵2。20世紀(jì)80年代末，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)在普遍服務(wù)和電信資費(fèi)改革報(bào)告中對(duì)“電信普遍服務(wù)”做出新的闡述：任何人在任何地方任何時(shí)候都能以承擔(dān)得起的價(jià)格享受電信服務(wù)，且服務(wù)質(zhì)量和資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)一視同仁。世界電

5、信聯(lián)盟(ITU)在1998年世界發(fā)展報(bào)告中強(qiáng)調(diào)“普遍服務(wù)”包含可用性(Availability)、可購性(Affordability)和非歧視性(Equity)三個(gè)基本要素3。由此可見，演繹后的“普遍服務(wù)”理念體現(xiàn)了對(duì)社會(huì)成員發(fā)展權(quán)的關(guān)懷，彰顯了對(duì)社會(huì)公平的價(jià)值訴求，它包含兩個(gè)層面的要求：一是在內(nèi)容上，服務(wù)的普及一方面應(yīng)使市場上每一個(gè)主體在支付對(duì)價(jià)后的需求均可得到滿足，即具有量的可及性，另一方面應(yīng)使市場上每一個(gè)主體能夠支付得起相應(yīng)的對(duì)價(jià)，并可獲得持續(xù)而完整的服務(wù)，即具有質(zhì)的可及性；二是在保障機(jī)制上，需要政府公權(quán)力的干預(yù)來約束市場主體克服利潤最大化訴求的缺陷而向社會(huì)成員普適性地提供量與質(zhì)相結(jié)合的

6、服務(wù)。      近年來，因經(jīng)濟(jì)全球化帶來的區(qū)域發(fā)展不平衡形成了“教育鴻溝”、“醫(yī)療鴻溝”等社會(huì)不公平現(xiàn)象，“普遍服務(wù)”理念以其對(duì)社會(huì)公平的價(jià)值訴求開始被運(yùn)用到人文社會(huì)建設(shè)當(dāng)中，即借助政府的主導(dǎo)作用，整合公共資源和推行公共服務(wù)，讓每一個(gè)社會(huì)成員在社會(huì)上能夠擁有平等的生存、發(fā)展權(quán)利，為每一位公民提供最低生活支持、基礎(chǔ)教育、基本醫(yī)療等保障，讓每一個(gè)社會(huì)成員在國土范圍內(nèi)任何地方，都能以可承受的代價(jià)享受到普遍提供的服務(wù)，防止群體間、區(qū)域間的現(xiàn)代化失衡與斷裂4，其關(guān)懷的對(duì)象從人的“生存權(quán)”向“發(fā)展權(quán)”擴(kuò)張。    

7、  公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)以恢復(fù)和維持人的健康為內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國際公約(1966年)的界定，健康是指人人有權(quán)享有能達(dá)到的最高的體質(zhì)和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)，“在自然法學(xué)派的眼里，健康權(quán)是先驗(yàn)的，人的健康被認(rèn)為是與生俱來的權(quán)利?！?健康是人得以存在和繁衍的前提和基礎(chǔ)，由此所形成的權(quán)利健康權(quán)是人生存權(quán)的基本表現(xiàn)形式。世界衛(wèi)生組織是第一個(gè)將健康作為人權(quán)加以規(guī)定的國際組織，1946年通過的世界衛(wèi)生組織章程承認(rèn)“享有能達(dá)到的最高健康標(biāo)準(zhǔn)是每一個(gè)人的基本權(quán)利之一”。此后，健康權(quán)被寫入世界人權(quán)宣言、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利公約、歐洲人權(quán)公約等國際性、區(qū)域性人權(quán)公約與文件以及各國憲法。從上述健康權(quán)

8、演繹的源流可以看出，它具有三個(gè)層次的屬性及要求：一是作為一種自然權(quán)利，意味著每一個(gè)人必須受到一定水平的健康保護(hù)，其哲學(xué)基礎(chǔ)在于生命面前人人平等這一事實(shí)；二是作為一種社會(huì)權(quán)利（社會(huì)權(quán)利(social right)指人的社會(huì)價(jià)值的積極肯定和充分發(fā)展的權(quán)利。包括生存權(quán)、勞動(dòng)權(quán)、受教育權(quán)等。國家和政府不只是對(duì)這些權(quán)利作消極的承認(rèn)和不侵犯，而是要采取積極的行動(dòng)為這些權(quán)利的實(shí)現(xiàn)創(chuàng)設(shè)社會(huì)條件。(北京大學(xué)法學(xué)百科全書編委會(huì)魏定仁，龍顯雷北京大學(xué)法學(xué)百科全書(民法)M北京：北京大學(xué)出版社，2004：399)），社會(huì)成員有依法從社會(huì)獲得其基本醫(yī)療衛(wèi)生條件的權(quán)利，并在這些條件不具備的情況下，依法有向國家要求提供這些

9、條件的權(quán)利，它體現(xiàn)出個(gè)人對(duì)于社會(huì)的依賴程度以及國家在個(gè)人權(quán)利實(shí)現(xiàn)過程中的重要作用（聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化權(quán)利委員會(huì)在其2000年第14號(hào)一般性意見中就特別指出：在理解健康權(quán)的時(shí)候，要特別關(guān)注個(gè)人在享有健康權(quán)方面的非歧視和平等待遇，強(qiáng)調(diào)公平獲得衛(wèi)生保健和衛(wèi)生服務(wù)的條件，國家對(duì)健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)負(fù)有三種義務(wù)，即尊重的義務(wù)、保護(hù)的義務(wù)和實(shí)現(xiàn)的義務(wù)，并提出衡量義務(wù)落實(shí)情況的可獲得性(availability)、可接近性(accessibility)和可支付性(affordability)標(biāo)準(zhǔn)。(林志強(qiáng)健康權(quán)的國家義務(wù)J社會(huì)科學(xué)家，2006，(4)：94)）；三是作為一種憲法意義上的權(quán)利，強(qiáng)調(diào)個(gè)人在享有健康權(quán)

10、方面的平等和公正原則，這一訴求也就意味著政府對(duì)公民健康負(fù)有責(zé)任，即國家以一定的作為或不作為來保障公民所享有和應(yīng)當(dāng)享有的保持其軀體生理機(jī)能正常、精神狀態(tài)完滿并由此對(duì)社會(huì)適應(yīng)的權(quán)利，否則就被視為違反了法律義務(wù)6。      綜上，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)成員健康權(quán)為宗旨的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是人文社會(huì)普遍服務(wù)體系的重要組成部分，健康權(quán)的屬性及實(shí)現(xiàn)要求它所提供的服務(wù)達(dá)到量與質(zhì)相統(tǒng)一，且不因社會(huì)成員的性別、年齡、收入等因素而有所差別，即瑞典學(xué)者卡爾耶所提出的“衛(wèi)生公平”(“健康公平”)：服務(wù)的可及性相同；在相同情況下接受的治療相同；按照需要進(jìn)行治療，而不管接受治療的

11、數(shù)量是否相同；健康水平相同(即結(jié)果相同)7，并且這種“健康公平”需要借助一定的國家公權(quán)力的干預(yù)方能實(shí)現(xiàn)?？梢姡捌毡榉?wù)”理念與公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求是相契合的，前者應(yīng)成為后者建立和發(fā)展的基本原則。      二、“普遍服務(wù)”理念的缺失：我國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展失范的根源      新中國成立后，中央政府非常重視發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，在社會(huì)公益目標(biāo)優(yōu)先的價(jià)值取向指引下，強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主”、“全面覆蓋”，重點(diǎn)干預(yù)成本低、效益好的常見病、多發(fā)病的治療，通過政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，僅用占GDP的3%左右的

12、衛(wèi)生投入，就建立起了一個(gè)基本覆蓋城鄉(xiāng)居民、效率較高的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，大體上滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健康水平迅速提高，嬰兒死亡率和人均期望壽命指標(biāo)達(dá)到中等收入國家的水平，被一些國際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范8。這一巨大成績的經(jīng)驗(yàn)就在于：定位于普遍性地提高社會(huì)成員的健康水平，強(qiáng)調(diào)社會(huì)公益目標(biāo)的優(yōu)先，且政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配中發(fā)揮了積極的主導(dǎo)作用。當(dāng)然，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，這一階段主要實(shí)現(xiàn)的是公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在量上的基本要求。      改革開放后，醫(yī)療衛(wèi)生體制開始了配合經(jīng)濟(jì)體制改革的被動(dòng)性變革

13、：(1)公共醫(yī)療衛(wèi)生供給走商業(yè)化、市場化道路，包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都成為了實(shí)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算的利益主體，全面追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)重萎縮；(2)傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度瓦解，城鎮(zhèn)企業(yè)職工實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，公務(wù)員、事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)居民則被排除在基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系外，農(nóng)村合作醫(yī)療保障體制瓦解；(3)配合分稅制改革，醫(yī)療衛(wèi)生投入由中央統(tǒng)籌為主轉(zhuǎn)向地方各級(jí)政府分級(jí)投入為主；(4)干預(yù)重點(diǎn)趨向追求經(jīng)濟(jì)利益，輕預(yù)防、重治療，輕常見病和多發(fā)病、重大病，輕適宜技術(shù)、重高新技術(shù)。     

14、上述改革在使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)裝備水平全面改善的同時(shí)也帶來極為嚴(yán)重的消極后824：(1)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用投入嚴(yán)重不足，效率低下（雖然改革后我國衛(wèi)生總費(fèi)用、政府預(yù)算衛(wèi)生支出的絕對(duì)額都在持續(xù)增長，但政府預(yù)算衛(wèi)生支出總額占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例卻在下降，從1980年的362%下降到2004年的171%，降幅超過50%。與此同時(shí)，居民個(gè)人衛(wèi)生支出呈現(xiàn)快速增長勢頭，由1980年占衛(wèi)生總費(fèi)用的212%增長到2003年的555%。由此可見，我國衛(wèi)生總費(fèi)用的不斷增加是以政府支出降低、社會(huì)支出減少、個(gè)人被迫增加衛(wèi)生支出和個(gè)人支出比例的急劇攀升實(shí)現(xiàn)的。而在OECD國家中，衛(wèi)生總費(fèi)用的絕大部分是由政府承擔(dān)的，大部

15、分國家政府承擔(dān)比例都在70%以上，少于70%的只有6個(gè)國家。(張占斌中國公共衛(wèi)生政府投入及國際比較分析J學(xué)習(xí)論壇，2009，(3)：4344)此外，按照世界衛(wèi)生組織的寬口徑計(jì)算，我國衛(wèi)生支出占政府財(cái)政支出的比例和占GDP的比例均低于國際同類國家水平。以2002年為例，我國政府的廣義衛(wèi)生支出占政府總支出的比重僅為94%，占GDP的比重也只有2%，低于泰國(分別為118%和31%)、南非(分別為116%和35%)、哥倫比亞(分別為190%和67%)等很多同為中等收入國家的比例，甚至低于蒙古(115%和46%)、坦桑尼亞(128%和27%)、海地(238%和30%)等一些低收入國家的水平。(Dian

16、e MLearning from experience：Healthcare financing in low and middleincome countriesGeneva：GlobalForum for Health Research，2007：5358)），“看病貴”問題突出；(2)公共衛(wèi)生、基層醫(yī)療服務(wù)全面萎縮，醫(yī)療衛(wèi)生資源向大城市、大醫(yī)院集中，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性降低，“看病難”問題突出；(3)醫(yī)療干預(yù)重點(diǎn)的轉(zhuǎn)移，使得不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度因收入差距而嚴(yán)重地兩極分化（在2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國列188位，在191個(gè)成

17、員國中倒數(shù)第4位。(劉激揚(yáng)公共衛(wèi)生資源公平配置的倫理學(xué)研究D中南大學(xué)2007年博士學(xué)位論文，52)），公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性下降；(4)醫(yī)療保障覆蓋面太小，致使四成以上的城鎮(zhèn)人口和近80%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障；(5)醫(yī)療資源的不均衡以及過度的市場競爭、政府干預(yù)的淡出加劇了醫(yī)患之間信息的不對(duì)稱，加之醫(yī)、藥運(yùn)營體制導(dǎo)致的“醫(yī)藥共謀”，使得患者的“弱勢”地位突出。      上述表明，在我國已往的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革過程中，過分追求了商業(yè)化、市場化帶來的競爭效益，忽略了“健康權(quán)”的基本屬性和實(shí)現(xiàn)要求，忽略了公平價(jià)值訴求在該領(lǐng)域的重要意義，

18、忽略了國家在實(shí)現(xiàn)“健康公平”中的義務(wù)和責(zé)任，其結(jié)果是不僅影響到國民健康，也帶來諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關(guān)系失衡等社會(huì)問題。導(dǎo)致這種結(jié)果的根源就在于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建和運(yùn)行背離了“普遍服務(wù)”理念，致使公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在量與質(zhì)的規(guī)定性上的缺失。因此，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)重塑并堅(jiān)決貫徹“普遍服務(wù)”理念，追求社會(huì)成員健康權(quán)在量與質(zhì)上相統(tǒng)一的規(guī)定性，真正發(fā)揮公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)生存權(quán)的保障功能，實(shí)現(xiàn)健康公平。      三、“普遍服務(wù)”理念的貫徹：經(jīng)濟(jì)法調(diào)整公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的法理    

19、0; 前述我國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革的失范，在表面上是商業(yè)化、市場化導(dǎo)向的偏差，但實(shí)質(zhì)上是政府失靈與市場失靈共同作用的結(jié)果，其中政府失靈是關(guān)鍵和重點(diǎn)。因此，筆者也將從對(duì)二者的矯正上來尋找法律的應(yīng)對(duì)。(一)       政府失靈      政府失靈，是指政府在市場上為某一行為時(shí)，不能達(dá)到預(yù)期的社會(huì)公共目標(biāo)，或者是損害了市場的效率9。根據(jù)公共管理學(xué)理論，現(xiàn)代政府的主要職責(zé)之一是為社會(huì)提供充足而適宜的公共產(chǎn)品。從這個(gè)意義上講，政府失靈的一種表現(xiàn)就是“政府在公共產(chǎn)品供給中沒有充分履行職責(zé)，許

20、多應(yīng)由政府供給的公共產(chǎn)品生產(chǎn)與提供不足，或者政府輕言放棄一些本應(yīng)由政府生產(chǎn)和提供的公共產(chǎn)品?！?0所謂公共產(chǎn)品，薩繆爾森在公共支出的純理論一文中給出了經(jīng)典定義：“每個(gè)人對(duì)該產(chǎn)品的消費(fèi)不會(huì)造成其他人消費(fèi)的減少。”11薩繆爾森是從消費(fèi)的“非競爭性”來定義公共產(chǎn)品的。而張五常則從生產(chǎn)或供給的角度以及私人供給公共產(chǎn)品的困難角度強(qiáng)調(diào)，“公共產(chǎn)品”不是“共用品”，更不是“公共財(cái)產(chǎn)”，公共產(chǎn)品的唯一特征是邊際費(fèi)用等于零，公共產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)由政府提供。有的西方教科書把公共產(chǎn)品定義為“私人不愿意生產(chǎn)或無法生產(chǎn)而由政府提供的產(chǎn)品或勞務(wù)，包括國防、公共保健、社會(huì)保障等?！?2據(jù)此可以得出，公共產(chǎn)品具有效用的不可分割性、消

21、費(fèi)的非競爭性和受益的非排他性等三個(gè)特性，并根據(jù)這些特性的完備程度可以分為兩類：(1)純公共產(chǎn)品，即同時(shí)具備上述特性，消費(fèi)者不愿也無法為它支付費(fèi)用，繼而生產(chǎn)者不愿提供的產(chǎn)品。這部分產(chǎn)品，政府有義務(wù)、有責(zé)任為社會(huì)全體成員提供；(2)準(zhǔn)公共產(chǎn)品，即只具備上述某兩種特性，而另一特性不顯著的產(chǎn)品。此類產(chǎn)品由政府和市場主體混合提供。      公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也有投入產(chǎn)出的過程，具有產(chǎn)品的屬性，大體可分為四類1142：(1)疾病監(jiān)測、疫情防控、健康教育、公共衛(wèi)生課題的科學(xué)研究、環(huán)境衛(wèi)生等項(xiàng)目，這類產(chǎn)品在消費(fèi)上沒有排他性，也沒有競爭性和分割性，消費(fèi)者不愿、也

22、無法為它支付費(fèi)用，因而具有純公共產(chǎn)品的特性；(2)兒童計(jì)劃免疫、結(jié)核病及其他惡性傳染病的防治等項(xiàng)目，這部分產(chǎn)品屬于個(gè)人消費(fèi)品，具有一定的排他性，但沒有競爭性，在市場上基本無利可圖，外部效益明顯，因而具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性；(3)基本醫(yī)療消費(fèi)品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分產(chǎn)品由于醫(yī)療、保險(xiǎn)市場的信息不對(duì)稱、逆向選擇等不確定性因素的普遍存在，單憑自愿、自發(fā)、自控的市場化運(yùn)作，無法有效地保障老年人、低收入或無收入的人群、重病患者等群體的產(chǎn)品供給，需要政府介入供給，從而具備了一定的準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性；(4)重大、疑難病癥的診治和個(gè)性化的特殊醫(yī)療服務(wù)等項(xiàng)目，這些產(chǎn)品系針對(duì)個(gè)人提供，性質(zhì)上屬于私人物品。由此可見，大

23、部分公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共產(chǎn)品的屬性，根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論：“由于醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)屬于特殊商品，而且作為社會(huì)保障制度的一部分，要兼顧效率與公平，即使在市場經(jīng)濟(jì)占主導(dǎo)地位的美國，醫(yī)療領(lǐng)域也是政府干預(yù)最多的領(lǐng)域”13。自由經(jīng)濟(jì)學(xué)家尼古拉斯·巴爾在其著作福利國家經(jīng)濟(jì)學(xué)中也指出，由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不可預(yù)測性和醫(yī)療保健市場的特殊性，政府介入醫(yī)療保健事務(wù)將會(huì)更有效、更合理14。因此，政府應(yīng)承擔(dān)起提供公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療保險(xiǎn)等公共物品的責(zé)任，并有必要對(duì)醫(yī)療市場通過自由競爭分配醫(yī)療資源的結(jié)果進(jìn)行干預(yù)，使公共醫(yī)療衛(wèi)生資源真正成為人人普遍能享受的產(chǎn)品，促進(jìn)健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)。   

24、60;  目前，各國大多根據(jù)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，運(yùn)用公共機(jī)制，通過政府對(duì)上述領(lǐng)域進(jìn)行干預(yù)或采取由政府直接提供醫(yī)療公共產(chǎn)品的方法，實(shí)現(xiàn)承擔(dān)國家責(zé)任的目的。而我國卻在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中弱化了政府提供公共醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的職能，將這類產(chǎn)品交由市場競爭機(jī)制來決定供給，前述存在的公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)政府投入不足、醫(yī)療資源可及率低、分布不均、醫(yī)療保障覆蓋面窄等問題，正是政府公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品供給不足的后果，是“政府失靈”的集中體現(xiàn)，它所喪失的是“普遍服務(wù)”理念在量上的規(guī)定性，導(dǎo)致許多社會(huì)成員無法得到應(yīng)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家杰弗里·薩克斯教授在一次宏觀經(jīng)濟(jì)與健康的研討會(huì)上提

25、出3個(gè)對(duì)我國衛(wèi)生改革與發(fā)展非常重要的問題：第一，政府對(duì)貧困人群的醫(yī)療覆蓋的作用。政府應(yīng)該保證貧困人群對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)，尤其是公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性，所有人都應(yīng)該可以同等地獲得基本醫(yī)療服務(wù)。第二，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用，政府要考慮怎樣防止人們因?yàn)橐恍┘膊『屯话l(fā)事件而變得貧困。第三，明確政府在公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用。(Anil BDeolalikarThe de-mand for health service in a developing country：the role of price，servicequality，and reporting of illness，Handbook of Appl

26、ied Economic，2000：44)）。因此，借鑒國外干預(yù)公共醫(yī)療衛(wèi)生市場的方法，建立適合中國國情的國家干預(yù)法律制度，保障公民健康權(quán)，已刻不容緩。      (二)市場失靈      所謂市場失靈，是指價(jià)格體系的不完備性，它阻礙資源的有效配置，主要表現(xiàn)為信息不對(duì)稱、外部性和不完全競爭。我國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域也存在著較為嚴(yán)重的市場失靈問題，主要表現(xiàn)為：      1信息不對(duì)稱。指信息在交易主體之間的分布不均勻，其中，一方被稱為信息優(yōu)勢主體，

27、另一方被稱為信息劣勢主體15。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家、諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者阿羅1963年在其經(jīng)典論文不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)中論述醫(yī)療市場的特征時(shí)指出，“醫(yī)療市場中醫(yī)患雙方處于信息不對(duì)稱狀態(tài)，從而使購買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性”16。處于信息劣勢的患者陷于被動(dòng)接受治療的境地，一切只能聽從醫(yī)方的安排，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)營利性目標(biāo)的影響下，往往無法獲得與病情相對(duì)應(yīng)且必要的、保證質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，久之則導(dǎo)致醫(yī)療市場中常見的“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題。在我國，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求經(jīng)濟(jì)效益，利用自身信息優(yōu)勢地位為患者提供大力的過度服務(wù)，甚至不惜損害患者的健康（參見練學(xué)輝住院67天花掉550萬元N南方日?qǐng)?bào)，2005

28、121(7)）。      2醫(yī)藥共謀帶來負(fù)外部性。所謂“外部性”，主要是指一個(gè)經(jīng)濟(jì)主體的活動(dòng)對(duì)旁觀者福利的影響，這種影響并不是在有關(guān)各方以價(jià)格為基礎(chǔ)的交換中發(fā)生的，因此其影響是外在的。如果給旁觀者帶來的是福利損失(成本)，可稱之“負(fù)外部性”；反之，如果給旁觀者帶來的是福利增加(收益)，則可稱之“正外部性”。目前，我國由于政府在醫(yī)療領(lǐng)域投入的減少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的盈利模式，加之多層次的醫(yī)藥流通體制，使得藥品、醫(yī)療器械價(jià)格居高不下，患者往往無法獲得使用那些高性價(jià)比的醫(yī)療手段，在“擠出效應(yīng)”的作用下退出醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。 

29、0;    3醫(yī)療市場競爭不完全。由于前述醫(yī)療干預(yù)重點(diǎn)選擇的偏差，我國80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，其中80%又集中在大醫(yī)院，多數(shù)小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院因無力與大醫(yī)院的人力、技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢抗衡，已經(jīng)基本失去消費(fèi)者的信任和同大醫(yī)院競爭的能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩極分化嚴(yán)重，而患者則成為醫(yī)療市場競爭不完全代價(jià)的最終承擔(dān)者，為被壟斷的醫(yī)療服務(wù)支付高額醫(yī)療費(fèi)。      由此可見，在公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，由于市場的失靈，即使那些能夠接受到公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)成員所得到的服務(wù)也是不全面、不完整甚至是不完全合理的，即缺失了“普遍服務(wù)”理念

30、在質(zhì)上的規(guī)定性，需要完善相關(guān)法律進(jìn)行糾正。      綜上所述，“普遍服務(wù)”理念的缺失導(dǎo)致我國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域政府與市場的雙重失靈，一方面需要運(yùn)用國家干預(yù)手段直接或間接改變公共醫(yī)療衛(wèi)生主體的權(quán)利義務(wù)分配，減輕或消除市場失靈的影響；另一方面又需要賦予國家提供適宜公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的義務(wù)，并對(duì)其干預(yù)市場的行為進(jìn)行規(guī)制。對(duì)此，植根于市民社會(huì)、以保護(hù)私權(quán)為宗旨、強(qiáng)調(diào)自由平等、意思自治的民法和肇源于國家管理、強(qiáng)調(diào)命令與服從的行政法均無法單獨(dú)地、全面地勝任這一調(diào)整任務(wù)。而這種市場與政府的雙重失靈，恰恰構(gòu)建了作為國家干預(yù)經(jīng)濟(jì)的基本法律形式經(jīng)濟(jì)法的邏輯起

31、點(diǎn)17，使其成為非常合適解決公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)問題的法律，理由主要有二：      一是從法律調(diào)整的功能來看，經(jīng)濟(jì)法具備調(diào)整市場失靈和政府失靈的雙重功能。由于市場失靈問題的存在，需要國家的干預(yù)以彌補(bǔ)市場的固有缺陷，這是經(jīng)濟(jì)法肇端的經(jīng)濟(jì)機(jī)理。但政府如同其他一般組織也存在理性有限，會(huì)出現(xiàn)“政府失靈”，主要表現(xiàn)為政府缺位、越位和錯(cuò)位等形態(tài)。現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)法在賦予政府干預(yù)市場權(quán)力的同時(shí)，也對(duì)其進(jìn)行約束：既設(shè)置干預(yù)的邊界，防止政府干預(yù)權(quán)力的濫用，糾正政府越位、錯(cuò)位的問題，讓市場能發(fā)揮其應(yīng)有的資源配置功能，也設(shè)置義務(wù)和責(zé)任，敦促政府履行相關(guān)職責(zé)，解決政府缺位的

32、問題。故經(jīng)濟(jì)法特有的賦權(quán)與限權(quán)雙重性質(zhì)可以將政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，一方面強(qiáng)化政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生體制中的責(zé)任，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)社會(huì)公平。另一方面也可以發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，促進(jìn)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，保持該市場長期穩(wěn)定和均衡發(fā)展。      二是從價(jià)值取向來看，健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)依賴于實(shí)質(zhì)公平的價(jià)值訴求。目前對(duì)健康公平的界定大致分為機(jī)會(huì)公平與結(jié)果公平兩種觀點(diǎn)，前者認(rèn)為“健康公平即是指所有社會(huì)成員均有機(jī)會(huì)獲得盡可能高的健康水平，這是人類的基本權(quán)利?！?8后者則認(rèn)為“健康公平指不同收入、種族、性別的人群應(yīng)當(dāng)具有同樣或類似的健康水平，各健康指標(biāo)如患病率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、期望壽命等的分布在不同人群中應(yīng)無顯著差別，健康狀況的分布不應(yīng)該與個(gè)人或群體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性有關(guān)?！?9由