局部氧療（TOT）治療創(chuàng)面

1、    局部氧療（TOT）治療創(chuàng)面作者：蔡樂(lè),陳紹宗作者單位：陜西西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院整形燒傷科【關(guān)鍵詞】 局部氧療;創(chuàng)面;效果;優(yōu)點(diǎn);機(jī)理創(chuàng)面治療，尤其是慢性創(chuàng)面治療始終是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。血管破裂和外周血管疾病引起的低氧是制約皮膚創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵因素13，能夠增加氧釋放到局部組織的因素諸如補(bǔ)充氧、保暖和交感神經(jīng)阻滯等均可加速創(chuàng)面愈合。氧促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制是多層次的，如改善創(chuàng)面血循環(huán)，促進(jìn)上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖，增強(qiáng)粒細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)肉芽形成和創(chuàng)面收縮等4。利用氧促進(jìn)創(chuàng)面愈合始于20世紀(jì)60年代5,6。氧療方法有兩種，即全身氧療和局部氧療。全身氧

2、療即高壓氧療(Systemic Hyperbaric oxygen, HBO)，是指機(jī)體處于高壓氧環(huán)境中吸入與環(huán)境等壓的純氧，一般指高于1個(gè)大氣壓環(huán)境下(高壓氧艙)吸氧治療。在高原地帶大氣壓低于標(biāo)準(zhǔn)大氣壓力(ATM=101kpa=760mmHg)，此時(shí)HBO是指在高于大氣壓環(huán)境下吸氧治療。雖然用HBO治療創(chuàng)面效果很好，但由于需要特殊設(shè)備(高壓氧艙)，條件苛刻，操作人員素質(zhì)要求高，費(fèi)用大，給氧量掌握嚴(yán)格和存在氧中毒危險(xiǎn)，難以推廣應(yīng)用。因而局部氧療(Topical oxygen therapy，TOT)被提出，并很快得到推廣。我國(guó)護(hù)理戰(zhàn)線工作者緊跟潮流，發(fā)表了大量以臨床經(jīng)驗(yàn)為主的文章，做出了很大的

3、貢獻(xiàn)，最早的文獻(xiàn)見(jiàn)于周秋鳳(1987)治療壓力性潰瘍的報(bào)告7。懷著對(duì)TOT的興趣，本文對(duì)檢索的有關(guān)TOT的部分資料進(jìn)行綜述，以供同道參考。1 TOT的給氧方法用高壓氧(HBO)治療壓力性潰瘍無(wú)疑是最有效的方法之一，但是該方法操作麻煩、價(jià)昂，而且用3050mmHg 氧壓并不能像用100%純氧直接接觸創(chuàng)面治療那樣有效。1985年，Brown CR對(duì)小腿部的潰瘍采用垃圾袋套入，系緊袋口，用塑料管向袋內(nèi)輸送純氧的方法進(jìn)行治療，取得良好療效。對(duì)于發(fā)生在髖、臀、骶部、會(huì)陰或其他不方便操作部位的潰瘍，則將大而結(jié)實(shí)的垃圾袋在底角處各剪一孔(直徑稍大于大腿周徑)，使兩腿穿入孔內(nèi)，在腰部系緊袋口8。Kalliai

4、nen LK(2003)的給氧裝置為靴狀或袋狀，套入或罩住患肢或創(chuàng)面，袋上設(shè)有釋壓閥，袋口用雙面膠固定到皮膚2。近年來(lái)，在我國(guó)發(fā)表的有關(guān)TOT治療創(chuàng)面的論文中，基本上是仿效Brown的方法，與其大同小異，但有所發(fā)揮。目前，用TOT治療創(chuàng)面的方法有兩種，即單純TOT和TOT與其他療法結(jié)合。單純TOT除使用塑料袋、保鮮袋外，還使用一次性紙杯、治療盤(pán)、換藥碗、吸氧面罩和人工肛門(mén)袋等，罩住創(chuàng)面后用繃帶或袋上的膠帶封閉袋口，通過(guò)插入的塑料管或去掉頭皮針的輸液管釋放純氧。亦可用純氧直接吹拂創(chuàng)面，效果也很好7,914。供氧源多為氧氣筒，濕化瓶?jī)?nèi)可以是水或酒精，或?yàn)楦赏?。這些方法簡(jiǎn)單、實(shí)用、較易普及。TOT與

5、其他方法結(jié)合，是指與藥物或物理療法聯(lián)合應(yīng)用。如結(jié)合紅花酒精治療壓力性潰瘍、竇道、術(shù)后切口脂肪液化等難愈性創(chuàng)面11;結(jié)合抗生素濕敷治療四肢感染創(chuàng)面15,16;結(jié)合美皮康治療中心靜脈導(dǎo)管置管處皮膚濕疹17;結(jié)合爐甘石洗劑或達(dá)克寧、汞溴紅治療嬰兒紅臀5,18;結(jié)合珍珠粉治療燙傷19。還有與氯鋅油、紫花油、百多邦等聯(lián)用的報(bào)道。與物理療法聯(lián)用，如結(jié)合周林頻譜儀治療壓力性潰瘍20;結(jié)合紅外線照射治療糖尿病性下肢潰瘍和促進(jìn)創(chuàng)面愈合10,14,15,21,22;結(jié)合VAC(封閉負(fù)壓引流技術(shù))治療膀胱根治結(jié)腸造口術(shù)傷口感染、膿腎切開(kāi)引流和切除后傷口感染、闌尾切除后傷口感染及腎輸尿管切開(kāi)取石傷口感染等23,24。

6、2 TOT臨床治療方案治療方案大同小異，多用純氧，氧流量和給氧時(shí)間有所不同。Kalliainen LK(2002)的方法是連續(xù)氧療4天，停3天，90min/次，直至創(chuàng)面愈合，認(rèn)為間歇氧療能促進(jìn)膠原合成，對(duì)產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，支持創(chuàng)面愈合有利2，Heng MCY(1993)則認(rèn)為間歇氧療可避免氧中毒的發(fā)生25。有的學(xué)者先給67L流量氧，然后用1L的小流量維持。其余學(xué)者或用5L/min，30min/次，2次/日;或56L/min，1520min/次，2次/日;或56L/min，510min/次，2次/日;或68L/min，30min/次，23次/日;610L/min，24h/次，23次/日7,9,10

7、,20,26。2.1 氧療前處理 一致認(rèn)為必須首先清除壞死組織，創(chuàng)面清潔劑選用生理鹽水、雙氧水、0.1%洗必泰等，感染明顯者用優(yōu)瑣液。創(chuàng)周皮膚則多選用75%酒精消毒。2.2 氧療后處理 有主張將創(chuàng)面完全暴露，保持干燥，令其成痂，也有主張用干紗布或抗生素(含青霉素)紗布覆蓋創(chuàng)面。3 TOT的臨床療效創(chuàng)面愈合過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻均會(huì)延緩愈合甚至不能愈合。這個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程至今并未完全被揭示，因而對(duì)慢性創(chuàng)面的研究似是一個(gè)永恒的主題。Brown CR(1985)，F(xiàn)ries RB(2005)，Suh DY(1998)，Hunt TK(1997)等，尤其是我國(guó)眾多第一線的護(hù)理工作者，在對(duì)大量病例的

8、治療實(shí)踐中，均認(rèn)為T(mén)OT對(duì)各類(lèi)創(chuàng)面，包括壓力性潰瘍、糖尿病足、創(chuàng)面感染、濕疹等均有肯定的療效7,8,12,20,23,2631。人們注意到給氧數(shù)分鐘后即見(jiàn)創(chuàng)面變性脂肪和壞死組織液化，而有生機(jī)的組織變紅。治療后，分泌物逐漸減少，創(chuàng)周皮膚水腫逐漸減輕甚至消失，肉芽組織逐步形成。許多報(bào)告中提出創(chuàng)面干燥并形成薄痂11,12,32,33。尤愛(ài)民(2006)等對(duì)178例四肢感染創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)G+菌中金黃色葡萄球菌、鏈球菌和表皮葡萄球菌占45.67%，G-菌中銅綠假單孢菌、大腸桿菌和陰溝桿菌占47.82%，真菌占6.51%。對(duì)照組創(chuàng)面(89個(gè))用常規(guī)換藥+抗生素局部濕敷和全身給藥治療，治療組在此基礎(chǔ)

9、上加TOT治療(23L/min，純氧，袋內(nèi)壓力維持在4060mmHg，持續(xù)40min，5天1個(gè)療程，最多4個(gè)療程)。少數(shù)創(chuàng)面用皮瓣修復(fù)，其余均在不同時(shí)間愈合，組織學(xué)檢查見(jiàn)對(duì)照組膠原含量少，排列紊亂，15天上皮化程度不如治療組10天者，成纖維細(xì)胞增多高峰時(shí)間也延遲16,33。Kalliainen LK(2002)報(bào)告32個(gè)患者58個(gè)創(chuàng)面用TOT治療，隨訪18個(gè)月，有10例治療無(wú)效，但未見(jiàn)TOT引起合并癥，無(wú)有害作用，認(rèn)為能夠促進(jìn)愈合2。他還發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面所在的部位和愈合有一定關(guān)系，如急性術(shù)后或創(chuàng)傷后發(fā)生在軀干和上肢的創(chuàng)面，用TOT治療反應(yīng)較好，愈合率分別為100%和75%，而急性下肢傷創(chuàng)面愈合率為50

10、%。慢性創(chuàng)面中，靜脈性潰瘍和糖尿病潰瘍對(duì)氧療反應(yīng)好，愈合率分別為92%和91%，但伴有神經(jīng)病變的2個(gè)創(chuàng)面未愈合。壓力性潰瘍的愈合率僅為44%2。Jonsson K(1991)對(duì)33例術(shù)后病人進(jìn)行皮爾遜相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)(pearson's correlation test)和序貫線性回歸分析(sequential linear regression)，證實(shí)膠原沉積和創(chuàng)面氧張力及灌注量成正比，但和紅細(xì)胞比積、失血量、手術(shù)時(shí)間、吸煙、年齡、體重、性別或尿量無(wú)明顯關(guān)系，只要外周灌注保持在代償貧血的高水平，進(jìn)行組織修復(fù)不需使Hb達(dá)正常水平。說(shuō)明必須要有足夠的氧分壓，而被修復(fù)的組織耗氧相對(duì)要少，這和動(dòng)

11、物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果是一致的34。Hopf HW(1997)在研究手術(shù)病人創(chuàng)面組織氧張力和感染的關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)SENIC(醫(yī)院感染控制)評(píng)分法和能夠引起創(chuàng)面感染的全身生理變化有關(guān)。而PSQO2(皮膚創(chuàng)面氧張力)的檢測(cè)結(jié)果更能有力預(yù)期感染的發(fā)生，且容易操控，能直接干預(yù)防止感染35。4 阻礙創(chuàng)面氧合的因素及處理氧進(jìn)入創(chuàng)面組織依靠血供、血管運(yùn)動(dòng)張力、動(dòng)脈氧分壓和分子氧的滲透作用。局部給氧的穿透能力本身就很小(約1mm)4，如局部有水腫、感染、壞死組織存在以及使用任何油質(zhì)敷料覆蓋創(chuàng)面，或給氧時(shí)間過(guò)短，均會(huì)影響創(chuàng)面中有活力組織的血液灌注及氧合，增加氧的彌散距離，阻礙氧的彌散。處理措施：(1)清創(chuàng)。為保證創(chuàng)面組織的

12、血液灌注和氧合，氧療前首先要徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)去除了阻礙氧彌散的水腫和壞死組織，縮短了氧與活組織間的距離，不僅有效地增加氧的彌散量和組織的獲氧能力，同時(shí)也清除了大量細(xì)菌和其產(chǎn)生的毒素、溶組織酶等的破壞作用;(2)補(bǔ)充氧;(3)保暖;(4)保證充足的血容量;(5)止痛、控制焦慮，必要時(shí)行交感神經(jīng)阻滯;(6)氧療時(shí)禁用凡士林紗布等油質(zhì)性敷料覆蓋創(chuàng)面1,3,15,3638。以上措施能有效地組織缺氧組織向變性、壞死的方向發(fā)展。5 TOT的作用機(jī)理TOT之所以能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，具有多方面、多層次的原因，是多種因素共同作用的結(jié)果。5.1 增加局部組織氧合，糾正低氧，增加VEGF表達(dá)和促進(jìn)血管生成 促進(jìn)內(nèi)源性NO

13、生成，擴(kuò)張血管，增加創(chuàng)面局部血液灌注量16,3945。5.2 增強(qiáng)免疫，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和抗生素功能 (1)所有與創(chuàng)面相關(guān)的細(xì)胞都能產(chǎn)生反應(yīng)性氧族(Reactive Oxygen Species，ROS)、氧自由基和H2O2的特殊酶，補(bǔ)充氧防止了這些酶缺乏，避免愈合受損1,32,36,41。(2)組織PO2水平和感染的發(fā)生密切相關(guān)，糾正低氧，改善組織氧含量，將抑制細(xì)菌增殖和產(chǎn)生毒素，發(fā)揮巨噬細(xì)胞殺菌活性1,4648。(3)增強(qiáng)細(xì)胞氧代謝，避免因缺氧導(dǎo)致白細(xì)胞早熟而不能發(fā)揮殺菌功能，增加粒細(xì)胞獲氧能力，減輕對(duì)組織的損害，并減少產(chǎn)生白介素2、白介素8，減輕和降低急性期C-反應(yīng)蛋白量4,47,49,50。5

14、.3 改善缺氧組織毛細(xì)血管通透性 消除水腫，改善微循環(huán)，阻止組織向變性、壞死方向發(fā)展12,40,42。6 TOT的意義和優(yōu)點(diǎn)(1)全身性氧療(HBOT)促進(jìn)創(chuàng)面愈合是基于高壓使血液和組織液的氧溶解力增加。高壓氧艙內(nèi)病人要吸入23個(gè)大氣壓的氧，每百毫升血液故可攜帶56ml的溶解氧釋放到低氧的組織。而局部氧療(TOT)時(shí)，氧直接作用于創(chuàng)面，溶解在組織液中，直接浸泡著缺氧的細(xì)胞。Heng MCY(1993)形象地圖解HBOT和TOT釋放氧途徑的差別：HBOT治療時(shí)，氧從有血運(yùn)組織到達(dá)壞死組織，彌散距離較大，而TOT治療氧只隔幾微米厚的組織液即到達(dá)壞死組織，彌散距離要小的多，因而TOT更為有效，只需低

15、壓即可25。(2)對(duì)G+菌和G-菌均有抑制作用，有廣譜抗生素之稱1,12,33。(3) 能促進(jìn)急性、亞急性和慢性創(chuàng)面的愈合，在愈合過(guò)程的早期和后期均有促進(jìn)作用，而且能提高再生組織的質(zhì)量，減少瘢痕產(chǎn)生4,5153。(4)臨床應(yīng)用操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)，安全，無(wú)刺激性和毒性(HBO氧壓力>137mmHg即有中毒危險(xiǎn))，因而適宜在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭、野外(野戰(zhàn))條件下，同時(shí)對(duì)大批傷病員開(kāi)展治療，對(duì)降低戰(zhàn)、創(chuàng)傷患者感染發(fā)生率，縮短治療周期和提高治愈率，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)，具有重要的意義2,25,54,55。7 結(jié)束語(yǔ)在臨床和許多領(lǐng)域，TOT已被廣泛采用，至目前止，除個(gè)別實(shí)驗(yàn)研究提及有少數(shù)創(chuàng)面效果不佳外，其療效

16、已被公認(rèn)肯定。但同其他療法/措施一樣，TOT也是一種輔助治療手段，不可能代替所有的治療。創(chuàng)面較深在者，在用TOT治療達(dá)到創(chuàng)面清潔，無(wú)壞死殘留，無(wú)明顯感染征象，肉芽生長(zhǎng)良好，具備進(jìn)一步手術(shù)治療條件時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施皮片或皮瓣移植術(shù)，以縮短治療周期，提高愈合質(zhì)量。國(guó)內(nèi)不少文章報(bào)告在用TOT治療創(chuàng)面時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用一些藥物以促進(jìn)愈合。如果在TOT治療時(shí)不將藥物清除，恐有阻礙氧彌散之虞。至于青霉素局部應(yīng)用，應(yīng)特別謹(jǐn)慎或不用，以往臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)表明，青霉素局部應(yīng)用較易引起過(guò)敏反應(yīng)，而且反應(yīng)相當(dāng)嚴(yán)重，難以糾正。TOT與紅外線照射等物理療法結(jié)合，無(wú)疑更值得推崇，兩者將產(chǎn)生優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相輔相成。TOT與封閉負(fù)壓引流(VA

17、C)結(jié)合，不僅能抽吸出創(chuàng)面內(nèi)炎性液體和水腫液，而且能吸出細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素和溶組織酶等抑制創(chuàng)面愈合的物質(zhì)，刺激肉芽生長(zhǎng)和修復(fù)細(xì)胞增殖。氧療又能使創(chuàng)面組織的氧代謝加強(qiáng)，不利于細(xì)菌(尤其是厭氧菌)生長(zhǎng)繁殖。TOT治療后的創(chuàng)面結(jié)痂，可能對(duì)淺表而清潔的創(chuàng)面起到保護(hù)作用，但對(duì)于較深在或感染的創(chuàng)面結(jié)痂不等于愈合。一些收斂性藥物(尤其是中藥粉劑)，撒在創(chuàng)面后很易與滲出物結(jié)合成痂，但痂下常有感染存在，這在燒傷創(chuàng)面是很多見(jiàn)的。TOT治療后創(chuàng)面的處理，有的主張直接暴露于空氣或只用干紗布覆蓋，可能不盡合理，因?yàn)檫`背了創(chuàng)面愈合要求的條件修復(fù)細(xì)胞只有在潮潤(rùn)的創(chuàng)面微環(huán)境下才能生長(zhǎng)增殖，減少凋亡發(fā)生。關(guān)于清創(chuàng)問(wèn)題。TOT治

18、療清創(chuàng)徹底不等于要見(jiàn)到出血，反而應(yīng)以不出血而又較徹底將壞死組織清除為度。大面積清創(chuàng)引起出血，有引起菌血癥的可能，宜仔細(xì)而避免過(guò)于激進(jìn)。最后，還需注意提高組織氧張力在一定范圍才有利細(xì)胞生長(zhǎng)增殖，而不是無(wú)限的，正如Balin AK(2002)等指出的那樣，當(dāng)氧張力低于137mmHg時(shí)，皮膚的成纖維細(xì)胞才能生長(zhǎng)良好。在很廣的范圍內(nèi)(包括生理范圍)都能調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，而過(guò)高的氧張力反而對(duì)生長(zhǎng)有阻礙，正常的氧壓力對(duì)愈合也是有利的45。Knighton DR(1986)也證明，常壓氧(21%FiO2)能顯著減少豚鼠皮膚創(chuàng)面壞死范圍，45% FiO2(即吸入氣體中所含氧的比例為45%)時(shí)，有明顯的殺菌

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