支架成形術(shù)治療顱內(nèi)血管狹窄

1、支架成形術(shù)治療顱內(nèi)血管狹窄         【關(guān)鍵詞】  支架 顱內(nèi)血管狹窄0   引言    腦血管?。╟erebrovascular disease，CVD），即卒中（stroke），可分為出血性和缺血性，其中缺血性卒為80%85%，而出血性卒僅為15%20%，因此，缺血性卒中是威脅人類(lèi)健康重要因素之一1. 缺血性卒中可以由很多疾病導(dǎo)致，如血液系統(tǒng)疾病和心源性疾病等原因引起的栓子，頸部血管閉塞或者斑塊脫落，顱內(nèi)血管病變形成栓塞或者，最終引起腦組織的血流的減少或者

2、中斷，使供應(yīng)區(qū)域的腦組織發(fā)生了可逆或者不可逆的改變，由此而引發(fā)的一系列的臨床癥狀和體征1-4. 其中，顱內(nèi)血管狹窄是常見(jiàn)的病因之一，根據(jù)人種的不同，發(fā)生率不同，中國(guó)人的比例比較高4-6，大約1/31/2.1   顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床分型和造影分型1-31.1   臨床分型   顱內(nèi)血管引起臨床癥狀的病理生理機(jī)制主要有：（1）血液灌注不足；（2）狹窄部位血栓形成；（3）外來(lái)栓子堵塞于狹窄部位；（4）狹窄部位小穿支血管閉塞. 對(duì)于因穿支血管閉塞引起的癥狀，血管成形術(shù)無(wú)法令其得到改善. 動(dòng)脈狹窄的臨床分型的主要臨床意義是評(píng)估血管重建術(shù)的價(jià)值，

3、但是目前尚無(wú)合適和簡(jiǎn)便的臨床分型用于判斷血管重建術(shù)后患者是否獲益. （1）無(wú)癥狀性狹窄. （2）癥狀性狹窄：型狹窄，引起狹窄相應(yīng)區(qū)域的缺血性臨床表現(xiàn)；型狹窄，引起了側(cè)支血管供血區(qū)域缺血癥狀. 各型又細(xì)分為三個(gè)亞型：A型，相應(yīng)區(qū)域無(wú)梗死灶，或有小梗死灶但無(wú)神經(jīng)缺損后遺癥，乙酰唑胺（diamox）激發(fā)試驗(yàn)異常，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后患者能獲益. B型，相應(yīng)區(qū)域小面積梗死，患者發(fā)生過(guò)小卒中，或合并遠(yuǎn)端血管串聯(lián)性狹窄，或合并遠(yuǎn)端主干閉塞，但該支動(dòng)脈尚參與其它狹窄血管的側(cè)支血供，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后患者能部分獲益. C型，相應(yīng)區(qū)域大面積腦梗死，有大卒中后遺癥，或合并遠(yuǎn)端主干慢性閉塞且該動(dòng)脈未參與其它狹窄血管的側(cè)支

4、血供，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后患者不能獲益甚至有害.1.2   影像分型   顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的分型最常用的是Mori（1998）的分型方法：A型：長(zhǎng)度5 mm，同心性或適度偏心性；B型：管形狹窄長(zhǎng)度510 mm，重度偏心性或成角性(45°)狹窄，或短于3 mo的完全閉塞；C型：彌漫性病變長(zhǎng)度10 mm，成角性（90°）及狹窄近端過(guò)度迂曲，或超過(guò)3 mo的完全閉塞. 姜衛(wèi)劍根據(jù)病變部位、形態(tài)學(xué)和路徑對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄進(jìn)行分型（classifications of location，morphology and access，LMA 分型），有助于預(yù)

5、測(cè)顱內(nèi)支架成形術(shù)的結(jié)果和制定個(gè)體化方案6. 其中的路徑分型：型路徑，適度的彎曲，路徑光滑；型路徑,較嚴(yán)重的迂曲或路徑的動(dòng)脈壁不光滑；III型路徑，嚴(yán)重的迂曲. 我們認(rèn)為可以綜合二者對(duì)所有的顱內(nèi)狹窄進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，預(yù)判治療的難易程度、成功率的高低、治療的風(fēng)險(xiǎn)以及治療后轉(zhuǎn)歸的情況.2   顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄2.1   藥物治療   目前研究顯示顱內(nèi)血管狹窄患者的預(yù)后相對(duì)悲觀7-8. Akins通過(guò)腦血管造影發(fā)現(xiàn)，大約40的狹窄繼續(xù)加重；1995年和2005年Wasid兩項(xiàng)研究顯示，即使服用阿司匹林或者華法林每年仍然具有10的患者出現(xiàn)急性腦梗塞，而

6、GESICA研究顯示頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)狹窄患者2 a的缺血事件發(fā)病率為38.2%，嚴(yán)重狹窄患者發(fā)作率更是高達(dá)60.7. 因此，目前雖然沒(méi)有強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大量病例觀察結(jié)果顯示，單純應(yīng)用藥物治療效果欠佳，應(yīng)該進(jìn)行積極的干預(yù)治療，包括球囊成形和支架成形. 但是藥物治療是至關(guān)重要的，包括術(shù)前及術(shù)后的藥物治療，對(duì)于保證成形術(shù)的順利安全實(shí)施和防止術(shù)后缺血性事件的發(fā)生是不可缺少9-13.2.2   支架成形術(shù)   最早對(duì)顱內(nèi)血管狹窄進(jìn)行干預(yù)是應(yīng)用球囊成形術(shù)，但是由于球囊對(duì)血管損傷以及術(shù)后血管彈性回縮的缺點(diǎn)，應(yīng)用受到限制14-16. 逐漸應(yīng)用心臟球囊支架對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行

7、支架成形，安全性及術(shù)后效果可以接受，逐漸得到認(rèn)可和推廣. 隨后出現(xiàn)專(zhuān)用于顱內(nèi)血管狹窄，相對(duì)柔軟的球囊支架Neurolink System和Apollo，進(jìn)一步提高了治療的成功率和安全性. 2007年應(yīng)用于臨床的顱內(nèi)自膨式支架Gateway-Wingspan系統(tǒng)，初步顯示其安全性和短期結(jié)果均可以接受，但是和文獻(xiàn)報(bào)道的球囊擴(kuò)張支架相比并沒(méi)有顯示明顯的優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期結(jié)果和后期再狹窄率目前仍然不確定，需要進(jìn)一步的觀察研究17. 無(wú)論怎樣，對(duì)顱內(nèi)嚴(yán)重狹窄的血管進(jìn)行支架成形術(shù)已經(jīng)得到普遍支持，具體哪種材料更好，值得探討和研究.3   腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)（cerebrovascular s

8、tenting，CVS）對(duì)醫(yī)師要求3.1   具有特殊的知識(shí)和技能   CVS醫(yī)師應(yīng)熟練掌握相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，并能合理地應(yīng)用和安全地操作CVS. （1）能夠客觀評(píng)價(jià)CVS，外科手術(shù)和藥物治療的療效. （2）掌握癥狀性腦動(dòng)脈狹窄的篩查方法以提高檢出率和效價(jià)比，掌握TIA的病理生理分型和卒中的臨床表現(xiàn)，特別是低血流性TIA和分水嶺梗死；進(jìn)行確當(dāng)?shù)膯?wèn)診和查體如兩側(cè)橈動(dòng)脈觸診、兩側(cè)上肢血壓測(cè)量和頸、鎖骨下和椎動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)的聽(tīng)診；然后進(jìn)行合理的影像學(xué)檢查如：頸部血管超聲、經(jīng)顱多譜勒超聲、MRI / MRA和實(shí)驗(yàn)室檢查（如血脂、血糖和同型半胱氨酸等）. （3）全

9、面掌握腦和腦血管解剖、血流動(dòng)力學(xué)、生理和病理生理. 能夠?qū)ΚM窄所致的血流動(dòng)力學(xué)變化特別是Willis環(huán)情況、側(cè)支代償和腦血流儲(chǔ)備進(jìn)行正確分析. 熟悉腦動(dòng)脈粥樣硬化的好部位（頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及虹吸部、大腦中動(dòng)脈主干、基底動(dòng)脈起始部、椎動(dòng)脈起始部及入顱處）. 熟悉不同部位狹窄所致的缺血性神經(jīng)事件的病理生理機(jī)制（如頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致的TIA多數(shù)為栓塞性，而其他部位的狹窄則多數(shù)為低血流量性）. （4）具有豐富的臨床和神經(jīng)影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)：包括各部位狹窄的臨床表現(xiàn)、自然病程、預(yù)后，正確分析CT，MRI/MRA，超聲和有關(guān)的灌注檢查資料，以及新的神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)展如MR張力成像等. 能夠正確評(píng)估患者（如孤立性后循環(huán)的基

10、底動(dòng)脈狹窄將會(huì)發(fā)生致命性后果）和正確評(píng)價(jià)手術(shù)，如手術(shù)干預(yù)的神經(jīng)事件高于自然病程時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)終止這類(lèi)手術(shù)，積極探索原因. （5）能夠進(jìn)行效益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有能力識(shí)別相關(guān)病變，辨別它所致的是直接抑或間接（盜血）供血不足，從而預(yù)測(cè)手術(shù)干預(yù)的效益. （6）有防范并發(fā)癥發(fā)生的能力. （7）掌握各種腦保護(hù)技能，包括：腦缺血保護(hù)技術(shù)，它需要進(jìn)行的腦缺血耐受性評(píng)估，選擇合理的麻醉方法，設(shè)計(jì)球囊成形術(shù)時(shí)間和進(jìn)行藥物腦保護(hù)；高灌注的預(yù)防和保護(hù)技術(shù)；栓子保護(hù)技術(shù)（血流反轉(zhuǎn)保護(hù)技術(shù)和機(jī)械保護(hù)技術(shù)）等. （8）必需能夠進(jìn)行臨床神經(jīng)病學(xué)檢查和處理圍手術(shù)期的有關(guān)情況，及時(shí)識(shí)別有關(guān)并發(fā)癥并進(jìn)行初步的臨床處理如：基礎(chǔ)生命支持和處理

11、心律失常和大的血壓波動(dòng)，能夠?qū)ρ懿l(fā)癥及時(shí)地進(jìn)行合理的血管內(nèi)治療. （9）掌握可能使用的各種藥物及其監(jiān)測(cè)，包括血脂、血糖、血壓和心律失常的調(diào)控藥物，抗血小板、抗凝和溶栓藥物及其拮抗治療，擴(kuò)血管藥物以及各種可能使用的搶救藥物等. （10）要接受放射物理和安全培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)患者、自己和他人的放射線防護(hù)；要接受?chē)?yán)格的腦血管造影和CVS培訓(xùn)，獲得可以接受的能力，并需要繼續(xù)保持.3.2   CVS操作培訓(xùn)   頸段腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)應(yīng)參照CAS質(zhì)量指南12. （1）腦血管造影培訓(xùn)：無(wú)導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)者，在合格醫(yī)師的監(jiān)督下（至少半數(shù)以上作為主要術(shù)者）完成200例以上的腦血

12、管造影；有外周血管造影和介入經(jīng)驗(yàn)者，至少進(jìn)行100例腦血管造影. （2）動(dòng)脈支架經(jīng)驗(yàn)：有25例非頸動(dòng)脈支架經(jīng)驗(yàn)者，需要參加CAS手工課程，在合格醫(yī)師的監(jiān)督下作為主要術(shù)者，成功地完成至少4例CAS，并且無(wú)并發(fā)癥，此外，必需參加有關(guān)的國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育. 或在合格醫(yī)師的監(jiān)督下作為主要術(shù)者連續(xù)進(jìn)行10例CAS，獲得可以接受的成功率和并發(fā)癥率. （3）資格認(rèn)證（國(guó)內(nèi)尚未全面實(shí)施）. （4）有CAS資格者，必須繼續(xù)保持能力. 需要有一定的CAS手術(shù)量以保持高成功率和低并發(fā)癥，同時(shí)需要參加質(zhì)量提高課程和參加有關(guān)CAS進(jìn)展的繼續(xù)教育課程.       

13、      對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)醫(yī)師，必須具備CAS資格勝任者在掌握了神經(jīng)微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲技術(shù)（20例）后，或從事栓塞術(shù)的神經(jīng)介入醫(yī)師，在合格醫(yī)師的監(jiān)督下，作為主要術(shù)者進(jìn)行10例顱內(nèi)支架成形術(shù)，獲得可以接受的成功率和并發(fā)癥率，同時(shí)進(jìn)行資格認(rèn)證. 有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)資格者，需要繼續(xù)保持能力.4   展望   顱內(nèi)血管狹窄支架成形術(shù)已是神經(jīng)介入比較成熟的技術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性和技術(shù)要求都遠(yuǎn)高于頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，存在許多技術(shù)難點(diǎn).首先是由顱內(nèi)血管的解剖結(jié)構(gòu)所決定，與人體其它部位的血管相比較，顱內(nèi)血管肌層和彈力層結(jié)

14、構(gòu)薄弱，治療過(guò)程中稍有不甚可導(dǎo)致血管破裂，發(fā)生致命大出血；其次是顱內(nèi)血管異常迂曲，走行距離長(zhǎng)，同時(shí)近心端骨性結(jié)構(gòu)狹窄，往往使支架無(wú)法輸送到位，而導(dǎo)致手術(shù)操作失?。辉俅?，顱內(nèi)血管管徑普遍較小，支架選擇需要相當(dāng)?shù)木_度，防止支架不貼壁和過(guò)渡擴(kuò)張. 因此，具備嫻熟的微導(dǎo)管技術(shù)是完成顱內(nèi)血管成形術(shù)的必備條件；術(shù)前、術(shù)中正確的影像和臨床評(píng)估，以及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是基礎(chǔ)，只有這樣才能應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況5,18. 隨著科技的進(jìn)步、顱內(nèi)支架成形術(shù)的推廣和神經(jīng)介入醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的提高，支架成形術(shù)治療顱內(nèi)血管狹窄將會(huì)更趨安全和有效.【參考文獻(xiàn)】  1 Hartmann M,Jansen O. Ang

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