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文檔簡介

新獸藥臨床試驗申請表申請單位（蓋章） ：獸藥名稱：申請日期：年月日受理日期：年月日中華人民共和國農(nóng)業(yè)部制填表說明1. 本表須用黑色鋼筆、簽字筆填寫，也可以自制，用A4 紙打印，一式二份。一份表格僅限于一種制品，不同制品需另行填寫。字跡不清、項目填寫不全者，不予受理。2. 本表 1 5 欄由申請單位填寫。3. 6 欄由擬實施臨床試驗單位所在地省級畜牧獸醫(yī)行政管理部門填寫，并簽字、蓋章。4. 7 9 欄由農(nóng)業(yè)部填寫。5. 本表簽章復(fù)印件無效。申請編號 ：1.獸藥名稱2.申請單位名稱地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話3.中間試制單位名稱地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話試制批數(shù)批號每批數(shù)量4. 臨床試驗實施方案、地點、時間5. 擬實施臨床試驗單位與申報單位協(xié)議書（可另附）6. 擬實施臨床試驗單位所在地省級畜牧獸醫(yī)行政管理部門審核意見蓋章年月日7. 業(yè)務(wù)審核意見審核人員簽名：年月日8. 行政審批意見蓋章年月日9. 有效期自年月日至年月日10.備注

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