臨床案例分析一

1、臨床案例分析一一、臨床資料男性患者，30 歲，教師，感疲憊加重近兩周，間斷腹痛一周。既往長(zhǎng)期感疲憊，5 歲時(shí)行闌尾切除術(shù)，曾多次診斷為 “肝炎” 。 否認(rèn)長(zhǎng)期服藥史。家族史：弟與母均體健，父因心臟病突發(fā)于兩年前去世。體格檢查：血壓125/80mmHg，神清，一般面容，鞏膜輕度黃染，脾左肋下2cm，可觸及。右上腹輕度肌緊張，腹平軟，。實(shí)驗(yàn)室檢查：1血常規(guī)結(jié)果見表表 1：血常規(guī)結(jié)果患者水平正常范圍Hb110g/L120 160 g/LMCV103fl83 99fl( m其他檢查： 胸部平片：正常。 腹部超聲檢查示脾腫大，脾長(zhǎng)徑為15cm(正常為11 12cm) 。 二、臨床問題： 1. 由黃疸及疲

2、憊等可推測(cè)患者患了什么疾病？)MCH30pg/cell27 32 pg/cellMCHC36g/dl30 36 g/dlRBC6.0× 1012/L4.5 6.5× 1012/L(106/ l)WBC10.5× 109/L4.0 11.0× 109/L(103/ l)2血涂片檢查：血片中可見多色性紅細(xì)胞和球形紅細(xì)胞。3 .網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及生化篩查結(jié)果見表2。4 .直接抗人球蛋白試驗(yàn)：陰性。5 .滲透脆性試驗(yàn)示紅細(xì)胞滲透脆性增高。表 2 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素及LDH 檢查結(jié)果患者水平正常范圍網(wǎng)織紅細(xì)胞130× 109/L50 100×

3、 109/L(0.5 l.5%)膽紅素25umol/L0 17umol/L(0.3 1mg/ml)乳酸脫氫酶(LDH)650IU/L230 450IU/L2. 患者是否為感染性肝炎？其黃疸過去史能否與本次主訴相聯(lián)系？3. 黃疸、腹痛和脾大如何相互聯(lián)系？4. 如何解釋血液學(xué)檢查結(jié)果。5. 從 Coombs試驗(yàn)和滲透脆性試驗(yàn)結(jié)果可以得出什么結(jié)論？6. 什么檢查可幫助確定診斷？7. 慢性溶血的患者可發(fā)生哪些并發(fā)癥？8. 請(qǐng)總結(jié)出一張流程圖以對(duì)一個(gè)血涂片中出現(xiàn)球形紅細(xì)胞的患者進(jìn)行檢查？三、病例分析與討論：1. 由黃疸及疲憊等可推測(cè)患者患了什么疾病？患者可能有肝炎或膽結(jié)石，也可能有藥物反應(yīng)，需做進(jìn)一步檢

4、查以確診。2. 患者是否為感染性肝炎？其黃疸過去史能否與本次主訴相聯(lián)系？肝炎常由病毒引起且常為一種自限性疾病，兒童期感染性乙肝常由HAV引起， 該患者可能曾患感染性肝炎，但因曾有兩次肝炎史又使我們不得不考慮另外的情況，為此詢問了患者的家族史及藥物接觸史，并進(jìn)行了脾觸診。3. 黃疸、腹痛和脾大如何相互聯(lián)系？患者可能患有某種形式的先天性溶血性貧血伴膽結(jié)石，以上可解釋多次發(fā)生的黃疸、脾腫大及腹痛。該年齡段的其他引起脾腫大的原因還包括：惡性淋巴瘤、肝門靜脈高壓、 慢性粒細(xì)胞白血病以及獲得性溶血性貧血。但以上各種疾病均不可能引起該患者出現(xiàn)的三種癥狀，值得注意的一點(diǎn)是該患者無痛苦病容、無體重減輕，因此不太

5、可能患有惡性腫瘤。4. 如何解釋血液學(xué)檢查結(jié)果。患者有貧血且MCV 增高（巨細(xì)胞血癥），并伴有球形紅細(xì)胞，可能患有溶血性貧血，其他可引起貧血和巨細(xì)胞血癥的情況包括VitB12 或葉酸缺乏或肝臟疾病，而網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果與膽紅素及LDH 檢測(cè)結(jié)果均進(jìn)一步證實(shí)了溶血的存在。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高提示BM 在對(duì)貧血反應(yīng)后造紅細(xì)胞增多，而這些年幼的紅細(xì)胞即網(wǎng)織紅細(xì)胞因其體積大于正常紅細(xì)胞，故而使MCV 增高；而膽紅素、LDH 及尿中尿膽原的增高則是紅細(xì)胞破壞增多的結(jié)果，溶血時(shí)有間接膽紅素的增高；球形紅細(xì)胞提示先天性或獲得性紅細(xì)胞膜缺陷。在此病例中，非常有可能該患者未曾患有感染性肝炎，而表現(xiàn)出的黃疸是溶血

6、相關(guān)性黃疸。正常情況下，紅細(xì)胞經(jīng)循環(huán)120 天后在內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)（肝、脾和BM ）中被破壞，紅細(xì)胞破壞后Hb 的降解可簡(jiǎn)述為：肝內(nèi)形成結(jié)合膽紅素尿中以尿膽原形式排出即紅細(xì)胞破壞后釋放出的血紅素可轉(zhuǎn)化成膽紅素，能引起黃疸和色素性膽結(jié)石。為此， 該患者可能具有紅細(xì)胞先天性疾病而導(dǎo)致紅細(xì)胞的提前破壞，其右上腹疼痛可能是由于紅細(xì)胞過多破壞而伴發(fā)的膽結(jié)石的存在?？赡苄枰M(jìn)行膽囊切除術(shù)。5. 必須先給予什么治療？為什么？必須先給予葉酸治療，因?yàn)槁匀苎黾恿藱C(jī)體對(duì)葉酸的需要，葉酸為一種核酸合成中主要的輔酶，葉酸缺乏將導(dǎo)致紅細(xì)胞生成受阻，而貧血亦會(huì)隨之加重。6. 什么現(xiàn)象可能提示患者體內(nèi)出現(xiàn)葉酸衰竭？網(wǎng)織紅細(xì)

7、胞計(jì)數(shù)下降和貧血進(jìn)行性加重可提示葉酸衰竭。7. 從 Coombs試驗(yàn)和滲透脆性試驗(yàn)結(jié)果可以得出什么結(jié)論？Coombs實(shí)驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞表面的自身抗體的存在，在該患者中Coombs試驗(yàn)陰性提示患者不患有獲得性自身免疫性溶血性貧血（AIHA） 。而滲透脆性增加則與紅細(xì)胞骨架先天性疾患（即遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）的診斷相吻合，同時(shí)亦提示了該患者溶血發(fā)生的機(jī)制。當(dāng)紅細(xì)胞表面積與體積比減小時(shí)，正常紅細(xì)胞雙凹圓盤形結(jié)構(gòu)可以變?yōu)榍蛐?，有兩種基本的機(jī)理可以解釋這種形變。先天性疾病可導(dǎo)致紅細(xì)胞骨架的結(jié)構(gòu)性變化而引起異常球形紅細(xì)胞，即所謂的遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。此外， 獲得性免疫性疾病時(shí)，自身抗體與紅細(xì)胞膜相結(jié)合后

8、在脾內(nèi)被吞噬而導(dǎo)致紅細(xì)胞表面積的丟失及球形紅細(xì)胞的形成，即自身免疫性溶血性貧血。因此，兩種全然不同的機(jī)制能導(dǎo)致球形紅細(xì)胞形成和未成熟紅細(xì)胞的破壞。結(jié)合Coombs Test 及 RBC滲透脆性結(jié)果可以排除AIHA；結(jié)合多次黃疸史，溶血證據(jù)及Coombs Test 陰性結(jié)果可提示該患者患有球形RBC增多癥。8. 什么檢查可幫助確定診斷？流式細(xì)胞術(shù)分析將確診細(xì)胞骨架膜結(jié)構(gòu)的異常。9. 慢性溶血的患者可發(fā)生哪些并發(fā)癥？慢性溶血患者可并發(fā)多種小的膽結(jié)石從而可引起腹痛或膽總管阻塞。膽結(jié)石的形成是紅細(xì)胞破壞增加和過多的血紅素代謝成膽紅素的結(jié)果，這些膽結(jié)石被稱為色素性結(jié)石， 若一塊小的膽結(jié)石堵塞了膽總管即會(huì)

9、出現(xiàn)阻塞性黃疸，而增多的膽紅素主要為非結(jié)合膽紅素。10. 能否總結(jié)出一張流程圖以對(duì)一個(gè)血涂片中出現(xiàn)球形紅細(xì)胞的患者進(jìn)行檢查？11. 診療情況及患者情況首先給予保守性治療，每天服用葉酸，其黃疸消失，但于3 個(gè)月和 6 個(gè)月后又出現(xiàn)黃疸，同時(shí)出現(xiàn)三次右上腹疼痛，在給予肺炎球菌和流感嗜血桿菌疫免疫后，對(duì)其膽囊（由于癥狀性結(jié)石）和脾（由于復(fù)發(fā)貧血）進(jìn)行了切除，并以青霉素進(jìn)行終身預(yù)防性治療。術(shù)后 3 天患者網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常，脾切除雖不能糾正潛在的紅細(xì)胞膜缺陷，但能使紅細(xì)胞壽命恢復(fù)至基本正常，小孩一般不可進(jìn)行脾切除，只能在復(fù)發(fā)貧血時(shí)進(jìn)行脾切除?；颊吣行?，30 歲，主訴發(fā)燒、乏力一周。體檢：體溫38

10、.1 ，患者輕度貧血貌，皮膚、粘膜無出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，腹股溝淋巴結(jié)可觸及數(shù)個(gè)腫大的淋巴結(jié)，胸骨中下段輕度壓痛，肝肋下未及，脾肋下1cm。血常規(guī)檢查：Hb為 91g/L，白細(xì)胞數(shù)為27× 109/L，血小板數(shù)為75× 109/L；肝、腎功能檢測(cè)正常。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，瑞氏染色顯微鏡下的骨髓細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)見圖1、圖2。您初步考慮什么疾?。繄D 1 患者骨髓象1 （放大 1000倍）圖 2 患者骨髓象2（放大1000 倍）患者做了多項(xiàng)細(xì)胞化學(xué)染色。其NAP染色陽性率80，積分201 分；鐵染色：外鐵（+） ，內(nèi)鐵陽性率為35（其中型18，型6，型1） ； POX染色結(jié)果見圖 3，

11、 NAS-DCE染色結(jié)果見圖4， NAS-DAE染色結(jié)果見圖5， NAS-DAE+Na染色結(jié)果見F圖 6,PAS染色結(jié)果見圖7。8圖 3 患者POX染色骨髓象（放大1000倍）圖 4 患者NAS-DCE染色骨髓象（放大1000倍）圖 5 患者NAS-DAE染色骨髓象（放大1000倍）16圖 8 患者血象(放大1000 倍)圖 7 患者PAS染色骨髓象(放大1000 倍)患者血涂片中此類細(xì)胞明顯增加，占80，其細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)見圖8。根據(jù)上患者進(jìn)一步檢查，其細(xì)胞免疫分型結(jié)果見圖9( A、 B、 C、 D、 E) 。圖 9 患者流式細(xì)胞儀細(xì)胞免疫分型(A)圖 9 患者流式細(xì)胞儀細(xì)胞免疫分型(B)圖 9

12、 患者流式細(xì)胞儀細(xì)胞免疫分型(C)圖 9 患者流式細(xì)胞儀細(xì)胞免疫分型(D)9 患者流式細(xì)胞儀細(xì)胞免疫分型(E)二、臨床問題1、根據(jù)臨床癥狀、體征，血象和骨髓象結(jié)果，你初步考慮什么疾病？2、根據(jù)細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果，你可以做出什么樣的診斷意見？3、根據(jù)細(xì)胞免疫分型結(jié)果，你可以得出什么樣的結(jié)論？患者還需要做哪些檢查？需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別？三、病例分析與討論患者臨床上有發(fā)燒、淋巴結(jié)及脾腫大，血常規(guī)檢查白細(xì)胞增加而血紅蛋白和血小板減少，從這些資料來看血液系統(tǒng)惡性疾病、感染性疾病不能排除，故需要做骨髓檢查明確診斷。通過觀察骨髓象中的細(xì)胞特點(diǎn)（圖片1、 2） ，可以看出骨髓中有一類細(xì)胞明顯增生，是成熟細(xì)胞還

13、是原、 幼細(xì)胞這是問題的關(guān)鍵。從圖中可以看出這類細(xì)胞較小但比成熟淋巴細(xì)胞略大，染色質(zhì)偏粗但不如成熟淋巴細(xì)胞粗，核仁大多數(shù)未見，只有少數(shù)隱約可見核仁，胞質(zhì)少，藍(lán)色。從形態(tài)學(xué)上似淋巴細(xì)胞，初步考慮白血病（可能是急性白血?。?。通過細(xì)胞化學(xué)染色可以看出該病人雖然貧血但骨髓儲(chǔ)存鐵不缺乏，NAP積分增加，POX染色、NAS-DCE染色均陰性，NAS-DAE染色呈弱陽性，加氟化鈉不抑制， PAS染色陽性率較高，呈顆粒狀陽性（有的顆粒較粗），從這些特點(diǎn)來看，也支持這類細(xì)胞可能是淋系細(xì)胞。再觀察患者血涂片中此類細(xì)胞，清一色的細(xì)胞增加，其細(xì)胞形態(tài)不像成熟的細(xì)胞，涂抹細(xì)胞增多，這說明可能是急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL

14、1 型）分析細(xì)胞免疫分型結(jié)果：圖9（ A） 是 CD45/SSC設(shè)門， R1 為所分析的細(xì)胞群； 圖9（B）是 CD19+， CD3-；圖9（C）是CD10+，CD20-； 圖9（D）是CD33+，CD15-；圖9（ E）是CD34+， PGP-， PGP是指P-糖蛋白（P-glycoprotein） ，它是介導(dǎo)耐藥機(jī)制中研究最為廣泛和深入的一種物質(zhì)，為細(xì)胞膜表面的藥物外排泵，通過該泵降低細(xì)胞內(nèi)藥物濃度，使腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥，所以臨床上做細(xì)胞免疫分型時(shí)常同時(shí)做該單抗檢查，以了解患者對(duì)化療藥物的耐藥情況。CD34+說明該類細(xì)胞是屬于原始細(xì)胞，因?yàn)镃D34是干細(xì)胞的免疫學(xué)標(biāo)志，CD3-說明該類細(xì)胞不

15、是T淋巴細(xì)胞，因?yàn)镃D3是 T系淋巴細(xì)胞的高特異性單抗；CD10+、 CD19+說明患者很可能是B系淋巴細(xì)胞；CD33+ 、 CD15-說明該類細(xì)胞有髓系的表達(dá)。綜合上述免疫分型結(jié)果，該患者很可能是一種CD33+AL（L B 系） 。綜合上述各項(xiàng)檢查及臨床表現(xiàn)，可以確定該類細(xì)胞是原始細(xì)胞，且是 B系 淋巴細(xì)胞，所以該患者的診斷結(jié)果為：急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL1） ， B系 ALL。為了進(jìn)一步明確診斷、選擇化療方案、判斷預(yù)后，該病人還應(yīng)做以下幾個(gè)方面的檢查：進(jìn)一步確定免疫分型，應(yīng)再做一些其他單抗（詳見表3） ：髓系單抗如CD13、 CD117、 MPO、 CD15， 以排除混合性白血病可能；B

16、系單抗如CyD79a 、CyCD2、2 CD20、 CD24、 Cy 、 SmIg，以確定該患者是屬于B系中的哪種亞型，具體結(jié)果分析見表4。做染色體及分子生物學(xué)檢查，以判斷患者預(yù)后及療效等。表 3 急性白血病一線和二線細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)志細(xì)胞系列一線單抗二線單抗髓細(xì)胞CD13、 CD117、MPOCD33、 CD14、 CD15、 CD11、 CD61、 CD41、 CD42、血型糖蛋白AT 淋巴系CD2、 CyCD3、CD7CD1、 CD4、 CD5、 CD8B 淋巴系CD10、 CD19、CyCD22、 CyD79aCD20、 CD24、 Cy 、 SmIg非系列特異性HLA-DR、 TdT*C

17、D34表 4 B 系 -ALL 細(xì)胞免疫分型特點(diǎn)類型HLA-DR CD79a CD19 CD22CD20 CD10 CyIgM SmIgFAB分型前前B 細(xì)胞型+-/+-L1,L2普通型+-/+-/+-L1,L2前 B 細(xì)胞型+-L1B 細(xì)胞型+-/+-/+L3從形態(tài)學(xué)角度來所，該患者最需要鑒別的疾病是慢性淋巴細(xì)胞白血?。?CLL） ，患者淋巴結(jié)腫大、發(fā)燒，而且ALL1 患者原幼淋巴細(xì)胞的染色質(zhì)不那么細(xì)致而且核仁常不清楚，易誤認(rèn)是成熟淋巴細(xì)胞，尤其是在片子偏厚或染色偏深的情況下，更容易誤認(rèn)為CLL， 但仔細(xì)觀察它們的細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)兩者還是不同的，詳見表 5。而且該患者病史較短，起病較急，還有患者

18、的年齡較輕，而慢性淋巴細(xì)胞白血病發(fā)病年齡一般均大于50 歲，這些也均符合ALL。細(xì)胞免疫分型可以鑒別兩者。表 5 ALL1 和 CLL的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的鑒別鑒別點(diǎn)ALL1CLL胞體大小以12 m細(xì)胞為主，但通常比成熟淋巴細(xì)胞略大多數(shù)細(xì)胞69m胞質(zhì)顏色藍(lán)色淡藍(lán)色或清澈的淡藍(lán)色顆粒常無顆粒有的可見染色質(zhì)較粗（指比原始細(xì)胞粗，但比成熟細(xì)胞細(xì)），結(jié)構(gòu)較一致粗塊狀核仁常無，少數(shù)可見不清晰的核仁無，個(gè)別細(xì)胞可見核仁其次要鑒別的是淋巴瘤白血病，惡性淋巴瘤的病理類型不同，其淋巴瘤細(xì)胞的形態(tài)也各種各樣，有的就類似于ALL1， 根據(jù)淋巴瘤白血病的細(xì)胞形態(tài)變化較多、細(xì)胞多態(tài)性明顯、惡性淋巴瘤病史、病理活檢等可以對(duì)兩者進(jìn)行鑒別。而該患者細(xì)胞形態(tài)較單一，起病急等與淋巴瘤白血病不符合。但臨床上有時(shí)區(qū)分兩者是很困難的。臨床案例分析三一、臨床資料男性，8 歲，因頭部外傷后神志不清4 小時(shí)入院。既往有皮膚淤斑、關(guān)節(jié)疼痛史5 年半，曾被診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，治療效果不好。父母非近親婚配，無陽性家族史。入院后頭部CT 檢查顯示“顱內(nèi)血腫”。血象檢查：Hb100/L， WBC12X109/L，白細(xì)胞分類正常；Plt 160 X 109/L。止血功能檢查：BT 正常；血小板聚集功能正常；PT 14秒，