某某人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)控制度(試行)附：住院病歷病案首頁及管理附頁質(zhì)量評分表

1、9審簽領(lǐng)導(dǎo)：部門：醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室題目：某某人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)控制度（試行）文件號：發(fā)布日期：2013.09.20版本號：1.0修改第一次修改：審簽領(lǐng)導(dǎo)：頁碼: 7日期：第二次修改：審簽領(lǐng)導(dǎo)：頁碼:7某某人民醫(yī)院 病案首頁質(zhì)控制度（試行）根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求，為加強醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作， 以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對病案首頁開展質(zhì)量控制工作，特建立我院病案首頁質(zhì)控制度如下：1、我院各科各級醫(yī)生按照四川省病案首頁管理規(guī)定及我院病案首頁及管理附頁管理規(guī)定要求完整填寫病案首頁及管理附頁。2、我院病案首頁填寫要求如下（未說明部分按照我院病案首頁管理規(guī)定執(zhí)行）：2.1 患者基本信息

2、填寫要求完整無誤：主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫(yī)療費用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等。2.2 主要診斷的選擇規(guī)范、正確：主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。2.3 出院轉(zhuǎn)歸填寫要求正確：出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計的準(zhǔn)確性。如：胃穿孔并胃大部切除術(shù)，患者癥狀消失但功能嚴(yán)重受損，轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)，而不能選擇治愈。胎盤滯留伴出血并子宮次全切術(shù)后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)。2.4 手術(shù)操作名稱填寫完整：包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手

3、術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師。2.5 損傷和中毒的外部原因不得漏填寫且填寫準(zhǔn)確：不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而不詳細(xì)記錄藥物名稱。2.6 醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級醫(yī)師制度：三級醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由該份病歷中完成查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。2.7 主診醫(yī)師由診療組長簽字，不由住院醫(yī)師簽名。2.8 其他醫(yī)療信息填寫完整：如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項目。2.9 無內(nèi)容填寫的項目，應(yīng)劃上“”，不得空白。3、我院病案首頁管理附頁填寫

4、要求如下：3.1 手術(shù)科室醫(yī)師根據(jù)該份病歷手術(shù)與操作情況必須填寫手術(shù)操作補充填寫表，內(nèi)容包括手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作名稱、擇期手術(shù)、 手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間、術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物給藥時間、麻醉開始時間、麻醉方式、ASAB醉分級、切口部位、有無重返手術(shù) 室計劃、手術(shù)切口感染、手術(shù)并發(fā)癥等。3.2 ICU 醫(yī)師填寫患者入住重癥監(jiān)護病房情況表、患者入住重癥監(jiān)護室期間器械使用情況表。3.3 醫(yī)院感染情況及護理相關(guān)情況均由住院醫(yī)師填寫，護理相關(guān)情況由管床護士配合填寫。4、我院病案首頁質(zhì)量控制實行院科兩級負(fù)責(zé)制。4.1 科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案首頁及管理附頁質(zhì)量進(jìn)行全面控制，強調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，

5、落到實處，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)完整填寫病案首頁及管理附頁并自查，各病案質(zhì)控小組組長審查并記錄做好質(zhì)控記錄，科主任督促全科病案首頁填寫，爭取把缺陷消滅在科室內(nèi)。4.2 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、病案室負(fù)責(zé)對病案首頁進(jìn)行院級質(zhì)控。，對病案首頁存在缺陷與臨床醫(yī)生溝通，促進(jìn)首頁規(guī)范化填寫。，嚴(yán)格審核病案首頁及管理附頁是否填寫完整，凡未填寫完整病歷，病案室不予收?。?， 并將病案首頁質(zhì)控情況反饋給科室，以促進(jìn)各科醫(yī)師完整病案首頁填寫質(zhì)量，使填寫的病案首頁能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計提供正確依據(jù)。5.病案首頁質(zhì)量考核5.1 質(zhì)管辦、病案室負(fù)責(zé)每月向醫(yī)務(wù)科上報病案首頁質(zhì)控信息；5.2 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對我院病案首頁進(jìn)行考核。對病案首頁缺陷，每扣

6、 1 分值扣 5 元。本制度自2013年 9月 20日開始執(zhí)行。附：住院病歷病案首頁及管理附頁質(zhì)量評分表某某人民醫(yī)院住院病案首頁及管理附頁質(zhì)量評分科別： 患者姓名：住院號：住院醫(yī)師： 分?jǐn)?shù)： 質(zhì)控人：項目分值缺陷內(nèi)容分值得分病殺首頁基本信息8分姓名填寫有誤2分性別填寫有誤1分出生日期填寫有誤1分出院日期填寫有誤1分院科別填寫有誤1分,生兒出生體重填與后誤1分新生兒入院體重填寫有誤1分病殺首頁疾病信息13分要診斷選擇錯誤3分其他診斷遺漏1分，院病情填寫有誤1分診斷書寫/、規(guī)范1分損傷、中毒的外部原因漏填1分小傷、中毒的外部原因填寫有誤1分，傷、中毒的外部原因填寫/、規(guī)范1分病理診斷填寫有誤或漏填

7、1分門診診斷填寫有誤1分門診診斷填寫/、規(guī)范1分疾病編碼漏填、或填寫錯誤1分病殺首頁手術(shù)操作信息15分主要手術(shù)及操作選擇錯誤3分手術(shù)級別填寫錯誤2分，他手術(shù)及操作遺漏1分術(shù)及操作填寫順序有誤1分，術(shù)及操作不規(guī)范書寫1分術(shù)及操作醫(yī)師漏填或填寫有誤1分切口愈合等級誤填或漏填1分麻醉方式誤填或漏填1分麻醉醫(yī)師誤填或漏填1分擇期手術(shù)誤填或漏填1分，術(shù)及操作日期誤填或漏填J1分&合手術(shù)選擇錯誤1分病殺首頁簽名信息8分“主任未簽名或與機打名不一致1分（治醫(yī)師未簽名或與機打名不一致1分工院醫(yī)師未簽名或與機打名不一致1分（任（副主任）醫(yī)師未簽名或與機打名不一致1分質(zhì)控醫(yī)師未簽名或與機打名不一致1分彳任

8、護士未簽名或與機打名不一致1分質(zhì)控護士未簽名或與機打名不T1分主診醫(yī)師未簽名或錯簽名1分病殺首頁其他信息26分入院途徑未填或填寫有誤2分離院方式未填或填寫有誤2分藥物過敏未填或填寫有誤2分Ql而損傷患者昏迷時間未填或填寫有誤2分臨床路徑管理未填或填寫有誤2分病情分型填寫有誤2分血型未填或填寫后誤2分未填或填寫后誤2分31天內(nèi)再住院計劃未填或填寫有誤2分死亡患者尸檢未填或填寫有誤1分W控日期填寫有誤1分病種管理未填或填寫有誤1分"案首頁打印不清晰3分"案首頁打印不規(guī)范1分其他不規(guī)范書寫1分病案管理附頁30分手術(shù)操作補充表15分手術(shù)及操作名稱漏填或錯填寫1分手術(shù)及操作編碼漏填或

9、錯填寫1分擇期手術(shù)漏填或錯填寫1分術(shù)開始時間漏填或錯填寫1分手術(shù)結(jié)束時間漏填或錯填寫1分,前預(yù)防性抗菌藥物給藥時間漏填或錯填寫1分麻醉開始時間漏填或錯填寫1分“醉方式漏填或錯填寫1分ASAM醉分級漏填或錯填寫1分切口部位漏填或錯填寫1分后無重返手術(shù)室手術(shù)計劃漏填1分返手術(shù)室目的漏填或錯填寫1分手術(shù)切口感染漏填1分手術(shù)并發(fā)癥漏填1分填寫人員漏填1分患后入住 重癥監(jiān)護病房情況4分 1.無2.有未填寫或錯填寫1分填寫有，但未填寫ICU類型、入住及轉(zhuǎn)出時間。1分患者入住重癥監(jiān)護室期間器械使用情況漏填1分未填寫ICU類型、使用器械及導(dǎo)管類型、開始 使用時間、結(jié)束使用時間、是否發(fā)生器械或?qū)?管相關(guān)感染及累計時間等信息1分蕓院感染情況3分口 1.有2.無 未填寫或錯填寫1分R院感染是否與手術(shù)相關(guān)未填寫1分有感染，未填寫確診日期、感染部位、 醫(yī)院感 ，名稱。1分標(biāo)本來源1分"寫或填寫/、