ICU疾病護(hù)理常規(guī)匯總

1、加強(qiáng)治療科護(hù)理常規(guī)加強(qiáng)治療科的基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)加強(qiáng)治療科（簡(jiǎn)稱ICU）是現(xiàn)代化醫(yī)院中收治急危重癥及多系統(tǒng)臟器衰竭病人的特殊科室。它以先進(jìn)的臨床監(jiān)護(hù)技術(shù)和綜合性治療手段，依靠專業(yè)人員豐富的臨床積累及先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備對(duì)患者實(shí)施密集的加強(qiáng)治療和整體護(hù)理，協(xié)助病人盡快恢復(fù)健康。ICU醫(yī)師所得到的關(guān)于病人病情發(fā)展及是否需要修正治療方案的大量信息來源于護(hù)士。當(dāng)病情突然發(fā)生改變 時(shí)，患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認(rèn)為是護(hù)士的職 責(zé)。ICU護(hù)士的篩選時(shí)十分嚴(yán)格的，ICU的護(hù)理工作是十分嚴(yán)謹(jǐn)而有序的。1 .護(hù)理工作應(yīng)分工明確，互相協(xié)作。2 .護(hù)士應(yīng)了解護(hù)理病人的所有情況，依據(jù)醫(yī)師查房意見

2、確定當(dāng)日護(hù)理重點(diǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的病情變化。3 .做好所有病人的護(hù)理記錄。4 .危重病人需持續(xù) 24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化。 每小時(shí)測(cè)量病人的 HR、 RR、BP、SpO2,每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫。 凡新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要作入室評(píng)估。5 .危重病人應(yīng)置 Folley尿管，保留并長(zhǎng)期開放，記錄每小時(shí)尿量，每日計(jì)算24小時(shí)出入量。6 .每日做好病人的晨晚間護(hù)理及物理治療。7 .保持床單位整潔，及時(shí)更換床單。做到“六潔”，即口潔、頭發(fā)、手足、會(huì)陰、床單位的清潔整齊。8 . q2h為病人翻身1次，使病人臥位舒適，嚴(yán)防發(fā)生壓瘡。9 .做到病人全身無臭味，無血、痰、便、膠布跡。10 .

3、每周一統(tǒng)一為病人剪指甲。若發(fā)現(xiàn)指甲長(zhǎng)，應(yīng)隨時(shí)為病人修剪。11 .在病人病情允許的條件下，每周五為病人洗頭。12 .所有護(hù)理表格書寫要清晰，描述客觀確切，記錄及時(shí)。13 .凡有氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)等特殊監(jiān)護(hù)時(shí)，要按各護(hù)理常規(guī)操作。14 .保持輸液管及引流管的通暢。15 .靜脈補(bǔ)液速度應(yīng)均勻，必要時(shí)使用輸液泵。16 .必須遵醫(yī)囑用藥，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（緊急搶救時(shí)按搶救工作制度執(zhí)行）。使用所有藥物時(shí)都必須三查七對(duì)，特殊藥物的劑量和濃度要精確計(jì)算，必須經(jīng)過2人核對(duì)。17 .正確處理醫(yī)囑。18 .每班交接班要嚴(yán)肅、認(rèn)真、無誤，不僅要寫好交班報(bào)告，還要口頭床邊交班。19 .每日進(jìn)行護(hù)理查房，對(duì)護(hù)理

4、病人時(shí)遇到的問題，共同研討，及時(shí)解決。20 .熟悉常規(guī)儀器及搶救儀器的使用，并注意保養(yǎng)。21 .護(hù)士要隨時(shí)準(zhǔn)確判斷患者所要表達(dá)的意圖，及時(shí)給予解答，減輕患者的精神負(fù)擔(dān)和疾病痛苦。以鎮(zhèn)靜的神態(tài)、親切的語調(diào)護(hù)理患者，充分注意患者的各種情況變化，使患 者以最佳的生理、心理狀態(tài)接受治療。中心靜脈插管護(hù)理一、目的中心靜脈插管可以保證搶救時(shí)藥物及時(shí)輸入病人體內(nèi)，同時(shí)經(jīng)上腔靜脈可獲得準(zhǔn)確的 中心靜脈壓值，以指導(dǎo)病人的經(jīng)脈液體入量，故應(yīng)采取有效措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染 及其他并發(fā)癥。二、護(hù)理措施(一)置管前護(hù)理(1)用物準(zhǔn)備：治療車、安爾碘、治療車、換藥包、無菌敷料、刀片、縫針、注射器( 5ml2 個(gè))、生理鹽

5、水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導(dǎo)管等。(2)患者的心理準(zhǔn)備：置管前向病人解釋置入中心靜脈導(dǎo)管的必要性及操作的過程，以取得 病人的理解與合作。(3)患者的準(zhǔn)備：清潔穿刺處的皮膚并備皮；頸內(nèi)靜脈置管的體內(nèi)：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，肩下墊薄枕；鎖骨下靜脈置管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕；股靜脈置管 的體位：平臥，穿刺側(cè)下肢伸直平放；患者置管處的環(huán)境寬敞整潔，以便操作。(二)置管后護(hù)理(1) 嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作技術(shù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。(2) 妥善固定中心靜脈插管，預(yù)防高管脫脫出。(3) 應(yīng)用非透明敷料，每班次更換敷料1次，觀察穿刺處皮膚有無紅腫，有無液體滲出，并在敷料上注明更換日期及時(shí)間，如有污染、潮

6、濕、脫落應(yīng)及時(shí)更換。(4) 床頭交接班時(shí)，明確交接中心靜脈插管的深度，預(yù)防導(dǎo)管脫出。(5) 每24小時(shí)更換輸液裝置、一次性三通、肝素帽或可來福接頭、肝素鹽水，若有泵入藥則同時(shí)更換泵管，并注意連接緊密，預(yù)防接頭松脫漏血或形成血栓。(6) 每4小時(shí)用稀釋肝素鹽水(12.5U/ml) 25ml正壓沖管1次，如見回血應(yīng)及時(shí)沖洗 管腔并檢查各管路接口是否松動(dòng)脫開，以預(yù)防管路堵塞。(7) 除緊急情況(如搶救)，中心靜脈不允許輸入血制品或采集血標(biāo)本。(8) 若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并留取做導(dǎo)管培養(yǎng)及血培養(yǎng)。(9) 拔除中心靜脈插管后，穿刺點(diǎn)應(yīng)按壓35分鐘，有凝血障礙的患者適當(dāng)延

7、長(zhǎng)按壓時(shí)間，以防出血及血腫形成。人工氣道護(hù)理1、 目的做好人工氣道的護(hù)理，維持人工氣道的有效功能，保持呼吸道的持續(xù)通暢，預(yù)防可能 引起的并發(fā)癥。2、 護(hù)理措施(一) 預(yù)防人工氣道的意外拔管(1) 正確的固定器官插管和氣管切開導(dǎo)管，固定牢固，松緊適宜，每日檢查并及時(shí)更換 固定膠布和固定帶。(2) 氣管切開導(dǎo)管的固定方法：固定帶應(yīng)系23個(gè)死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶的松緊度。固定帶切忌用繃帶。(3) 保持病人臉部的清潔，以防汗水、分泌物或臉部動(dòng)作降低膠布的附著度。(4) 每日檢查氣管插管的深度。(5) 對(duì)于煩躁或者意識(shí)不清的病人，應(yīng)用約束帶適當(dāng)約束病人雙手，防止病人自主拔

8、管。同時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。(6) 呼吸機(jī)管道部宜固定過牢，應(yīng)給病人頭部活動(dòng)的范圍。為病人翻身時(shí)，應(yīng)將呼吸機(jī)管道從固定架上取下，以免被牽拉面脫出。(二)預(yù)防下呼吸道的細(xì)菌污染(1) 與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套,使用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽水。(2) 要及時(shí)徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。(3) 正確的吸痰方法：為提高效果，吸痰前應(yīng)聽診肺部呼吸音及查看胸片；應(yīng)用機(jī)械通氣的病人，吸痰前應(yīng)吸入100%氧氣12分鐘，吸痰后逐漸降低吸入氧濃度 至吸痰前水平，以達(dá)到預(yù)充氧的作用，可避免在吸痰過程中發(fā)生低氧血癥；未 用呼吸機(jī)的

9、病人，吸痰前后應(yīng)用建議呼吸器予以膨肺；放入吸痰管至氣管插管 遠(yuǎn)端前，要關(guān)閉負(fù)壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體；放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端前， 要關(guān)閉負(fù)壓，將吸痰管3600旋轉(zhuǎn)上提吸痰；吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)超過15秒；吸痰過程中應(yīng)密切注意生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥已躏?和度降至90%,應(yīng)立即停止吸痰；氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。抽吸過口、鼻腔內(nèi)的分泌物的吸痰管不能再次抽吸氣道內(nèi)的分泌物；痰液粘稠 吸出困難時(shí)，囑患者深吸氣，向氣道內(nèi)注入2%NaHCO3 10ml沖洗氣道，以稀釋痰液，刺激咳痰。(4) 為防止氣道分泌物潴留。促進(jìn)分泌物的清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激 咳嗽等物理

10、治療方法。(5) 預(yù)防醫(yī)源性污染：病人使用的呼吸治療管路及裝置要固定使用；呼吸治療使 用滅菌蒸儲(chǔ)水；每次添加濕化器及霧化器時(shí)，需先倒掉里面剩余的水，再添加 新的無菌蒸儲(chǔ)水；呼吸機(jī)和霧化管道應(yīng)按時(shí)更換、消毒；呼吸治療裝置儲(chǔ)存 時(shí)應(yīng)保持干燥，包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。(6) 加強(qiáng)人工氣道的溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：機(jī)械通氣時(shí) 應(yīng)將呼吸機(jī)的濕化器打開，時(shí)吸入的氣體適度保持在34360,注意及時(shí)添加無菌蒸儲(chǔ)水；遵醫(yī)囑定時(shí)為病人做超聲霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，根據(jù)病情需要加入氟美松、沐舒坦、支氣管擴(kuò)張劑(舒喘靈或博利康尼)等，利于痰液排除和降 低氣道阻力；吸痰前向氣道內(nèi)注入 10

11、ml生理鹽水，也可以持續(xù)響氣道內(nèi)滴入生 理鹽水，每日量不超過 250ml.(7 ) 護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與病人的交流溝通：除工作需要外，護(hù)士不要離開病人身邊， 以增加病人的安全感；護(hù)士離開病人時(shí)，應(yīng)將呼叫鈴放置病人手中；護(hù)士應(yīng) 經(jīng)常關(guān)心詢問病人，以及時(shí)了解病人的不適；護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式 和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示等，了解病人的想法和要求。(8) 拔除氣管插管前后的護(hù)理：拔除前應(yīng)讓病人了解拔除管的必要性和安全性，消 除病人心理負(fù)擔(dān)，使其充分合作；為防止聲門水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米 松5mg；充分濕化氣道，扣背，充分吸引氣道內(nèi)及鼻腔分泌物；提高吸入氧 濃度，增加體內(nèi)氧儲(chǔ)備。同時(shí)備好

12、急救設(shè)備及插管用物，做好再次插管的準(zhǔn)備； 將吸痰管置于氣管插管中，一邊抽吸，一邊放掉氣管插管氣囊內(nèi)氣體，同時(shí)迅 速拔除氣管插管；采用合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出；觀察 病人有無聲音嘶啞、喘鳴、呼吸困難、氣道梗阻等。(9) 拔除氣管切開導(dǎo)管前后的護(hù)理：拔管前，應(yīng)清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道內(nèi)分泌 物；拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗覆蓋切口，并以無菌紗布固定。囑病人 咳嗽時(shí)壓住切口；切口每日換藥1次，直至愈合。機(jī)械通氣護(hù)理概念是利用呼吸機(jī)把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)。二、護(hù)理目標(biāo)（一） 增進(jìn)通氣效果。（二）增進(jìn)供氧效果。（三）減低呼吸工。三、護(hù)理措施1 .根據(jù)病人的情況選擇適當(dāng)?shù)暮粑?/p>

13、機(jī)類型，例如，小兒患者體重在15Kg以下或嬰幼兒患者，應(yīng)選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)置功能和小兒管道的呼吸機(jī)。2 .呼吸機(jī)在使用前用檢查工作性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，用檢測(cè)呼吸囊與呼吸機(jī)連接試行 通氣，確認(rèn)呼吸機(jī)無異常。3 .呼吸機(jī)各管路、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接呼吸機(jī)。 如病人意識(shí)清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機(jī)的目的及安全性，以取得病人的配合。4 .如病人意識(shí)清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機(jī)的目的及安全性。以取得病人的配合。5 .根據(jù)病人的病情、體重、性別預(yù)設(shè)呼吸機(jī)的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和 呼吸比等參數(shù)，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機(jī)和濕化裝置。6 .調(diào)整適當(dāng)?shù)膮?shù)報(bào)警上下

14、限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等，并再次確認(rèn) 呼吸機(jī)工作正常。7 .使用呼吸機(jī)后應(yīng)及時(shí)確定呼吸機(jī)是否為病人提供了適當(dāng)?shù)膿Q氣功能，隨時(shí)聽診 兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。8 .護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)的工作參數(shù)。9 .使用呼吸機(jī)30分鐘后，或改變呼吸機(jī)條件30分鐘后應(yīng)抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，以了解病人的氣體交換功能是否改善。1 0 .保持病人呼吸道的通暢，及時(shí)為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。1 1 .監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，特別是呼吸情況和Spo2的變化。1 2 .報(bào)警信號(hào)就是呼救，呼吸機(jī)報(bào)警后要了解報(bào)警原因，通知醫(yī)師及時(shí)處理。1 3 .呼吸機(jī)旁邊必須備用簡(jiǎn)易呼吸器，以備急需。若呼吸機(jī)突然

15、發(fā)生故障停止工 作，應(yīng)立即將病人的人工氣道與呼吸機(jī)脫離，用簡(jiǎn)易呼吸器為病人進(jìn)行人工呼吸。1 4 .除.病房?jī)?nèi)應(yīng)隨時(shí)備用1臺(tái)呼吸機(jī)，以備急用。1 5 .吸痰時(shí)護(hù)士需調(diào)節(jié)吸入氧濃度外，未經(jīng)醫(yī)師同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的 工作參數(shù)。1 6 .護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示，以 方便病人表達(dá)自己的想法和要求。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理一、概念消化道是維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的生理途徑，是碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、 維生素及微量元素吸收與調(diào)節(jié)的重要場(chǎng)所，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸粘膜細(xì)胞的 結(jié)構(gòu)與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位，保持腸道固有菌叢正常生長(zhǎng)， 防止菌群失調(diào)；刺激免疫球蛋白（如分

16、泌性免疫球蛋白，SigA）以及胃酸與胃蛋白酶的分泌，從而維護(hù)其機(jī)械、免疫與生物屏障。同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激某些消 化性激素、酶，如促胃液素、胃動(dòng)素、膽囊收縮素等分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽 囊收縮，增加內(nèi)臟血液，減少淤膽及膽石的發(fā)生。二、護(hù)理問題（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與無法攝取、消化、吸收營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。（二）有誤吸的危險(xiǎn)：與延遲胃排空時(shí)間有關(guān)。（三）腹瀉：與乳糖不耐受、灌輸速度有關(guān)。（四）有體液不足的危險(xiǎn)：與身體的調(diào)空機(jī)制失常有關(guān)。（五）有感染的危險(xiǎn)：與過多侵入性措施及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。三、?？圃u(píng)估腸道功能四、護(hù)理措施（一）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前應(yīng)保證鼻飼管的位置正確。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液要隨用隨配，1次配量不能超過500ml。（

17、三）從藥房或營(yíng)養(yǎng)房領(lǐng)取的營(yíng)養(yǎng)液要注意保存條件。（四）冷藏的營(yíng)養(yǎng)液在鼻飼前要加熱，注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度合適。（五）鼻飼時(shí)，床頭應(yīng)抬高 30°左右，防止誤吸。（六）不使用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)也要盡量保證勻速注入。（七）在兩組營(yíng)養(yǎng)液之間要檢查胃潴留情況（夾閉30分鐘或遵醫(yī)囑后回抽胃內(nèi)容物），回抽量大于50ml繼續(xù)夾閉30分鐘，回抽量大于100ml停止注入（或請(qǐng) 示主管醫(yī)師）。（八）每次鼻飼營(yíng)養(yǎng)液后要用溫開水或生理鹽水1520ml沖洗鼻飼管。（九）胃腸營(yíng)養(yǎng)袋每 24小時(shí)更換，疑有污染隨時(shí)更換?；杳圆∪俗o(hù)理一、概念昏迷是因腦功能嚴(yán)重障礙引起，表現(xiàn)為病人意識(shí)喪失，感覺運(yùn)動(dòng)和反射功能消失，不能

18、被任何刺激喚醒二、臨床特點(diǎn)（一）病情重而復(fù)雜，變化快。（二）分為淺昏迷和深昏迷。三、醫(yī)療目標(biāo)（一）維持并促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的改善。（二）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。四、護(hù)理目標(biāo)（一）保持呼吸道通暢、維持呼吸功能。（二）保持皮膚完整。（三）維持生命體征穩(wěn)定五、護(hù)理問題（一）低效性呼吸形態(tài)：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。（二）清理呼吸道無效：與意識(shí)狀態(tài)不清無法自行咳痰有關(guān)。（三）皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人無法自行翻身有關(guān)。六、?？圃u(píng)估（一）病人意識(shí)障礙程度。（二）每4小時(shí)呼吸音的改變。七、護(hù)理措施1.病室環(huán)境干靜，整潔，溫度、濕度適宜，空氣清新。2,絕對(duì)臥床，取側(cè)臥位，頭部抬高 1530° ,每2

19、小時(shí)為病人翻身1次,以50%的酒精按 摩受壓骨突處，觀察受壓皮膚變化，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3 .保證病人足夠的攝入量，根據(jù)病情予以高熱量、高蛋白、高維生素、易吸收的鼻飼流質(zhì) 飲食或遵醫(yī)囑補(bǔ)液，做好胃腸營(yíng)養(yǎng)及鼻飼的護(hù)理。4 .保證呼吸道通暢，及時(shí)清理病人口腔分泌物及痰液，預(yù)防誤吸，防止舌后墜。定時(shí)為病 人翻身、拍背、體位引流，防止墜積性肺炎。有氣管插管和氣管切開的病人，護(hù)理同人 工氣道護(hù)理常規(guī)。5 .根據(jù)病人的口腔環(huán)境選用不同的溶液，每日清潔口腔2次，做好口腔護(hù)理，及早拔除松動(dòng)牙齒，預(yù)防口腔疾病。6,每日為病人梳理頭發(fā)，每周1次床上洗頭，保持頭發(fā)清潔，無污垢，預(yù)防寄生蟲。7,每日2次為病人行床上擦浴

20、，保持病人皮膚清潔，保持床單位整潔，避免皮膚感染。8 .保護(hù)眼睛，避免感染，每日可用抗生素眼藥水點(diǎn)眼，眼睛不能閉合者，用凡士林紗布覆蓋。9 .加強(qiáng)防護(hù)，躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，避免墜床或碰傷，驚厥時(shí)用牙墊將上下牙齒隔開，避免舌 咬傷。10,保持各肢體處于功能位，采用丁字板預(yù)防垂足，待生命體征平穩(wěn)后盡早開始肢體按摩和 被動(dòng)活動(dòng)。11 .嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，詳細(xì)記錄出入量，保持水、電解質(zhì)平衡。12 .行Glasgow評(píng)分并記錄，觀察有無腦膜炎刺激征和顱壓升高的表現(xiàn)，備好各種密切觀察病人病情變化，專人看護(hù)，及時(shí)記錄各項(xiàng)生命體征數(shù)值，每4小時(shí)觀察瞳孔及搶救藥品和用物，配合醫(yī)師進(jìn)行治療和搶救。13 .保持尿便通暢，必

21、要時(shí)可留置尿管，尿管每周更換，注意觀察尿量、尿色、性狀等。保 證每日正常排便，便秘者使用緩瀉劑或灌腸，觀察糞便的顏色和性狀。八、健康宣教（一）告訴患者家屬有關(guān)病情變化和治療計(jì)劃，使其有心理準(zhǔn)備。休克病人的護(hù)理一、概念休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流量不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理綜合征。二、臨床特點(diǎn)機(jī)體處于細(xì)胞缺氧和全身重要臟器功能障礙的狀態(tài)。三、醫(yī)療目標(biāo)（一）恢復(fù)有效循環(huán)血量。（二）糾正微循環(huán)障礙。（三）恢復(fù)正常代謝。四、護(hù)理目標(biāo)（一）保持呼吸道通暢、維持呼吸功能。（二）維持循環(huán)功能、防止失血。（三）確定及根治病因，防止感染。（四）及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者變化、減

22、輕患者及家人的焦慮。五、護(hù)理問題（一）循環(huán)血容量減少：與體液丟失或血液流失有關(guān)。（二）心排出量減少：與心肌收縮力減弱、血容量減少及回心血量減少有關(guān)（三）組織灌流不足：心臟、腦組織、周圍組織，與心排出量有關(guān)。（四）體溫過高：與感染有關(guān)。（五）氣體交換受損：與心排出量減少導(dǎo)致攜氧量減少有關(guān)。六、?？圃u(píng)估（一）“看”觀察意識(shí)、呼吸、膚色。（二）“摸” 觸摸脈搏、四肢及皮膚的溫度和濕度。（三）“查” 檢查受傷部位、數(shù)目、大小、出血情況。（四）“測(cè)” 測(cè)量血壓、尿量。七、護(hù)理措施1 .臥位 取平臥位或中凹體位，即頭偏向一側(cè)，抬高頭胸部 1020。，下肢抬高2030 保持病人安靜，血壓不穩(wěn)的情況下不能隨意搬動(dòng)別人。2 .保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼 吸衰竭病人，配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開，做好人工氣道的護(hù)理。3 .病室環(huán)境安靜、溫濕度適宜，加強(qiáng)對(duì)病人的保溫。體溫過高應(yīng)采取適當(dāng)降溫措施