醫(yī)院感染管理制度_10項(xiàng)

1、.醫(yī)院感染管理制度 -10 項(xiàng)一、醫(yī)院感染管理制度二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度四、消毒藥械管理制度五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度六、醫(yī)療廢物管理制度七、醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度八、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染4.手術(shù)部位感染5.血液凈化 （逶析）相關(guān)感染九、醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)十、醫(yī)院感染管理部門 、分管部門及醫(yī)院感染管理專 （兼）職人員主要職責(zé)醫(yī)院感染管理制度 -10 項(xiàng)一、醫(yī)院感染管理制度1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行 中華人民共和國傳染病防治法 、中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則 及醫(yī)院感染

2、管理辦法 的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé) ，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作.專業(yè)資料 .的重要組織部分 ；2. 定期討論在貫徹醫(yī)院 （醫(yī)院感染部分 ）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題 ，提出改進(jìn)意見與措施 ，并有反饋記錄文件 。3. 住院床位總數(shù)在 100 張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門 。住院床位總數(shù)在 100 張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門 。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專 （兼）職人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施 。4. 醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案 、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制

3、度 ，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容 ，定期或不定期進(jìn)行核查 。5. 將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒 、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況 ，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍 ，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào) 。6. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度 ，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育 。7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒 、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作 ，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 、消毒隔離工作制度 ，要加強(qiáng)感染性疾病科 、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室 、新生兒病房 、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室 、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)

4、測工作 。8. 執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 ，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用 。開展臨床用藥監(jiān)控 ，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù) 。.專業(yè)資料 .9. 應(yīng)當(dāng)按照 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理 ，并有醫(yī)療廢物流失 、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案 。二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1. 醫(yī)院感染管理辦公室必須對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測 ，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率 、多發(fā)部位 、多發(fā)科室 、高危因素 、病原體特點(diǎn)及耐藥性等 ，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù) 。

5、2. 醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。每月對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行匯總 、分析，每季度向院長 、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)和反饋 。3. 每年對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行評(píng)估 ，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查 ，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的 10，漏報(bào)率低于 20。4. 對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。5. 有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測 。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn) 、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定 。6. 對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染 （呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染 、手術(shù)部位感染 ）制定監(jiān)控指標(biāo) 。7. 消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對(duì)消毒 、滅菌效果定期

6、進(jìn)行監(jiān)測 。滅菌效果合格率必須達(dá)到 100，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門 。監(jiān)測方法執(zhí)行 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 。進(jìn)入人體無菌組織 、器官或接觸破損皮膚 、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚 、黏膜的醫(yī)療用品 ，應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)8. 血液透析室 ：必須每月對(duì)入 、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測 。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí) ，應(yīng)增加采樣點(diǎn) ，如原水口 、軟化水出口、反滲水出口 、透析液配液口等 ，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測 。當(dāng)檢查.專業(yè)資料 .結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再復(fù)查 。9. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 ：包括對(duì)空氣 、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測 。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房 、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房

7、、骨髓移植病房、血液病房 、血液透析室 、供應(yīng)室無菌區(qū) 、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 。當(dāng)有醫(yī)院感染流行 ，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí) ，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測 。監(jiān)測方法按國家規(guī)定 ，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定 。三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則 ，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌 ；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒 。 用過的醫(yī)療器材和物品 ，應(yīng)先去污染 ，徹底清洗干凈 ，再消毒或滅菌 ；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品 ，應(yīng)先消毒 ，徹底清洗干凈 ，再消毒或滅菌 。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理 。2. 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方

8、法進(jìn)行消毒滅菌 。耐熱 、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法 ；手術(shù)器械及物品 、各種穿刺針 、注射器等首選壓力蒸氣滅菌 ；油、粉、膏等首選干熱滅菌 。不耐熱物品如各種導(dǎo)管 、精密儀器 、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法 ，如環(huán)氧乙烷滅菌等 ，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2戊二醛浸泡滅菌 。消毒首選物理方法 ，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法 。3. 化學(xué)滅菌或消毒 ，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌 、高效、中效、低效消毒劑 。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能 、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等 ，配制時(shí)注意有效濃度 ，并按要求進(jìn)行監(jiān)測 。更換滅菌劑時(shí) ，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理

9、 。4. 病人使用的吸氧裝置 、霧化吸入器 、氧氣濕化瓶 、呼吸機(jī)面罩 、.專業(yè)資料 .管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒 ，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi) 。濕化瓶應(yīng)為滅菌水 ，每日更換或消毒 。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒 。5. 手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部 消毒技術(shù)規(guī)范 （2002 年版）。6. 地面的清潔與消毒 ：地面應(yīng)濕式清掃 ，保持清潔 ；當(dāng)有血跡 、糞便、體液等污染時(shí) ，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒 ，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí) ，使用后應(yīng)先消毒 、洗凈、再晾干。7. 醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上 ，根據(jù)不同情況

10、，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施 。四、消毒藥械管理制度1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒 、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2.醫(yī)院感染管理科 （辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定 ，對(duì)擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核 ，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒 、滅菌藥械的購入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督 、檢查和指導(dǎo) 。3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒 、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查 ，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施 。4.采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的對(duì)審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件 ，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量 。5.醫(yī)院必須建立消毒 、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。6.醫(yī)院自配消毒藥時(shí) ，

11、應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè) ，登記配制濃度 、配制日期 、有效日期 、操作人姓名等內(nèi)容 ，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制 。.專業(yè)資料 .7.醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè) ，登記消毒對(duì)象 、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗(yàn) 。8.使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒 、滅菌藥械的使用范圍 、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒 、滅菌藥械的使用濃度 、配制方法 、消毒對(duì)象 、更換時(shí)間、影響因素等 ，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科 。9.禁止醫(yī)院使用過期 、淘汰、無合格證明的消毒 、滅菌藥械 。五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購 ，臨床科室不得自

12、行購入和試用 。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用 。2.醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé) 。3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案 ，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證 、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證 醫(yī)療器械經(jīng)營許可證 ，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收 ，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致 ，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證 ，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損 ，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn) ，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí) 。5.醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫

13、房 ，建立出入庫登記制度 ，按失效期的先后存放于陰涼干燥 、通風(fēng)良好的物架上 ，禁止與其它物品混放 ，不得將標(biāo)識(shí)不清 、包裝破損 、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用 。6.臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查 ，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn) ，包裝有破損 、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用 ；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng) 、感染或其它異常情況時(shí) ，應(yīng)立即停止使用 ，并.專業(yè)資料 .按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況 ，必須及時(shí)留取樣本送檢 ，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室 。7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí) ，應(yīng)立即停止使用 ，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門 ，不得自行作退 、換貨處理 。8.一次性使用無菌醫(yī)療用品使

14、用后 ，按國務(wù)院 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 規(guī)定處置 。9.對(duì)骨科內(nèi)固定器材 、心臟起搏器 、血管內(nèi)導(dǎo)管 、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械 ，必須建立詳細(xì)的使用記錄 。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性 。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上 。六、醫(yī)療廢物管理制度1. 醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理 ，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放 、清淘或作農(nóng)肥 。2. 醫(yī)院必須設(shè)置污水 、污泥處理裝置 ，并有專人負(fù)責(zé) 。3. 污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn) ，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及設(shè)備操作技術(shù) 。4. 處理后的污水 、污泥應(yīng)符合國家 醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn) ，

15、并定期檢測。5. 化學(xué)毒性廢物的管理遵照 危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例 執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照 放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例 執(zhí)行。七、醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度1. 根據(jù)衛(wèi)生部 醫(yī)院感染管理規(guī)范 及消毒技術(shù)規(guī)范 制定以下內(nèi)容：1.1 工作人員上崗著裝符合要求 （工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩 、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩 ）。1.2 工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告.專業(yè)資料 .醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。1.3 在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施 ，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害 。2. 各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制

16、度 ，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù) ，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套 ，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂 、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境 。3. 醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則3.1 基本防護(hù)適用對(duì)象 ：在醫(yī)院傳染病區(qū) 、發(fā)熱門 (急)診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備 ：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服 、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩 。防護(hù)要求 ：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則 。3.2 加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對(duì)象 ：進(jìn)行接觸血液 、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī) 、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員 ；傳染病流行期間的發(fā)熱門診 、SARS 病房的工作人員 (醫(yī)、護(hù)、技、工、勤)；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似 SARS 和

17、臨床診斷 SARS 病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī) 。著裝要求 ：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度 ，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí) ）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí) ，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí) ）、外科口罩 （進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí) ）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液 、血液可能污染時(shí) ）、面罩（有可能被體液 、血液分泌物噴濺時(shí) 、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū) ）。3.3 嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對(duì)象 ：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管 、切開吸痰時(shí) 。.專業(yè)資料 .防護(hù)要求 ：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上 ，可使用面罩 。八、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.1 嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 ，只

18、有在必須時(shí)才能使用 ，早用早脫機(jī) ，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施 。1.2 有人工機(jī)械通氣操作指南 、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法 ，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán) ，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循 。1.3 對(duì)建立人工氣道患者 ，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。1.4 重復(fù)使用的呼吸回路管道 、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換 12 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。1.5 聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流 、傾去，并有制度保證。1.6 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查 ，在符合 “呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 ”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療 ，72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。1.7 有完整的操作與觀察

19、處置記錄。1.8 有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （發(fā)病率、病原菌及其耐藥性 ）的監(jiān)測、分析與反饋 。2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥 ，只有在必須時(shí)才能使用 ，并盡早拔除 。2.2 有留置血管內(nèi)導(dǎo)管 （尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管 ）的操作指南 、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法 ，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán) ，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循 。2.3 應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變.專業(yè)資料 .濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)更換 。2.4 三通鎖閉保持清潔 ，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí) ，能及時(shí)更換 。2.5 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查 ，在符合 “血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”

20、診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí) ，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療 ，72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查 。2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。2.7 有導(dǎo)管相關(guān)血流感染 （發(fā)病率、病原菌及其耐藥性 ）的監(jiān)測、分析與反饋 。3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染3.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥 ，只有在必須時(shí)才能使用 ，并盡早拔除。3.2 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī) 、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法 ，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn) ，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循 。3.3 插管時(shí)應(yīng)注意無菌操作 ，動(dòng)作輕柔 ，避免損傷 ，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng) 。3.4 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開 。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。3.5 不使用

21、抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染 。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面 。3.6 保持會(huì)陰部清潔干燥 ，尤其是尿道口 。3.7 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查 ，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí) ，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液 ，在符合 “留置導(dǎo)尿管所致尿路感染 ”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí) ，應(yīng)及時(shí)獲得治療 ，72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。3.8 有完整的操作 、觀察與處置記錄 。3.9 有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性 ）的.專業(yè)資料 .監(jiān)測、分析與反饋 。4.手術(shù)部位感染4.1 擇期手術(shù)病人 ，術(shù)前住院日應(yīng)少于 3 天，I 切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù) 。4.2 如無指征 ，應(yīng)術(shù)前洗澡 ，并使用

22、抗菌皂 。4.3 避免不必要的術(shù)前備皮 。或在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮 。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法 。4.4 嚴(yán)格按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥 。4.5 有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程 ，并嚴(yán)格實(shí)施 ；換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù) 。4.6 按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度 （NNIS）分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染 ，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性 ）的監(jiān)測、分析與反饋 。5.血液凈化 （逶析）相關(guān)感染5.1 嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化 （逶析）的適應(yīng)癥 ，只有在必須時(shí)才能使用。5.2 有血液凈化 （逶析）的操作指南 、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行

23、培訓(xùn)與授權(quán) ，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循 。 5.3 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求 。5.4 嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用 ，對(duì)可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范 ，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查 ，有完整的監(jiān)測記錄5.5 有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。5.6 透析液的配制符合要求 ，透析用水化學(xué)污染物 、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo) 。5.7 有血液凈化 （逶析）所致相關(guān)感染 （發(fā)病率、病原菌及其耐藥.專業(yè)資料 .性）的監(jiān)測、分析與反饋 。九、醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)1. 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范 、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度 、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；2. 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求 ，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì) 、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn) 、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見 ；3. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)