精通外科—普外部分 腹壁切口和修復(fù)

1、二基本外科技能：新進(jìn)展和新技術(shù)11腹壁切口和修復(fù)Israel Penn and Robert J. Baker術(shù)前腹壁切口的選擇不是一個簡單的開始；切口選擇的要旨在于獲得手術(shù)視野最好的顯露和切口的最佳愈合。腹壁切口的選擇包括許多重要因素：腹部病變情況的分析，手術(shù)進(jìn)程的判斷，病人的一般狀況以及患者的個體差異性。切口類型的選擇必須滿足三個條件：1. 充分暴露. 切口必須為病變或受損區(qū)域提供快捷、直接的手術(shù)入路，并且使手術(shù)操作有足夠空間而不影響手術(shù)進(jìn)程。通過患者正確的體位，最佳燈光（包括頭燈的使用）以及牽引器和敷料的合理使用，可以使器官和組織結(jié)構(gòu)得到充分暴露。最佳暴露可以使手術(shù)操作簡單化。事實上，我

2、們可以說如果暴露不清，那么手術(shù)切口的選擇既不合理也不安全。2. 可應(yīng)變性. 如果手術(shù)復(fù)雜，需要更大的術(shù)野暴露，則無論橫向或是縱向，切口都必須可以延伸。任何切口的擴(kuò)大都必須使支配腹部肌肉的神經(jīng)損傷最少化，最理想的是只損傷一段神經(jīng)主干。3. 閉合的可靠性。傷口的閉合必須是安全的，并且達(dá)到理想愈合，使腹壁的完整性等同于或好于術(shù)前狀態(tài)。切口的位置應(yīng)選在不會影響以后手術(shù)的愈合等級。切口的位置應(yīng)避免或匯入任何已存的竇道、瘺管、結(jié)腸造口處等。任何一個錯誤，例如錯誤選擇的切口，不滿意的閉合方式，不恰當(dāng)?shù)目p合方式，都可以導(dǎo)致合并癥的發(fā)生，包括血腫，縫線膿腫，感染，傷口裂開，甚至導(dǎo)致臟器摘除和切口疝，以至于留下一

3、個明顯的瘢痕。Fig.1. 切口類型 A：從腹部右上象限順時針方向依次為：肋緣下切口（Kocher），胸腹部聯(lián)合切口，左下腹部（腹膜外）切口，腹部正中切口，Rockey-Davis氏切口（橫行），McBurney氏（斜行）B：從上至下依次為：雙肋緣下聯(lián)合切口（縱T型延長），上腹部橫切口，左旁正中切口，Pfannenstiel氏切口）切口類型Fig.1所示的是幾種常見的腹部切口類型1. 垂直切口. 這種切口可以位于正中、旁正中甚至是經(jīng)腹直肌。它可以到臍上或臍下，而且如果需要的話，例如在廣泛腹內(nèi)傷時，可以在中線向上延至劍突，向下延至恥骨聯(lián)合。2. 橫切口或斜切口. 這種切口的最好例子是膽囊切除術(shù)時

4、的Kocher肋下切口，闌尾切除術(shù)的Rockey-Davis切口，婦科手術(shù)的Pfannenstiel切口以及暴露結(jié)腸時的正中或側(cè)面的橫或斜切口。3. 腹膜后或腹膜內(nèi)入路. 這是腎臟或腎上腺，腎移植和主動脈手術(shù)的最理想入路。4. 胸腹聯(lián)合切口. 這種切口對于通過縱隔、胸膜和腹膜腔相連成為獨立手術(shù)野的上腹部臟器能給予最佳暴露，例如胃食管切除術(shù)。切口選擇切口的選擇與以下因素有關(guān)：手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗、喜好，有時就是偏愛；決定的完整性取決于所需要暴露的器官或位置；是否需要快速的入路，例如嚴(yán)重出血時；患者的體形和肥胖的程度。主要選擇的切口就是前述的腹部切口。很多外科醫(yī)生傾向于斜切口或橫切口，因為側(cè)腹部肌肉牽引

5、的方向與切口一致或接近平行，這樣在切口邊緣的張力就比垂直切口要小得多。這種傷口會比較結(jié)實而不容易裂開或發(fā)生疝。一般說來，如果沒有感染存在傷口是不會裂開的。然而，這種切口要比中線切口花費時間多（雖然不是閉合時）。另外值得注意的是這種切口導(dǎo)致的術(shù)后疼痛要比高位垂直切口輕。在遇到腹腔內(nèi)大出血這樣的緊急手術(shù)時，中線入路是最快的入路，而且在需要時可以很快的延長到劍突或恥骨聯(lián)合。一般說來，對于肋角窄的瘦的病人適宜的切口是上腹正中切口，但對于肋角寬的病人來說，上腹部臟器，特別是胰腺、膽道或脾臟的最佳暴露途徑是單側(cè)或雙側(cè)的肋緣下切口或橫切口。闌尾切除術(shù)時，Rockey-Davis斷肌肉切口是最理想的，而且如果

6、需要更大的暴露時可以很容易的向中或斜側(cè)位延伸（Weir延伸）。如果回腸造口術(shù)或結(jié)腸造口術(shù)是手術(shù)的一部分，那么主要切口要盡可能遠(yuǎn)離造瘺口，如果需要采用垂直切口，則應(yīng)用中線切口甚至是在計劃的造瘺口對側(cè)的旁正中切口。臍上的橫切口可以為臍下的造瘺口提供足夠的空間，反之亦然。當(dāng)在腹部進(jìn)行二次手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)師要盡可能通過原切口，特別是瘢痕很難看或是切口疝需要修補(bǔ)時。當(dāng)通過原瘢痕手術(shù)時，要特別注意切口處的腸或網(wǎng)膜粘連。切忌距原切口過近作新的平行切口（小于5cm），因為這樣可能導(dǎo)致切口間的組織缺血或皮膚與筋膜的壞死。垂直切口正中切口正中切口是最快捷也是最簡單的途徑。它幾乎能為腹腔和腹膜后任何部分提供足夠的暴露

7、。當(dāng)對手術(shù)速度有要求時，這無疑是最佳選擇，因為它不僅快捷，在有良好的技術(shù)支持時，關(guān)閉也是令人滿意的。這種切口出血少，沒有肌纖維被切斷，沒有神經(jīng)受損。通過繞臍切口，它可以在腹部向上或向下延伸到足夠長度（圖2A）。該切口可以深達(dá)皮膚、皮下脂肪、白線、腹膜外脂肪和腹膜。腹膜外脂肪在肥胖個體中是很豐富的，因而術(shù)中可能會遇到中等血管。如果在上腹部遇到鐮狀韌帶或影響手術(shù)暴露，就要鉗夾，分離以及小心結(jié)扎。上腹的正中切口能為多數(shù)食管裂孔、食管腹腔段（以及迷走神經(jīng)）、胃、十二指腸、膽囊、胰腺和脾臟手術(shù)提供足夠的暴露。下腹的正中切口能為多數(shù)下腹部和盆腔手術(shù)提供良好的暴露。Fig.2. 腹部正中繞臍的垂直切口。A：

8、用手術(shù)刀切開腹膜，術(shù)者用手指或拉鉤保護(hù)深方的腸管及大網(wǎng)膜。B：后鞘及腹膜用兩把組織鑷（優(yōu)于止血鉗）提起后切開，以避免腸壁一旦被器械夾住后，其齒牙對腸壁的損傷。不應(yīng)在腹膜被提起的頂點處切開，而應(yīng)在低于器械1cm左右的位置切開，同樣是為了避免損傷腸管。當(dāng)空氣經(jīng)手術(shù)刀切開的小切口進(jìn)入腹腔后，除非有粘連，否則腸管和大網(wǎng)膜會與腹膜分開。C：腹膜可以用剪刀剪開，同樣需要用另一只手的兩個手指保護(hù)深方結(jié)構(gòu)。D：正中切口的腹膜及鞘膜用不吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉，但大多數(shù)醫(yī)生可能使用1號聚丙烯或聚二氧六環(huán)酮縫線間斷縫合。E：大多數(shù)醫(yī)生將腹膜及鞘膜一同縫合關(guān)閉。通常情況下，縫針距離切緣至少1.52.0cm。當(dāng)進(jìn)行腹部切

9、口時，應(yīng)當(dāng)在臍附近進(jìn)入腹膜以避免損傷膽囊。在打開腹膜時應(yīng)非常小心，避免損傷深方的腸袢，特別是當(dāng)腸管脹氣時。安全的方法是用有齒的組織鑷提起一段腹膜，仔細(xì)的觸摸以確定沒有其他組織存在，然后用手術(shù)刀小心的切開提起的一段腹膜的一側(cè)，以避免傷及可能被夾在鑷子中的小腸（圖2B）。將小口擴(kuò)大至可容兩指，這樣可以在打開切口全長的腹膜時保護(hù)臟器（圖2C）。當(dāng)沿原有切口手術(shù)時，要格外小心避免傷及下面的粘連或粘連的腸管。如果可能，新切口要超過原切口3到4cm這樣打開腹膜時相對粘連少些。一旦腹膜被打開，用止血鉗或Kocher鉗提起筋膜和腹膜，這樣可以看到粘連并可在直視下小心分離，小腸和結(jié)腸也可以免于損傷。旁正中切口旁

10、正中切口是距中線2.5至4cm的垂直切口（Fig.3A）。切開皮下脂肪至前鞘，切開與傷口長度相等的腹直肌前鞘位置不要超過距中線2-3cm（Fig.3B）。中間部分的腹直肌前鞘被分離到肌肉的內(nèi)側(cè)邊緣。由于腹直肌到前鞘的肌腱附著點（腱滑）存在，使得這種分離在上腹部尤為困難。這些附著點位于劍下，臍，有時在兩點之間的某處。當(dāng)腱滑被游離出來后，節(jié)段的血管需要電凝、鉗夾或結(jié)扎。一旦肌肉的前面和中間被游離，由于沒有肌腱附著在后筋膜上，可以用拉鉤向側(cè)面拉開腹直肌。后鞘和腹膜可以垂直切開到與皮膚切口同長。腹直肌鞘的下部與上部有兩點不同：在Douglas半圓線的下方后鞘廣泛缺如，在下腹部腹壁下血管穿過切口的部位需

11、要切斷結(jié)扎。Fig.3. 上腹部旁正中切口 A：切口的上方斜行偏向中線，以免縫合時器械過分牽拉造成肋緣損傷。B：距中線23cm切開腹直肌前鞘；游離腹直肌前鞘，直到暴露出腹直肌內(nèi)側(cè)緣。將腹直肌向側(cè)方拉開，在前鞘切口的正下方，切開腹直肌后鞘及腹膜。旁正中切口避免損傷神經(jīng)，減少對腹直肌的創(chuàng)傷，提供了符合解剖且安全的閉合，功能恢復(fù)良好。如果需要，切口可以從劍突延伸到恥骨，通過切口上緣斜向中間延到劍突。當(dāng)切口選擇適當(dāng)時，這種切口可以滿意的用于任何腹腔內(nèi)手術(shù)，雖然它比垂直切口花費時間要多。理論上這種切口的優(yōu)點是腹直肌處于其原來位置而且切口位于前鞘與后鞘之間，因而可以降低傷口裂開和切口疝發(fā)生的危險。實際上，

12、當(dāng)這些切口被重新打開時，肌肉的內(nèi)側(cè)緣都不可避免地被瘢痕粘在后鞘的切口處，這樣肌肉就沒有有效的支持切口。以上是旁正中切口的不太受歡迎的原因。垂直分開肌肉的切口垂直分開肌肉的切口操作起來很象旁正中切口，只是將腹直肌在其內(nèi)側(cè)三分之一處縱行分開，然后將腹直肌后鞘和腹膜在同樣位置切開。如果切口很短則操作和修復(fù)都會很快。當(dāng)需要小切口時，例如放置Tenckhoff腹膜透析管，這種方法很令人滿意。然而當(dāng)需要大切口時，就要避免采用這種方法，因為它會對神經(jīng)和肌肉造成較大損傷，并且要比中線切口甚至旁正中切口出血多。如果兩條以上的神經(jīng)被切斷，那么術(shù)后相應(yīng)區(qū)域的腹壁會變得薄弱。這種切口的最大優(yōu)點是當(dāng)打開既往旁正中切口的

13、瘢痕時，由于在肌鞘內(nèi)將腹直肌與瘢痕組織分開很困難，因而分開肌肉會比較好。橫切口或斜切口現(xiàn)在采用的橫切口或斜切口有幾種類型（圖1）。橫切口可以是完全水平的，或是有幾度的曲線。同樣的，斜切口可以是直的或是彎曲的，可以有相當(dāng)大的角度。這種切口可以局限在斜肌，也可以包括一側(cè)腹直肌的一部分或是全部，甚至可以包括全部雙側(cè)腹直??；當(dāng)后一種切口平行于肋緣或在肋下2至3cm時，該切口被叫做箭頭切口或雙肋緣下切口。橫切口或斜切口多數(shù)沿著Langer線，這樣比垂直切口美觀。任何神經(jīng)的切斷通常局限于一根神經(jīng)，少數(shù)情況下是兩根。一般說來，對于上腹部和下腹部同時存在疾病時，橫切口或斜切口的暴露是有限的，除非患者矮而腹部或

14、肋緣寬。對這種病人，臍上長橫切口對多數(shù)腹內(nèi)手術(shù)的暴露是滿意的，除非病人的骨盆深。位置合適的臍下切口對于盆腔、直腸乙狀結(jié)腸和直腸的手術(shù)的暴露都是相當(dāng)滿意的。橫的腱滑將腹直肌連接到腹直肌前鞘，這樣當(dāng)肌肉被切開時不會明顯收縮。在臍下沒有腱滑，因而在該區(qū)域肌肉被切開時會收縮，但再次手術(shù)沒有這種情況發(fā)生。應(yīng)當(dāng)注意避免在恥骨聯(lián)合或靠近恥骨聯(lián)合的地方做橫切口，因為如果發(fā)生疝，在切口的下緣沒有足夠的筋膜進(jìn)行滿意的修補(bǔ)。值得強(qiáng)調(diào)的是，無論是橫切口還是斜切口在閉合時大體上都比垂直切口有更大的內(nèi)在強(qiáng)度，因為腹部的筋膜組織有橫向分布的纖維。當(dāng)切開時筋膜或多或少都會順著或平行于纖維被切斷；當(dāng)縫合時，縫線垂直于筋膜的方向

15、，而在垂直切口時縫線是垂直于纖維的方向而很容易撕開或割斷筋膜，因而橫切口要比垂直切口更結(jié)實（圖4和5）。這就是垂直切口發(fā)生傷口裂開或切口疝的幾率是橫切口的3-5倍的原因。Fig.4. A：縱行切口的縫合有其內(nèi)在的缺陷，即縫合方向與主要橫行走行的筋膜纖維的方向相同。當(dāng)打結(jié)時，張力方向與紋理方向一致，這樣獲得的強(qiáng)度不如橫切口那樣強(qiáng)。B：當(dāng)腹肌收縮，腹內(nèi)壓增大時，縫線易于撕裂筋膜，使筋膜邊緣分開。Fig.5. 肋緣下切口和橫切口可避免縱切口在關(guān)閉方面的不足。A：切口方向與筋膜纖維方向平行，縫合和打結(jié)的方向與筋膜纖維紋理方向不同。B：橫切口的第二個好處是肌肉收縮時的張力方向與切口方向一致，因而切緣不易

16、分離。Kocher肋緣下切口右肋緣下切口常用于開放性膽囊或膽道手術(shù)，特別是在肋角寬的肥胖或肌肉發(fā)達(dá)的個體（圖1和6）。左側(cè)肋緣下切口主要用于擇期性脾臟切除術(shù)。雙側(cè)的肋下切口為上腹部手術(shù)提供了良好的暴露，可用于肥胖病人的全胃切除、雙側(cè)腎上腺的前入路手術(shù)、肝大部切除和肝移植手術(shù)等。Fig.6. Kocher 切口. A：肋緣下切口至少距肋弓下緣兩指寬，保證在肋緣下切口上方有足夠的筋膜以供關(guān)閉時使用。B：通常用電刀橫行或稍斜行切斷腹直肌，其它肌肉側(cè)向分離以便獲得理想的切開長度。C：分兩層縫合：深層為腹膜和腹直肌后鞘，另一層為腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜。充分清洗皮下組織，但不縫合；可以用皮膚縫合器釘合皮

17、膚或用可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合。標(biāo)準(zhǔn)的肋緣下切口是，從劍下2.5至4.0cm的中線處開始，沿肋下2.5cm向側(cè)方延長不同的長度，具體視病人情況而定（圖6A）。如果肝臟擴(kuò)大，切口要向下移。切口不能過于靠近肋緣，因為如果發(fā)生疝必須在切口上緣有足夠的腹壁進(jìn)行滿意的修補(bǔ)。在腹直肌前鞘被切開后，沿著傷口切開腹直肌，同時用電凝或結(jié)扎腹壁上動脈的分支和其他血管。側(cè)腹部肌肉可以切開任意長度。雖然第八肋間神經(jīng)不可避免的要被切開，一定要小心保留第九肋間神經(jīng)以防止腹部肌肉組織薄弱。然后切口要進(jìn)一步深入打開腹膜（圖6B）。雖然腹直肌被切開，只要腹直肌前鞘和后鞘被修復(fù)，就不會導(dǎo)致腹部肌肉薄弱，因為通常切口只切斷一根肋間神經(jīng)

18、。由于肌肉有節(jié)段神經(jīng)支配，不會由于橫切口或輕度斜切口而導(dǎo)致在該神經(jīng)支配區(qū)域發(fā)生神經(jīng)支配喪失的危險。這種切口愈合只會導(dǎo)致在肌肉上出現(xiàn)額外的醫(yī)源性纖維瘢痕。Rockey-Davis切口就McBurney的觀點來說，McBurney切口是一種斜切口，作為對這種經(jīng)典切口的改進(jìn)，Rockey-Davis切口是一種橫切口，后者更符合美觀的需要。這種切口被用于開腹闌尾切除術(shù)和盲腸造口術(shù)。該切口的位置和長度取決于預(yù)計的闌尾的位置和腹壁脂肪的厚度。一種有效的方法是在病人麻醉后進(jìn)行腹部觸診。如果觸到腫塊則在其上方切口。如果沒有觸到任何東西，則切口以臍與髂前上棘連線中外1/3點的麥?zhǔn)宵c為中心。皮膚切口為橫向（圖1）

19、。當(dāng)皮膚與皮下組織被切開后，外層斜行腱膜沿著其纖維的方向被打開暴露出內(nèi)層斜行腱膜（圖7A）。打開包埋的筋膜，沿著纖維的方向由腹直肌鞘側(cè)界斜行切開肌肉（圖7B）。下面的橫行的腹部肌肉同樣沿著其纖維的方向切開，暴露出腹橫筋膜和腹膜（圖7C）。實際上通過在肌肉中央伸入一把閉合的Kelly然后垂直于纖維的方向撐開來切斷肌肉。術(shù)者的食指也可以輕柔的分開肌肉。在腹膜上開一個小口然后根據(jù)所需擴(kuò)大到可以暴露闌尾和盲腸的交界部分（圖7D）。如果需要進(jìn)一步暴露，可以打開腹直肌前鞘，向中間撐開肌肉，向中間擴(kuò)大腹膜切口到腹直肌后鞘和下面的腹膜，通過這種方法可以擴(kuò)大傷口。Fig.7. 經(jīng)肌肉的Rockey-Davis

20、(改良的McBurney) 切口，比較傳統(tǒng)的麥?zhǔn)锨锌诙?，可以達(dá)到最佳的愈合。A：于麥?zhǔn)宵c橫向切開皮膚，用刀切開一小部分腹外斜肌腱膜后，將Metzenbaum剪輕輕張開，向內(nèi)側(cè)和外側(cè)推動，以分開腹外斜肌腱膜 。B：用手術(shù)刀或電切刀劃開腹內(nèi)斜肌，用鈍頭止血鉗穿過肌肉，并垂直肌纖維方向張開。然后，術(shù)者用示指尖插入肌肉，與肌纖維垂直方向輕輕擴(kuò)大開口，使拉鉤能夠置入，以牽開肌肉邊緣。C：腹橫肌切開方式同B。D：橫行切開腹膜，長度達(dá)切口的一半，由于牽拉腹膜邊緣可以使開口伸展到足夠大，而不必切開腹膜過長，這樣可以簡化關(guān)腹時的操作。E：腹膜和腹橫筋膜用可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉，關(guān)閉腹內(nèi)斜肌表面的筋膜，以閉合腹橫

21、肌和腹內(nèi)斜肌。腹外斜肌腱膜用可吸收線間斷縫合。如果腹腔有膿液或糞便，皮膚和皮下組織可開放。如果需要橫向擴(kuò)大傷口（Weir伸展），可以通過切開和分離側(cè)腹部的三層肌肉來實現(xiàn)。這種擴(kuò)展的斷肌肉切口有時可在適宜的個體上用于右半結(jié)腸切除術(shù)，雖然橫行的部分肌肉切口更適于這種手術(shù)。在左側(cè)類似的切口可用于乙狀結(jié)腸造口術(shù)，或者在適宜的個體上通過左側(cè)的橫切口行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，此切口也能獲得滿意效果。臍下雙側(cè)橫切口，一側(cè)向上延伸到左脅腹第11或12肋，非常適于擴(kuò)大的左半結(jié)腸切除術(shù)，它可以為結(jié)腸脾曲提供最佳的暴露。Pfannenstiel切口Pfannenstiel切口常用于婦科手術(shù)，或有時用于男性腹膜外恥骨后前列腺

22、切除術(shù)。皮膚切口弧形位于椎間皺褶其中點位于恥骨聯(lián)合上5cm左右(圖8A)。暴露雙側(cè)腹直肌前鞘沿傷口全長橫行分離。用止血鉗提起腹直肌鞘的上下緣，這樣可以將下面的腹直肌廣泛地解剖，向上幾乎可到臍，向下到恥骨聯(lián)合（圖8B）。接著撐開腹直肌，在中線垂直打開腹膜，這樣可以保護(hù)位于傷口下緣的膀胱。這種暴露是相當(dāng)有限的，當(dāng)手術(shù)可能涉及到盆腔外時不能采用這種切口。這種切口位于皮膚皺褶，留下的瘢痕很難看出，同時還可以被部分陰毛遮蓋。Fig.8. Pfannenstiel 切口通常用于婦產(chǎn)科手術(shù)，但除了輸卵管卵巢的手術(shù)外，普通外科醫(yī)生很少使用。A：切口位于恥骨聯(lián)合上方不超過45cm的位置，在兩側(cè)髂前上棘間，沿皮紋

23、方向切開。B：橫向切開兩側(cè)腹直肌前鞘，并將前鞘向上下鈍性游離。于正中線處分開小錐狀肌，橫向切開腹橫筋膜和腹膜，注意保護(hù)下方的膀胱，避免損傷。腹膜后和腹膜外入路腹膜后和腹膜外入路減少了對腹腔內(nèi)臟器的操作并限制了術(shù)后出血、積膿或腹膜外區(qū)域的尿液外滲。在這里的出血要比發(fā)生在腹膜腔容易填塞。感染也比在腹腔內(nèi)更容易局限和引流。不伴有臟器移位的腹膜外手術(shù)，降低了術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。這種切口可用于腎臟，輸尿管，腎上腺，膀胱，脾動靜脈，腹股溝疝，腰交感神經(jīng)節(jié)，腔靜脈，腹主動脈，和髂總、髂內(nèi)、髂外靜脈手術(shù)。三種常用的切口包括腰部、腎上腺區(qū)和髂窩的腹膜外入路。腰部的腹膜外入路腰部的腹膜外入路最常用于腎切除術(shù)，主動脈

24、手術(shù)，腰交感神經(jīng)切除術(shù)或輸尿管切開取石術(shù)。在右側(cè)的手術(shù)，病人取仰臥位，右側(cè)抬高30至45度同時右膝和右髖屈曲。切口起于腹直肌鞘外緣臍水平在脅腹向第12肋延伸長12至20cm（圖9A）。如果需要的話可以切除一部分肋骨，必須要小心不要損傷下面的胸膜。皮膚和皮下組織可以在有限的范圍內(nèi)從下面的筋膜上分離，沿其纖維的方向打開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。逐層打開進(jìn)行暴露。當(dāng)進(jìn)入腹膜后間隙時，用手指和海綿棍鈍性分離腹膜和腹膜后脂肪并向前移開。必須要小心不要在腰大肌后分離。這種常見錯誤可以導(dǎo)致層次不清和出血。通過這樣不停的向前推進(jìn)，可以輕易辨認(rèn)出交感神經(jīng)節(jié)、輸尿管和腎下極（圖9B）。在右側(cè)可以暴露腔靜脈，左側(cè)

25、可以暴露主動脈。如果不小心打開腹膜，必須立即用可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉。手術(shù)完畢后，將腹膜后脂肪和臟器復(fù)位，肌肉用永久或可吸收縫線連續(xù)逐層縫合。Fig.9. A：進(jìn)入腹膜后的左腰部入路，特別適合于腎、腎上腺、腎下腹主動脈的顯露。B：鈍性游離腹膜外脂肪及軟組織，顯露腹腔干、腸系膜上、左腎及腸系膜下動脈的起始部。腎上腺的腹膜后入路腎上腺的腹膜后入路是常采用的入路，當(dāng)病人有嗜鉻細(xì)胞瘤（這類病人常采用腹部探查橫切口）或是右腎上腺的大腫瘤，特別是懷疑為癌癥時，不用這種切口。后入路對臟器或脾臟的意外損傷的危險小，因為分離完全是在腹膜后間隙進(jìn)行的。在右腎靜脈與腔靜脈的匯合處分離和結(jié)扎右腎靜脈，這在腎上腺切除術(shù)中

26、是最重要的一步，由于后入路操作，使這一步也變得簡單了。術(shù)后腸梗阻也很少見。更重要的是，較那些采用腹部橫切口入路進(jìn)行腎上腺切除的病人，這些患者疼痛較輕，同時較少發(fā)生肺部合并癥，因而縮短了總住院時間?；颊呷「┡P折刀位以消除腰部的脊柱前凸。切口呈曲線形，自第10肋（距中線向外側(cè)三指寬）到髂嵴（距中線向外側(cè)四指寬）（圖10A）。切口向深部通過皮下脂肪，腰背筋膜的后層和背闊肌的纖維，其起源于筋膜后層。這樣可以暴露豎脊肌，向中間脊柱方向牽拉暴露腰背筋膜的中層和第12肋。在其正下方的腰方肌通過腰背筋膜就可以看到了。幾根血管和神經(jīng)穿過筋膜進(jìn)入豎脊肌.這些血管和神經(jīng)可以安全的鉗夾、分離和結(jié)扎。用電刀分離豎脊肌和

27、第12肋的附著點，在骨膜下切除肋骨，同時要小心不要損傷下面的胸膜（圖10B）。沿腰方肌的側(cè)緣縱行切開腰背筋膜，暴露Gerota筋膜以探查腎臟和腎周圍脂肪。現(xiàn)在可以直視下方的與切開的第12肋床平行的肋間血管。肋間神經(jīng)通常在血管下近1.5cm處。鉗夾、分離、結(jié)扎血管，同時輕柔的將神經(jīng)向下牽拉。Fig.10. 腎及腎上腺手術(shù)的后入路途徑。A：J-型切口，上方起始于第10肋，下至12肋以下610cm。B：切除第12肋以利于顯露。C：切開附著在第12肋上的橫膈，注意避免進(jìn)入胸膜腔。如果胸膜腔開放，則置入胸腔閉式引流管并關(guān)閉破損處，此引流管可以在縫合皮膚時，由麻醉師給予氣道正壓時拔除?？梢员嬲J(rèn)出橫隔后方的

28、纖維插入到第12肋的骨膜。胸膜在其正上方。通過過度通氣可以看到肺下界。分離橫隔的附著點并輕柔地推開胸膜（圖10C）。由于誤入胸膜腔所致的氣胸在關(guān)閉時很容易處理。在胸膜間隙置入一根大孔徑導(dǎo)管并從傷口伸出。在導(dǎo)管周圍仔細(xì)閉合筋膜層。在關(guān)閉皮膚之前，將肺過度通氣以排出胸膜腔內(nèi)的所有空氣，在正壓通氣時快速將導(dǎo)管拔出。髂窩的腹膜后入路髂窩的腹膜后入路用于暴露遠(yuǎn)端輸尿管、膀胱、髂總血管、下腹部血管和髂外血管。這種入路最常用于髂窩的腎移植和髂動脈的手術(shù)。該切口自髂前上棘上2cm到恥骨聯(lián)合（圖11A）。如果需要的話可以向頭部延伸到肋緣。沿與皮膚切口一致的方向分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜。腹股溝的內(nèi)

29、環(huán)和外環(huán)無法看到，因為它們位于切口下緣的下方。進(jìn)入腹膜外區(qū)域后，向上和中間鈍性分離腹膜外脂肪和腹膜，并用拉鉤固定在那里。這種切口對髂窩的暴露非常好（圖11B）。逐層閉合，用可吸收或不可吸收縫線連續(xù)或間斷縫合每一層肌肉和筋膜。如果在暴露時打開了腹膜，必須立即縫合。Fig.11. 右下腹的腹膜外徑路主要應(yīng)用于髂血管、輸尿管、膀胱的手術(shù)，諸如：腎移植、髂動靜脈的顯露、盲腸后及腰大肌的膿腫引流以及腹膜后腫瘤的切除等。A：對于較瘦的患者或膿腫需要引流時，可縮小切口。B：向內(nèi)側(cè)鈍性分離腹膜，顯露腰大肌及輸尿管前方的性腺動靜脈。胸腹聯(lián)合切口胸腹聯(lián)合切口，通過將胸膜腔和腹膜腔變成單一的空間，暴露效果非常好。這

30、種切口適于置于左側(cè)或右側(cè)，用于下段食管或胃賁門或兩者的損傷；也同樣適于一些肝右葉切除，門腔分流，廣泛脾粘連，和其他巨大上腹部腫物，多數(shù)涉及腎臟和腎上腺。腎血管水平以上的主動脈瘤可以通過延長的到達(dá)下腹部的聯(lián)合切口暴露，但如果腹膜外入路可以達(dá)到滿意效果的話則優(yōu)先考慮。如果手術(shù)可以通過單一的腹部切口安全地完成更好，因為這要比胸腹聯(lián)合切口的并發(fā)癥的發(fā)生率低。如果可能的話，要盡量避免由于切斷肋骨或肋間神經(jīng)損傷所致的疼痛等問題。患者取“corkscrew”位。胸部置于側(cè)位同時腹部用沙袋水平抬高45度（圖12A）。這對胸部和腹部都是最佳體位。對于下段食管癌或胃癌的患者，建議在開胸之前先做腹部切口以決定能否切

31、除。最好先做右肋下的上腹部切口，這樣可以直接延伸到左胸切口的部分。另外，也可以采用中線切口，其上端成角斜向延伸到右側(cè)或左側(cè)第8肋間隙。肋骨切除不是必需的，因為肋間入路可以提供滿意的暴露。第8肋間隙很好辨認(rèn)，因為它就位于肩胛下角的下后方。Fig.12. 左胸腹聯(lián)合切口主要顯露食道下段和胃，應(yīng)用于上1/3胃部腫瘤的切除，食道返流性疾病，腎上腹主動脈瘤的治療等。A：“corkscrew”體位：傾斜與手術(shù)臺45度角側(cè)臥位。B：切口通常從腹部開始延伸至胸部，切口大小視手術(shù)要求而定，一般達(dá)到第八肋間處，打開腹腔及胸腔。C：隔肌切開至食道裂孔處。D：隔肌切開也可以如圖所示，距左側(cè)胸壁23cm，此切口雖然較長

32、，但利于保存隔神經(jīng)功能，對于患有慢性肺部疾病的人尤為重要。一旦開腹，胸部切口必須向深部通過背闊肌、前鋸肌和腹外斜肌。切開第8肋間隙的肋間肌以打開胸膜腔，分離肋緣?；蛘呷サ粢欢卫哕浌牵@樣有利于以后關(guān)胸，或者用手術(shù)刀將肋緣切成形。放入一個Finochietto自動拉鉤并緩慢打開擴(kuò)大肋間隙（圖12B）。放射狀切開橫隔并結(jié)扎和分離隔血管。橫隔切口通常指向食管裂孔（圖12C），但它可以沿胸壁向后方進(jìn)行腎臟和腎上腺手術(shù)。如果預(yù)計的手術(shù)不需要到達(dá)食管裂孔，可以將橫隔在距胸壁附著點2-3cm處弧形切開（圖12D）。這樣只會在橫隔上留下一個小范圍的永久性麻痹。手術(shù)完成后，胸部的胸膜腔引流管通過另一切口穿出。橫

33、隔用雙層不可吸收線間斷褥式縫合。肋骨周圍的縫合要繞過肋骨，用粗尖針和1-2根粗線穿過切開的肋軟骨兩端以固定肋弓。當(dāng)縫合后肋軟骨的軟骨接合點處的V形切口容易絞索在一起，這樣減少了術(shù)后疼痛。然后用鉻腸線，聚羥乙酸線（Dexon線）或聚丙烯線逐層關(guān)閉胸部肌肉。再逐層關(guān)閉腹部肌肉。這種切口并發(fā)癥的發(fā)病率高。單獨的胸部或腹部切口都更容易耐受。腹部切口的修復(fù)很多手術(shù)醫(yī)師喜歡用2根一號聚丙烯線從一端連續(xù)縫合中線切口(圖2D和E)。因為必須花力氣把這種大結(jié)埋進(jìn)去。要用距傷口邊緣1.0-1.5cm的寬的邊距，而且要間隔近1cm,同時必須包括皮膚和皮下脂肪的腹壁各層。如果手術(shù)時間不是一個主要問題，可以采用0或1號

34、聚二惡烷酮線或聚丙烯線，距切開的筋膜1.5cm單純間斷縫合。皮膚用尼龍線或釘皮器關(guān)閉。不需要關(guān)閉腹膜，特別是有嚴(yán)重脹氣的病人，這種情況下腹膜很容易撕裂。大量研究表明剖腹手術(shù)的傷口愈合與腹膜是否關(guān)閉無關(guān)。但，當(dāng)打開腹膜進(jìn)行剝離時，骨盆的腹膜修復(fù)是有價值的。絕對不可以將引流管或造瘺口直接通過腹部主要切口，這樣會導(dǎo)致愈合不良，容易感染，并出現(xiàn)膿度癥。腹壁全層的減張縫合已經(jīng)很少用了，因為這樣會導(dǎo)致疼痛和留下明顯的瘢痕。但對于使用類固醇激素或有腹腔內(nèi)敗血癥的患者減張縫合就很有用了。對于難處理的關(guān)腹，可以用幾針寬間距埋藏式的間斷全層縫合來加強(qiáng)傷口；也可以用連續(xù)縫合來關(guān)閉，但間斷縫合更好。對于腹部傷口裂開，

35、一些外科醫(yī)生用8號線深埋縫合關(guān)腹，但Gambee縫合更好（圖13）。Fig.13. 當(dāng)需要單層縫合腹壁全層時，不僅要包括腹膜和筋膜，還要包括所有的層次，以及皮膚，通過改良的Gambee縫合可以極好地關(guān)閉傷口。使用雙股或粗的單股尼龍線或聚丙烯縫線，進(jìn)針深度應(yīng)距離傷口邊緣有足夠的距離，通常，如果不縫合皮膚，如圖中所示，距離可以稍微近一些。然后將縫針穿過腹膜和后鞘后穿出，將縫針調(diào)轉(zhuǎn)方向，按同樣方式縫合對側(cè)，從腹腔縫至鞘膜上方，或從皮膚穿出。這種縫合方法的目的是避免全層縫合的“cheese cutter”效應(yīng)，這種效應(yīng)即使在打結(jié)很緊時，也會使腹膜和鞘膜向上隆起。這樣縫合后，通過收緊底部縫線，使傷口成為

36、內(nèi)翻的V字形。這種縫合，在腸管運動時，其縫線有損傷腸管的風(fēng)險。當(dāng)Gambee縫合打結(jié)時，將切緣靠近，但不會產(chǎn)生切割作用，因為縫線與切緣靠得很近。Fig.14. A：由于壞死或感染必須廣泛切除筋膜時，會造成一期關(guān)閉切口很困難或不可能，這時可以使用人造網(wǎng)片以減低腹腔內(nèi)壓力，關(guān)閉傷口。如果切口需要多次開放（如廣泛壞死性胰腺炎），可在網(wǎng)片中縫入拉鏈。如果再次開腹的可能性不大，使用多聚四氟乙烯或Vicryl 網(wǎng)片，效果滿意，但建議使用雙層的Vicryl 網(wǎng)片，以增加這種可吸收網(wǎng)片的張力。B：可以使用負(fù)壓引流，每6小時更換敷料，以保持傷口干燥，并保持引流管在正確的位置。最安全的關(guān)閉感染壞死的裂開傷口是用2

37、號尼龍線全層縫合（包括皮膚的全層），再用Gambee技術(shù)。對所有發(fā)生膿血癥的病人，要敞開皮膚和皮下組織，以避免皮下死腔。如果這種傷口幾天后變得清潔，皮緣可用縫線對合，最好是用拉合膠條(Steri-Strip)。對于Kocher切口我們傾向于在深部結(jié)構(gòu)關(guān)閉兩層，腹直肌后鞘和腹膜用可吸收縫線連續(xù)縫合（圖6C），腹直肌前鞘單獨用不可吸收線縫合。Rockey-Davis切口逐層關(guān)閉，腹膜和和腹橫筋膜也要用長效可吸收縫線分別縫合，象聚二惡烷酮線，Vicryl線或聚羥乙酸縫線。對于反復(fù)開腹的的患者，例如胰腺壞死和敗血癥，經(jīng)驗證明反復(fù)打開和縫合的切口容易發(fā)生筋膜壞死和壞死性感染。這種病例是應(yīng)用移植物的指征，例如Marlex網(wǎng)片和Silastic補(bǔ)片，甚至是可吸收的Vicryl網(wǎng)片（圖14A）。引流管要穿過網(wǎng)片以引流前48小時的滲出（圖14B）。再探查術(shù)要經(jīng)原切口通過移植物，這時移植物已經(jīng)在關(guān)閉時縫合以維持腹壁的完整性。有些病人由于腸管高度水腫，在關(guān)腹時如果使用病人的自身組織可能會導(dǎo)致腹壓過高，影響閉合的安全性，這時就是臨時應(yīng)用移植物的指征了。隨著水腫消退，網(wǎng)片會變得有褶皺，直到它最終被去掉，這時就可以進(jìn)行以前延遲的筋膜的閉合了。對于由于外傷或筋膜壞死性感染所致的急性腹壁缺損，需要進(jìn)行多階段的修補(bǔ)。第一步植入移植物