帕金森病及其藥物治療ppt課件

1、;.1帕金森病及其藥物治療帕金森病及其藥物治療;.2主要內(nèi)容主要內(nèi)容疾病介紹疾病介紹1 治療思路治療思路2藥物治療概述藥物治療概述3;.3概念概念帕金森病帕金森?。≒arkinsons disease，PD），又稱(chēng)震顫麻痹，是發(fā)生于中老年人群的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 。其主要病理改變?yōu)橐院谫|(zhì)部位為主的多巴胺能神經(jīng)元的進(jìn)行性丟失以及殘存神經(jīng)元內(nèi)路易氏包涵體的形成。;.4病因病因鄉(xiāng)村生活，農(nóng)作方式，除草劑，農(nóng)藥，鄉(xiāng)村生活，農(nóng)作方式，除草劑，農(nóng)藥，殺蟲(chóng)劑；吸煙；吸毒等殺蟲(chóng)劑；吸煙；吸毒等10%-15%有陽(yáng)性家族史，常染色體顯性有陽(yáng)性家族史，常染色體顯性50歲以前歲以前年齡；內(nèi)源性毒素：氧自由基和羥基

2、自由基年齡；內(nèi)源性毒素：氧自由基和羥基自由基增多，興奮性氨基酸增多，細(xì)胞內(nèi)鈣超載增多，興奮性氨基酸增多，細(xì)胞內(nèi)鈣超載;.5發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尾尾-殼核殼核尾核尾核黑質(zhì)黑質(zhì)DA能神經(jīng)能神經(jīng)Ach能神經(jīng)能神經(jīng)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元DAAch抑制抑制興奮興奮相互調(diào)節(jié)相互調(diào)節(jié) 動(dòng)態(tài)平衡動(dòng)態(tài)平衡黑質(zhì)黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)功能減紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)功能減弱，而膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)弱，而膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)正常正常AchAch帕金森病帕金森病DADAAchAchDADA基底節(jié)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性基底節(jié)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性;.6臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩（運(yùn)動(dòng)遲緩（10%)姿勢(shì)步

3、態(tài)異常（姿勢(shì)步態(tài)異常（10%)靜止性震顫（靜止性震顫（60%70%)肌強(qiáng)直（肌強(qiáng)直（12%);.7臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)震顫震顫強(qiáng)直強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)步態(tài)異常姿勢(shì)步態(tài)異常協(xié)調(diào)肌與拮抗協(xié)調(diào)肌與拮抗肌有節(jié)律交替肌有節(jié)律交替收縮收縮靜止性震顫靜止性震顫搓丸樣動(dòng)作搓丸樣動(dòng)作協(xié)調(diào)肌和拮抗協(xié)調(diào)肌和拮抗肌張力均增高肌張力均增高鉛管樣強(qiáng)直鉛管樣強(qiáng)直齒輪樣強(qiáng)直齒輪樣強(qiáng)直面具臉面具臉肌肉強(qiáng)直，感到肌肉強(qiáng)直，感到肢體僵硬無(wú)力肢體僵硬無(wú)力自主運(yùn)動(dòng)減少自主運(yùn)動(dòng)減少小寫(xiě)癥小寫(xiě)癥協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙猿猴狀姿勢(shì)猿猴狀姿勢(shì)起步困難起步困難慌張步態(tài)慌張步態(tài);.8;.9藥物治療-13級(jí)定義為早期，-35級(jí)定義為中晚期。第第3班

4、指南分別對(duì)早期和中晚期帕金森病提出具體的治療意見(jiàn)。班指南分別對(duì)早期和中晚期帕金森病提出具體的治療意見(jiàn)。;.10早期帕金森病的治療疾病一旦發(fā)生將隨著時(shí)間的推移而漸進(jìn)性加重，有證據(jù)提示在疾病早期階段的病程進(jìn)展較后期階段要快。因此，一旦早期診斷，即應(yīng)盡早開(kāi)始治療，爭(zhēng)取掌握疾病的修飾時(shí)機(jī)，對(duì)今后帕金森病的整個(gè)治療成敗起關(guān)鍵性作用。早期治療可以分為非藥物治療和藥物治療。一般疾病初期多予單藥治療，但也可采用優(yōu)化的小劑量多種藥物（體現(xiàn)多靶點(diǎn)）的聯(lián)合應(yīng)用，力求達(dá)到療效最佳、維持時(shí)間更長(zhǎng)而運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率最低的目標(biāo)。早期帕金森病早期帕金森?。涸绨l(fā)型、晚發(fā)型（時(shí)間）早發(fā)型、晚發(fā)型（時(shí)間）;.11早發(fā)型患者早發(fā)型患

5、者在不伴有智能減退的情況下，可有如下選擇：在不伴有智能減退的情況下，可有如下選擇：非麥角類(lèi)激動(dòng)劑；非麥角類(lèi)激動(dòng)劑；-抑制劑；抑制劑；金剛烷胺；金剛烷胺；復(fù)方左旋多巴；復(fù)方左旋多巴；復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴 兒茶酚兒茶酚-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑首選藥物并非按照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況而選擇不同方案。首選藥物并非按照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況而選擇不同方案。 若遵若遵照美國(guó)、歐洲的治療指南應(yīng)首選方案、或；若患者由于經(jīng)濟(jì)原因不能承受高照美國(guó)、歐洲的治療指南應(yīng)首選方案、或；若患者由于經(jīng)濟(jì)原因不能承受高價(jià)格的藥物，則可首選方案；若因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，或出價(jià)格

6、的藥物，則可首選方案；若因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，或出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，則可首選方案或；也可在小劑量應(yīng)用方案、或時(shí)，同現(xiàn)認(rèn)知功能減退，則可首選方案或；也可在小劑量應(yīng)用方案、或時(shí)，同時(shí)小劑量聯(lián)合應(yīng)用方案。時(shí)小劑量聯(lián)合應(yīng)用方案。 對(duì)于震顫明顯而其他抗帕金森病藥物療效欠佳的情況對(duì)于震顫明顯而其他抗帕金森病藥物療效欠佳的情況下，可選用抗膽堿能藥，如苯海索下，可選用抗膽堿能藥，如苯海索;.12晚發(fā)型或有伴智能減退的患者晚發(fā)型或有伴智能減退的患者一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨著癥狀的加重，療效減退時(shí)可添加DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑治療。盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物，尤其針對(duì)老年男性患者

7、，具有較多的副作用。;.13中晚期帕金森病的治療中晚期帕金森病的治療晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的因素參與其中。 對(duì)中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀；另一方面要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。;.14運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥癥狀波動(dòng)的處理原則不不增增加加總總劑劑量量延延長(zhǎng)長(zhǎng)作作用用時(shí)時(shí)間間若已用若已用DR激動(dòng)激動(dòng)劑可嘗試劑可嘗試換用另一換用另一種種對(duì)紋狀體對(duì)紋狀體產(chǎn)生持續(xù)產(chǎn)生持續(xù)行行DA能能刺激刺激避免飲食（含蛋白質(zhì)）對(duì)左避免飲食（含蛋白質(zhì)）對(duì)左旋多巴吸收及通過(guò)血腦屏障旋多巴

8、吸收及通過(guò)血腦屏障有影響，宜在餐前有影響，宜在餐前1h或餐后或餐后1.5h服藥服藥;.15運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥異動(dòng)癥的治療：又稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)障礙，包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障異動(dòng)癥的治療：又稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)障礙，包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙。礙。劑峰異動(dòng)癥：減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量；若患者是單用復(fù)方左旋多劑峰異動(dòng)癥：減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量；若患者是單用復(fù)方左旋多巴，可適當(dāng)減少劑量，同時(shí)加用激動(dòng)劑，或加用巴，可適當(dāng)減少劑量，同時(shí)加用激動(dòng)劑，或加用comt抑制劑；加用金抑制劑；加用金剛烷胺；加用非典型抗精神病藥如氯氮平；若使用復(fù)方左旋多巴控釋劑剛烷胺；加用非典型抗精神病藥如氯氮平；若使用

9、復(fù)方左旋多巴控釋劑，則應(yīng)換用常釋劑，則應(yīng)換用常釋劑，避免控釋劑的累積效應(yīng)。避免控釋劑的累積效應(yīng)。 ;.16異動(dòng)癥的治療異動(dòng)癥的治療對(duì)雙相異動(dòng)癥對(duì)雙相異動(dòng)癥（包括劑初異動(dòng)癥和劑末異動(dòng)癥）： 若在使用復(fù)方左旋多巴控釋劑應(yīng)換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動(dòng)癥；加用長(zhǎng)半衰期的激動(dòng)劑或延長(zhǎng)左旋多巴血漿清除半衰期的comt抑制劑，可以緩解劑末異動(dòng)癥;.17異動(dòng)癥的治療異動(dòng)癥的治療對(duì)晨起肌張力障礙的處理方法：睡前加用復(fù)方左旋多巴控釋片或長(zhǎng)效激動(dòng)劑，或在起床前服用復(fù)方左旋多巴常釋劑或水溶劑。 ;.18治療藥物分類(lèi)治療藥物分類(lèi)抗抗PD藥藥擬多巴胺類(lèi)藥擬多巴胺類(lèi)藥MAO-B抑制藥抑制藥多巴胺受體激動(dòng)

10、藥多巴胺受體激動(dòng)藥促多巴胺釋放藥促多巴胺釋放藥COMT抑制藥抑制藥抗膽堿藥抗膽堿藥 ;.19（一）擬多巴胺類(lèi)藥（一）擬多巴胺類(lèi)藥左旋多巴左旋多巴 99%在外周 DA 不良反應(yīng)左旋多巴 1%進(jìn)入中樞 DA 抗PD作用特點(diǎn)：1.輕癥較好，重癥較差 2.對(duì)肌肉僵直，運(yùn)動(dòng)困難療效好，其次震顫 3.對(duì)吩噻嗪類(lèi)（如氯丙嗪）所致的PD無(wú)效 4.起效慢（2-3周），最大療效1-6個(gè)月 5.劑末現(xiàn)象脫羧酶腸、肝空腹服用空腹服用;.20左旋多巴的不良反應(yīng)左旋多巴的不良反應(yīng)早期1.胃腸道反應(yīng)原因：DA直接刺激胃腸道，興奮延腦嘔吐中樞的D2受體治療：D2受體阻斷藥多潘立酮（嗎丁啉）2.心血管反應(yīng)（低血壓，頭暈，心律失

11、常）原因：作用于血管壁DA受體，擴(kuò)血管 興奮心臟1受體治療：受體阻斷藥;.21左旋多巴的不良反應(yīng)左旋多巴的不良反應(yīng)長(zhǎng)期 1.運(yùn)動(dòng)過(guò)多癥 原因：服用大量L-D，DA受體過(guò)度興奮 治療：DA受體拮抗藥等 2.開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象 原因：PD發(fā)展導(dǎo)致DA貯存能力下降 治療：L-DA抑制藥緩釋劑等 3.精神癥狀（失眠、焦慮、抑郁） 原因：DA過(guò)度興奮中腦-邊緣系統(tǒng)DA受體 治療：非經(jīng)典安定劑氯氮平等 ;.22左旋多巴與其他藥物相互作用左旋多巴與其他藥物相互作用與VB6合用：外周不良反應(yīng)加重（多巴脫羧酶的輔酶）不能與抗精神病藥合用（阻斷DA受體）與MAO-B抑制劑合用：L-D作用增強(qiáng)與MAO-A抑制劑：避免合用，

12、可引起高血壓危象，心律失常;.23復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴L -D+外周脫羧酶抑制劑 卡比多巴，芐絲肼 DA增效藥提高DA濃度 減少左旋多巴用量增強(qiáng)左旋多巴療效 減輕外周不良反應(yīng) 復(fù)方制劑 成份 美多巴 左旋多巴100mg+芐絲肼25mg 心寧美 左旋多巴100mg+卡比多巴10mg 息寧 左旋多巴100mg+卡比多巴50mg;.24（二）多巴胺受體激動(dòng)藥（二）多巴胺受體激動(dòng)藥機(jī)制：分子結(jié)構(gòu)與DA相似，能直接 刺激DA受體。 分類(lèi) 藥品初始劑量(mg) 常用劑量 (mg/d) 麥角類(lèi)麥角類(lèi) 溴隱亭1.25，bid-tid7.5-40 倍高利特0.05,qd0.75-6-二氫麥角隱亭5，bid2

13、0-60 非麥角類(lèi)非麥角類(lèi) 吡貝地爾50，qd50-250 普拉克索0.125，tid0.75-3 羅匹克羅0.25，tid9-24;.25多巴胺受體激動(dòng)藥多巴胺受體激動(dòng)藥特點(diǎn)：年齡65歲且認(rèn)知功能正?；颊呤走x與左旋多巴合用可減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥缺點(diǎn)：更易發(fā)生神經(jīng)精神方面的不良反應(yīng)半年內(nèi)療效與左旋多巴相當(dāng)，但此后不如左旋多巴。 ;.26（三）促多巴胺釋放藥（三）促多巴胺釋放藥金剛烷胺作用機(jī)制： 1.促進(jìn)L-DA進(jìn)入腦循環(huán) 2.促進(jìn)多巴胺能神經(jīng)元釋放 3.抑制多巴胺的再攝取 4.直接激動(dòng)多巴胺受體;.27金剛烷胺金剛烷胺給藥方法100-200mg，qd- tid，以100mg/d起始，逐漸加量超過(guò)上述

14、劑量無(wú)更大的改善，且有增加副作用的可能腎功能損害者應(yīng)減少劑量不良反應(yīng)中樞性：精神錯(cuò)亂，眩暈，失眠，嘔吐周?chē)裕壕W(wǎng)狀青斑，口干，便秘;.28（四）（四）MAO-B抑制藥抑制藥司來(lái)吉蘭降低腦內(nèi)DA降解，提高腦內(nèi)DA濃度減少自由基，保護(hù)黑質(zhì)DA神經(jīng)元，延緩PD對(duì)MAO-A無(wú)作用，不產(chǎn)生高血壓危象與左旋多巴合用： 減少左旋多巴劑量30左右 降低外周不良反應(yīng) 使開(kāi)關(guān)現(xiàn)象減少，甚至消失 有利于緩解癥狀，延長(zhǎng)生命 ;.29（五）（五）COMT抑制藥抑制藥代表藥物：恩他卡朋（200mg）特點(diǎn)： 1 作為復(fù)方左旋多巴制劑的輔助用藥 2 與復(fù)方左旋多巴同時(shí)服用 3 用于存在“劑末現(xiàn)象”的PD患者;.30（六）抗膽堿藥（六）抗膽堿藥機(jī)制：阻斷中樞M受體 Ach Ach DA相對(duì)平衡 抗震顫麻痹 藥品 用法用量苯海索苯海索2mg bid-tid苯甲托品苯甲托品0.5-2mgbid開(kāi)馬君開(kāi)馬君5-10mgtid東莨菪堿東莨菪堿0.2-0.4tid;.