深低溫區(qū)域性腦灌注在嬰幼兒主動脈縮窄Ⅰ期矯治術(shù)中的應(yīng)用(一)

1、深低溫區(qū)域性腦灌注在嬰幼兒主動脈縮窄期矯治術(shù)中的應(yīng)用(一)    作者：劉晉萍，李春華，李波，馮正義，郎亞軍，龍村 【摘要】 目的探討在嬰幼兒主動脈縮窄合并室間隔缺損行期矯治術(shù)中，應(yīng)用深低溫停循環(huán)+區(qū)域性腦灌注的體外循環(huán)管理方法對患兒機(jī)體重要臟器的保護(hù)作用。方法2005年5月2006年5月，采用深低溫下半身停循環(huán)+區(qū)域性腦灌注體外循環(huán)管理方法，對11例主動脈縮窄伴室間隔缺損患兒行胸骨正中切口期矯治術(shù)。患兒月齡334個月；體重3.813（6.58±2.15）kg。鼻咽溫度降至1820;直腸溫度降至1922。區(qū)域性腦灌注流量1520 ml/（kg&

2、#183;min）。結(jié)果本組11例患兒無一例死亡?；純何闯霈F(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和腎功能衰竭。術(shù)中停循環(huán)行區(qū)域性腦灌注時間1855（32.5±16.4）min。ICU中氣管插管時間3896（54.7±12.6）h。ICU中停留時間45112(67.9±28.4)h。結(jié)論在嬰幼兒主動脈縮窄合并室間隔缺損行期矯治術(shù)中，采用深低溫停循環(huán)+區(qū)域性腦灌注的體外循環(huán)管理方法對機(jī)體重要臟器的保護(hù)作用是安全有效的。 【關(guān)鍵詞】 深低溫停循環(huán)；區(qū)域性腦灌注；主動脈縮窄；嬰幼兒Application of Deep Hypothermia and Regional Cerebral P

3、erfusion During One Stage Repair of Aortic Coarctation in InfantsAbstract: OBJECTIVE To discuss the protective effect of deep hypothermia and regional cerebral perfusion on major organs during one stage repair of aortic coarctation with ventricular septal defect in infants. METHODSFrom May 2005 to M

4、ay 2006, under deep hypothermia and regional cerebral perfusion,11 infants who suffered from aortic coarctation with ventricular septal defect underwent one stage repair by median sternotomy. The age ranged from 3 months to 34 months,and the body weight ranged from 3.8kg to 13kg (mean 6.58kg). The t

5、emperature in nasopharynx was decreased to between 18 and 20，the temperature in rectum was controlled to between 19 and 22.The regional perfusion flow was maintained with between 15 ml/（kg·min） and 20 ml/（kg·min）. RESULTSAll patients were survived, and also have no neurological complicatio

6、n. The duration of regional cerebral perfusion was between 18 minutes and 55 minutes (mean 32.5minutes). The intubation time in ICU was between 38 hours and 96 hours (mean 54.7 hours)， the stay time in ICU was between 45 hours and 112 hours (mean 67.9 hours). CONCLUSIONDeep hypothermic circulatory a

7、rrest and regional cerebral perfusion is a safe way on the protective effect of major organs during one stage repair of aortic coarctation combined with VSD in infants.Key words：Deep hypothermic circulatory arrest; Regional cerebral perfusion; Aortic coarctation; Infants嬰幼兒主動脈縮窄合并心內(nèi)畸形的外科治療可有不同的方法。以往

8、多采用分期手術(shù)，先矯治主動脈縮窄，再處理室間隔缺損。這樣可減少體外循環(huán)時間，便于管理，但增加了患兒的手術(shù)次數(shù)和費用。近年來，阜外醫(yī)院采用胸骨正中切口同時矯治主動脈縮窄和室間隔缺損，體外循環(huán)管理采用深低溫停循環(huán)+區(qū)域性腦灌注方法，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥，療效滿意。本研究對11例患兒進(jìn)行回顧性總結(jié)，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1研究對象2005年5月2006年5月，共有11例患兒在體外循環(huán)下行主動脈縮窄合并室間隔缺損的期矯治術(shù)。其中男7例，女4例；患兒月齡334個月；體重3.813（6.58±2.15）kg。患兒易感冒，喂養(yǎng)困難，其中6例反復(fù)發(fā)生肺炎，內(nèi)科常規(guī)治療效果不佳。所有胸片均示心影

9、明顯擴(kuò)大，肺充血嚴(yán)重。經(jīng)心臟多普勒超聲和心導(dǎo)管檢查確診。1.2麻醉和體外循環(huán)方法采用靜吸復(fù)合麻醉，經(jīng)鼻腔氣管插管。右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置雙腔深靜脈導(dǎo)管，右側(cè)橈動脈、股動脈分別放置留置針直接測壓。體外循環(huán)裝置統(tǒng)一使用Jostra體外循環(huán)機(jī)，Dideco901、902型膜式氧合器，阜外醫(yī)院自制嬰兒A、B型循環(huán)管道。預(yù)充液由紅細(xì)胞懸液、勃脈力（Plasmalyte-A）、20%人血白蛋白、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣、速尿（510 mg）、甲基強的松龍(30 mg/kg)和20%甘露醇(0.5 g/kg)等組成。11例患兒均采用升主動脈和上、下腔靜脈插管開始轉(zhuǎn)流。徹底游離升主動脈、主動脈弓和頭臂動脈，鼻

10、咽溫降至31后阻斷升主動脈，于主動脈根部灌注康斯特心肌保護(hù)液（HTK液）（4045 ml/kg），再行室間隔缺損修補。待鼻咽溫度降至1820，直腸溫度降至1922時，將主動脈插管移至無名動脈內(nèi)，用阻斷帶固定后以備區(qū)域性腦灌注。同時將左頸總動脈和左鎖骨下動脈分別阻斷。待主動脈縮窄修補完成后，將主動脈插管從無名動脈移回至升主動脈，緩慢復(fù)溫，充分排氣后恢復(fù)體外循環(huán)。2結(jié)果本組采用深低溫下半身停循環(huán)+區(qū)域性腦灌注的體外循環(huán)方法，術(shù)中體外循環(huán)時間為88162（101.6±21.7）min; 術(shù)中停循環(huán)行區(qū)域性腦灌注時間1855（32.5±16.4）min。本組11例患兒無一例死亡。術(shù)

11、后未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟并發(fā)癥。ICU中氣管插管時間3896（54.7±12.6）h。ICU中停留時間45112(67.9±28.4)h。3討論主動脈縮窄的外科治療方法較多，以往采用分期手術(shù)，先經(jīng)左側(cè)進(jìn)胸矯治主動脈縮窄，3個月或6個月后再矯治室間隔缺損1。還有采用左側(cè)切口矯治主動脈縮窄，同時經(jīng)胸骨正中切口方法矯治心內(nèi)畸形，但是體外循環(huán)肝素化后，易引起胸腔切口出血，并發(fā)左側(cè)血胸，而且手術(shù)時間較長2。期矯治手術(shù)為診斷明確后即同時矯治主動脈縮窄及合并的心內(nèi)畸形，即使在新生兒期，也可同時進(jìn)行。盡管避免了二次手術(shù)的打擊，但較長時間的深低溫停循環(huán)方法會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，

12、影響患兒的預(yù)后。近年來，我院在行期矯治手術(shù)的同時，將原來的深低溫停循環(huán)改進(jìn)為深低溫下半身停循環(huán)，同時經(jīng)無名動脈行區(qū)域性腦灌注，取得了較好的術(shù)后效果。區(qū)域性腦灌注不同于單純選擇性腦灌注。前者是因插管置于無名動脈內(nèi)，不僅提供腦組織灌注，同時對上肢也相應(yīng)進(jìn)行了灌注3。這種灌注方式的出現(xiàn)是因為小體重患兒頭部主要動脈血管較細(xì)，難以插管行單純腦灌注。由于區(qū)域性腦灌注的灌注范圍較廣，且嬰幼兒頭部占全身比例較成年人大，因此在術(shù)中停循環(huán)后行區(qū)域性腦灌注流量常維持在1520 ml/kg。小體重患兒腦組織耐受停循環(huán)缺血時間的安全時限目前尚無報道，但從本研究中可看出，經(jīng)區(qū)域性腦灌注后的患兒可耐受較長時間的外科手術(shù)，并

13、無術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，為外科手術(shù)提供了重要保證4。采用深低溫停循環(huán)區(qū)域性腦灌注行主動脈縮窄期矯治手術(shù)對體外循環(huán)的管理要求較高，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：需注意長時間阻斷升主動脈后的心肌保護(hù)。本研究中全組患兒均采用了可耐受長時間缺血（最長可達(dá)2 h）的心肌保護(hù)液HTK液，灌注量為4045 ml/kg?；純盒g(shù)中均僅灌注一次，明顯縮短了深低溫時的外科手術(shù)時間5。術(shù)后無惡性心律失常出現(xiàn)。加強腎臟保護(hù)。本組患兒術(shù)中鼻咽溫度降至1820，直腸溫度降至1922，可大大延長了腎臟耐受缺血時間。復(fù)溫后相應(yīng)給予速尿和甘露醇等，可避免停循環(huán)后組織水腫，同時也可減少血管內(nèi)晶體容量負(fù)荷，提高血液紅細(xì)胞壓積。緩慢進(jìn)行降、復(fù)溫過

14、程。對于小體重患兒進(jìn)行深低溫停循環(huán)下的手術(shù)時，應(yīng)十分注意變溫過程，尤其是復(fù)溫階段，目前發(fā)達(dá)國家的兒科心臟中心將體外循環(huán)復(fù)溫時的鼻咽溫和直腸溫差控制在35，對減少術(shù)后多臟器并發(fā)癥有積極意義。減少炎性反應(yīng)對機(jī)體的影響。平衡超濾目前已被公認(rèn)為長時間轉(zhuǎn)流后減少血漿炎性因子水平的較好手段。尤其是對術(shù)中加入庫血的洗滌可減少高乳酸，高鉀，高炎性因子水平對機(jī)體的不利影響?？傊?，嬰幼兒主動脈縮窄合并室間隔缺損行期矯治手術(shù)中采用區(qū)域性腦灌注技術(shù)可延長術(shù)中停循環(huán)的安全時限，結(jié)合上述管理措施，對減少術(shù)后重要臟器并發(fā)癥有積極意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1劉錦紛,蘇肇伉,丁文祥. 小兒主動脈縮窄的外科治療J. 中華胸心血管外科雜志

15、,1993,9(2):142.2Isomatsu Y,Imai Y,Shinoka T,et al. Coarctation of the aorta and ventricular septal defect: Should we perform a single stage repairJ? J Thorac Cardiovasc Surg,2001,122: 524-528.3Bellinger DC,Jonas RA,Rappaport LA,et al. Developmental and neurologic status of children after heart surgery with hypothermic circulatory arrest or low-flow cardiopulmonary bypassJ. N Engl J Med,1995,332: 5